阿爾茨海默病中醫(yī)技術(shù)及應(yīng)用范文

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1、阿爾茨海默病社區(qū)中醫(yī)適宜干預(yù)技術(shù)

阿爾茨海默病屬于中醫(yī)學(xué)的神志病“癡呆”“呆病”等范疇，AD的發(fā)生，病因不外乎虛、瘀、痰、毒、風(fēng)等幾個主要因素［4－5］，腎虛髓衰、腦絡(luò)痹阻是其基本病機(jī)［6］，由心腎肝脾等功能失調(diào)，氣血不足，腎精失充，腦髓失養(yǎng)，氣血痰瘀互阻，蒙蔽清竅而致。長期的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)辨證施治的個體化治療原則及多手段療法對輕度認(rèn)知損害（MCI）及輕、中度AD患者有明顯療效。當(dāng)前阿爾茨海默病社區(qū)中醫(yī)適宜干預(yù)技術(shù)主要有如下幾種。

1.1中藥內(nèi)服療法

一些經(jīng)方如當(dāng)歸芍藥散、地黃飲子、八味地黃丸、抑肝散、補(bǔ)中益氣湯、黃連解毒湯等已被證實(shí)具有抗衰老及抗氧化作用，對于老年性癡呆、神經(jīng)衰弱及健忘癥狀具有明顯療效［7－12］。此外銀杏葉提取物、石杉堿甲、金思維、參烏膠囊等中藥提取物及現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑亦能改善MCI、輕中度AD患者記憶、認(rèn)知功能和行為能力［13－16］。有隨機(jī)對照試驗(yàn)表明中醫(yī)辨證指導(dǎo)下的中藥治療方案能夠改善輕中度AD患者的生活質(zhì)量，改善腦功能，延緩其病情進(jìn)展［17］。中藥內(nèi)服療法以補(bǔ)虛扶正、充養(yǎng)腦髓治其本，活血通竅、開郁逐痰治其標(biāo)。施以開竅藥、補(bǔ)益藥，活血化瘀藥，祛痰藥等方藥組合，其單味藥使用頻數(shù)較多的藥物主要為石菖蒲、川芎、遠(yuǎn)志、丹參、熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、茯苓、黃芪、山茱萸等［18－21］。

1.2針灸推拿療法

循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)表明針刺對AD有一定的療效［22］。有學(xué)者提出“三焦氣化失常”導(dǎo)致癡呆的病機(jī)理論［23］，運(yùn)用具有疏利三焦氣機(jī)、調(diào)補(bǔ)宗氣功能的“益氣調(diào)血、扶本培元”針法針刺膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)，結(jié)果顯示經(jīng)其針法治療24個月后，40例AD患者較未治療組的MMSE和ADL評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）［24］。也有臨床報(bào)道針灸治療AD以補(bǔ)腎益髓為主。結(jié)果顯示24例針刺組（以百會或四神聰、風(fēng)池、大椎、腎俞為主穴，配合其他穴位）和20例藥物組（口服哈伯因）均對輕、中度AD患者認(rèn)知功能、生活自理能力有作用，且降低了癡呆程度，兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［25］。經(jīng)國內(nèi)344篇（1998－2011年）針灸治療AD的研究現(xiàn)狀文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析表明百會、四神聰、大椎、風(fēng)池、神庭、印堂等為臨床較常用穴位［26］。針刺治療癡呆取穴多以督脈及足少陽、足少陰經(jīng)穴為主，臨床報(bào)道以體針、頭針和電針療法多見，同時也配合其他藥物療法。針灸治療阿爾茨海默病目前以針刺、艾灸、電針（選風(fēng)池、風(fēng)府、腎俞、足三里、三陰交為主）、穴位注射（當(dāng)歸或丹參注射液），頭針及耳針法，偏重頭部取穴。另外有臨床觀察針刺（四神聰、腎俞、太溪、足三里穴）后經(jīng)穴推拿，開天門（印堂－上星－百會）36次，分太陽（印堂－太陽－角孫）36次，分理五經(jīng)（十指分開梳理頭部五條經(jīng)脈，從前額到后頸風(fēng)池結(jié)束）治療老年性癡呆可以達(dá)到疏通頭部諸經(jīng)，醒腦開竅的良好效果［27］。

1.3藥膳食療

中醫(yī)的AD藥膳食療方法十分豐富，但應(yīng)注意辨證選擇應(yīng)用，如：腎虛血瘀者，可選用山楂枸杞飲（山楂15g、枸杞子15g，泡水代茶，頻頻飲服）；肝腎虧虛者，可選用桂圓枸杞桑椹湯（桂圓肉30g、枸杞子15g、桑椹15g，加水煮湯服），或山萸肉粥（山茱萸15～20g、梗米100g）；陰虛津虧者，還可選用黃精粥或玉竹粥等養(yǎng)陰生津之品；血虛者，可選用龍眼肉粥（龍眼肉15g、紅棗3～5枚、梗米100g）；氣虛者，選用人參粥（人參末3g、冰糖少許、梗米100g）；脾虛明顯者，選用長壽粉（芡實(shí)24g、薏苡仁24g、山藥150g、梗米50g、人參9g、茯苓9g、蓮子24g、白糖適量）［28］。AD患者雖以腎虛為本，但應(yīng)注意不可一味進(jìn)補(bǔ)，飲食以清淡為宜，注意顧護(hù)脾胃功能。選用藥膳時不可過于溫燥，以防傷陰助熱，加重病情。

1.4氣功、太極拳等運(yùn)動療法

目前認(rèn)為體育運(yùn)動是阿爾茨海默病的保護(hù)因素［29－30］。有研究表明氣功鍛煉（強(qiáng)身健腦益智功）可使觀察對象老年人群的自覺狀態(tài)（精力、體力、食欲、睡眠等）明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)客觀檢查指標(biāo)也有不同程度的改善。智力年齡平均年輕15歲，微循環(huán)、血液流變學(xué)及免疫學(xué)指標(biāo)在練功前后均有明顯變化［31］。而且在針對社區(qū)老年人開展太極拳運(yùn)動對腦功能及體力影響的研究中，證實(shí)太極拳可以集中注意力，提高記憶力，且改善了步行能力，握力及平衡能力等老年活動能力指標(biāo)［32］。國外也有學(xué)者初步證實(shí)強(qiáng)化體育運(yùn)動和智力活動可以使社區(qū)老年人的認(rèn)知功能受益［33］，且長期進(jìn)行太極運(yùn)動對平衡功能和免疫力（細(xì)胞介導(dǎo)免疫和抗體反應(yīng)）有提高［34－35］。另外在采用非藥物干預(yù)減少行為障礙、應(yīng)用健康維護(hù)活動等方法的研究時，也發(fā)現(xiàn)配合太極和氣功可以更好減緩AD患者的疾病進(jìn)展，患者身體、智力和心理的退化減慢，生活質(zhì)量不發(fā)生明顯退化［36］。可見氣功、太極拳、八段錦等是一些可以在老年人群中推廣的有氧運(yùn)動療法，對MCI及AD患者的認(rèn)知及記憶功減退有較好的防治作用。

1.5情志療法

情志療法是指醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)的情志學(xué)說的理論和方法治療患者心身疾病的方法。情志療法重視整體觀念、五行學(xué)說，充分考慮社會家庭環(huán)境及生活方式對患者心身健康的影響，注重治療的個體體質(zhì)差異性，重視患者自我調(diào)節(jié)［37］。其干預(yù)方法具有中醫(yī)獨(dú)特的治療優(yōu)勢，在社區(qū)MCI及AD的干預(yù)中值得借鑒。而且西醫(yī)也認(rèn)為心理社會治療是對藥物治療的較好補(bǔ)充［38－39］。鼓勵患者在疾病早期參加各種社會活動和日常生活鍛煉，盡量維持其生活自理能力，并鼓勵家庭和社會對患者多予以照顧和幫助，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或治療。有學(xué)者對比了不同的社區(qū)干預(yù)模式對癡呆患者認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)在社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)中，藥物聯(lián)合心理社會干預(yù)的效果最佳，干預(yù)效果隨著干預(yù)時間的累積而逐漸明顯［40］。由此我們可以認(rèn)為中醫(yī)情志療法與心理社會療法有異曲同工之妙。

1.6五音療法

五音療法是以中醫(yī)五行學(xué)說為核心，將角、徵、宮、商、羽五音分別與陰陽、五行、五臟、五志相對應(yīng)以調(diào)節(jié)身心的音樂療法。以“樂與人和、天人合一”為理念的五音療法具有調(diào)神、悅心、疏肝、解郁之諸多功效，對于治療抑郁癥（AD的危險(xiǎn)因素）及癡呆患者情緒異常有其獨(dú)特的療效，可以根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中五行相克、相勝的原理，選擇相應(yīng)的曲目對分屬五臟的情志疾病進(jìn)行治療［41］。音樂療法可以改善大腦皮質(zhì)功能，增加大腦供血供氧，較好地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能［42］，并在用于不同程度的AD患者中的治療作用可能具有長期效應(yīng)［43］。基于五行理論的治療音樂有了初步的發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會音像出版社出版的《中國傳統(tǒng)五行音樂》，治療時可遵循五行生克制化的規(guī)律，因季、因時、因人辨證選樂。五音療法可以配合針灸、推拿、氣功等療法一起在社區(qū)AD易患人群中開展。AD患者的認(rèn)知功能全面受損，記憶減退尤為明顯，那么AD患者的日常康復(fù)護(hù)理就顯得尤為重要，除了必要的記憶力、定向力、邏輯思維、生活能力等［44］康復(fù)訓(xùn)練外，加以中醫(yī)四診觀察病情，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行生活調(diào)理，運(yùn)用情志致病學(xué)說調(diào)適患者情緒，不同中藥的服用方法，飲食宜忌和調(diào)護(hù)等有中醫(yī)特色的護(hù)理方法在社區(qū)AD患者日常的康復(fù)護(hù)理中也是必不可少的。

2、阿爾茨海默病社區(qū)中醫(yī)適宜干預(yù)重點(diǎn)人群

AD是癡呆中最常見的類型，占所有癡呆的60％～80％。流行病學(xué)調(diào)查顯示65歲以上老年人群，AD患病率為48％；而85歲以上老年人群中，約有20％～50％患有AD［45－46］。在我國，由于國民健康知識普及的不到位，醫(yī)務(wù)人員掌握國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)水平偏低，AD相關(guān)臨床表現(xiàn)一直被誤認(rèn)為是一種“正常”的衰老現(xiàn)象而不被公眾，甚至醫(yī)務(wù)人員所重視，患者的就診及治療比例極低［47］。而到患者就診時期，臨床上采取的藥物療法（膽堿酯酶抑制劑＋興奮性氨基酸受體拮抗劑）也只是緩解癥狀，不能真正從病因上治療疾病。如果對AD能夠早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，將對患者自身以及減輕家庭和社會的照護(hù)負(fù)擔(dān)都有莫大的意義。在早期干預(yù)過程中，阿爾茨海默病社區(qū)中醫(yī)適宜干預(yù)重點(diǎn)人群理應(yīng)包括。

2.1輕度認(rèn)知損害（MCI）患者

MCI是指一個有記憶損害和其他認(rèn)知功能的輕微損害但沒有癡呆的疾病分類單元，2011年“NINCDS－ADRDA”AD最新診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確將MCI定義為AD連續(xù)譜中的癡呆前有癥狀階段［48］，是AD發(fā)病的預(yù)警信號和新的療法靶點(diǎn)。已有證據(jù)顯示運(yùn)動療法［49］及心理社會干預(yù)［50］對MCI患者的認(rèn)知有較肯定的療效。可見MCI是AD早期治療的一個極佳的“時間窗”。

2.2輕、中度阿爾茨海默病患者

輕中度AD患者的記憶、認(rèn)知、社交功能出現(xiàn)一定程度的受損，個人日常生活不需要或者部分需要他人幫忙，此時早期干預(yù)可以較好地改善患者記憶力，語言、計(jì)算及行為能力，使病情得以緩解或者使其不繼續(xù)發(fā)展為重度AD。

3、阿爾茨海默病社區(qū)中醫(yī)綜合干預(yù)策略

“社區(qū)”這一名詞是由德國社會學(xué)家F•滕尼斯于1881年首先提出。WHO于1974年界定了適用于社區(qū)衛(wèi)生作用的社區(qū)（community）定義為“社區(qū)是指一固定的地理區(qū)域范圍內(nèi)的社會團(tuán)體，其成員有著共同的興趣，彼此認(rèn)識且互相來往，行使社會功能，創(chuàng)造社會規(guī)范，形成特有的價(jià)值體系和社會福利事業(yè)”。正是社區(qū)日趨完備的管理和服務(wù)功能使其在阿爾茨海默病健康管理上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，目前國內(nèi)外關(guān)于AD的研究重心進(jìn)一步前移，重點(diǎn)放在了癡呆前認(rèn)知障礙階段，如何進(jìn)行社區(qū)AD早期干預(yù)已成為了當(dāng)前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。社區(qū)是老年人生活、運(yùn)動、社交的主要場所，如何幫助社區(qū)老年人建立健康生活理念，充分利用社區(qū)的優(yōu)勢資源，減少損害認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素，積極參與保護(hù)認(rèn)知功能的活動，是預(yù)防AD的重點(diǎn)工作。積極督促M(fèi)CI及AD患者進(jìn)行相關(guān)功能損害的防治是實(shí)現(xiàn)AD早期干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。整合網(wǎng)絡(luò)模式是現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較為理想的運(yùn)行模式［51］，那么以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，AD患者自我管理，監(jiān)護(hù)人員協(xié)助下的中醫(yī)綜合干預(yù)模式應(yīng)是當(dāng)前AD社區(qū)中醫(yī)防治策略的“三駕馬車”，在這個模式中，理應(yīng)是以社區(qū)醫(yī)師為主導(dǎo)，醫(yī)師應(yīng)對易患老年人群進(jìn)行健康宣教及行為干預(yù)，提高易患人群及AD患者防治的依從性，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下辨證運(yùn)用中藥，針灸推拿療法及情志療法治療；此外患者自我管理以及監(jiān)護(hù)人員的協(xié)助下的氣功、太極拳等運(yùn)動療法、藥膳食療及“家庭式病房”的認(rèn)知康復(fù)護(hù)理等非藥物干預(yù)手段也是必不可缺的。

通過這種整合資源與技術(shù)，形成的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)－患者－監(jiān)護(hù)人員通力協(xié)作的、具有中醫(yī)特色的AD社區(qū)中醫(yī)藥防治服務(wù)體系，應(yīng)該是從中醫(yī)整體觀念和辨證施治理念出發(fā)，根據(jù)本病的發(fā)展規(guī)律，從疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后各方面進(jìn)行干預(yù)，將具有中醫(yī)特色的中藥、針灸推拿、藥膳食療、情志療法、五音療法，氣功、太極拳等運(yùn)動療法與社區(qū)認(rèn)知康復(fù)護(hù)理有效而又個性化地結(jié)合在一起，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在AD社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中多手段、低成本的優(yōu)勢，以提高AD患者生存質(zhì)量、降低AD發(fā)病率和死亡率。當(dāng)前在我國衛(wèi)生政策由治療為主轉(zhuǎn)向預(yù)防為主的背景下，建立社區(qū)老年慢病健康管理模式已成為國家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個必然趨勢，同時建設(shè)社區(qū)中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)也是實(shí)現(xiàn)“健康中國2020”戰(zhàn)略中的主要任務(wù)之一。目前中醫(yī)AD干預(yù)方案缺乏應(yīng)用規(guī)范或路徑，如何讓中醫(yī)特色的診療方法充分、合理的發(fā)揮其長處，這尚需通過長期的社區(qū)實(shí)踐進(jìn)行再評價(jià)得到較為可行的證據(jù)，從而形成具有有效的、安全的、可操作的標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)中醫(yī)干預(yù)路徑。同時也需注重開發(fā)和應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)AD的早期診療一體化，并倡導(dǎo)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念引領(lǐng)下，以患者為中心，從社區(qū)中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)現(xiàn)和提出問題，由基礎(chǔ)研究人員進(jìn)行深入研究，然后再將基礎(chǔ)科研成果快速轉(zhuǎn)向社區(qū)應(yīng)用，基礎(chǔ)與臨床科技工作者密切合作［52］，以提高AD社區(qū)服務(wù)診療水平。另外隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，應(yīng)重視AD患者健康狀況及其危險(xiǎn)因素的全面監(jiān)測、評估，加強(qiáng)AD中醫(yī)證候研究，使之滲透于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的有效干預(yù)與定期隨訪服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及全過程，并與建立中醫(yī)AD干預(yù)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，形成社區(qū)中醫(yī)綜合干預(yù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，同時積極開展AD疾病知識的普及及健康養(yǎng)生方式指導(dǎo)，尋求社會支持，結(jié)合現(xiàn)代科技手段形成對抗AD的合力。這也是今后AD社區(qū)中醫(yī)防治體系研究應(yīng)當(dāng)努力的方向。

作者：方銳胡鏡清葛金文彭錦單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)河南中醫(yī)學(xué)院中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所