腎病綜合征臨癥經(jīng)驗(yàn)體會(huì)范文

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《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》2015年第五期

1證治規(guī)律及思路

臨床中患者病情變化復(fù)雜，不能單純地將西醫(yī)病名與中醫(yī)辨證對(duì)號(hào)入座。正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中謂水腫癥“又有標(biāo)實(shí)而本虛者，瀉之不可，補(bǔ)之無力，極為危險(xiǎn)”，指出了此類證候的難治。張老師常言，患者不會(huì)按照書本知識(shí)患病，任何病種必須審慎得多角度、綜合分析辨證論治。NS臨床上一旦確認(rèn)后，主要是以激素治療為主，激素的副作用會(huì)影響到機(jī)體自身的恢復(fù)，延長(zhǎng)治療時(shí)間，加以中藥配合治療，一可促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，增強(qiáng)激素的敏感性，二來可減少激素帶來的副作用，從而達(dá)到事半功倍的效果。張老師總是教導(dǎo)我們，根據(jù)辨病和辯證，整體和局部要相結(jié)合，理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，多種治法相結(jié)合。NS常見的證候，表現(xiàn)為虛象的有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛。病變部位主要在脾腎，以脾腎陽(yáng)虛多見。表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)的有水濕、濕熱、瘀阻。疾病發(fā)展至晚期，主要是正氣衰微，濁毒內(nèi)留，終至血瘀形成。上述證候可以單見，可以兼具，經(jīng)治療后亦可發(fā)生不同的轉(zhuǎn)化和演變。

1.1降低水腫和蛋白尿，減輕癥狀尿蛋白是NS的一個(gè)重要指征，也是治療上最難解決的問題，張老師多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)蛋白尿明顯者，大都有脾腎兩虛，腎虛為著，故采用益氣補(bǔ)腎法進(jìn)行病機(jī)治療。在治療時(shí)重用補(bǔ)氣藥黃芪、仙茅、仙靈脾等，使腎氣、腎陽(yáng)得升，令氣足以帥血行。另外，NS的一個(gè)常見臨床表現(xiàn)是高脂血癥，高脂血癥中血液黏稠度增加，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用大劑量黃芪可使NS的腎臟對(duì)白蛋白的排泄率降低，同時(shí)升高血白蛋白，降低膽固醇及甘油三酯。有研究表明黃芪能增加鼠肝白蛋白mRNA的表達(dá)，在NS治療中不僅能調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的代謝，還能有效降低高脂蛋白血癥，防止腎小球硬化和保護(hù)腎臟功能［1］。所以在選擇藥物時(shí)選擇具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、針對(duì)性較強(qiáng)的藥物。同時(shí)還配用收斂固澀藥物如金櫻子、牡蠣、芡實(shí)輔佐治，療效上佳。對(duì)于NS病變過程中因大量蛋白尿造成的水腫，張老師在益氣補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上善用活血行氣藥，如川芎，使之氣機(jī)通暢，三焦升降調(diào)和，正所謂“水能病血，血能病水”“血行水亦行”，故水腫可自然消失。同時(shí)嚴(yán)格控制患者水的攝入量，密切監(jiān)測(cè)患者的體重變化。建議患者以臥床休息為主，利于腎臟的修復(fù)，適量床邊運(yùn)動(dòng)，避免深靜脈血栓的形成。

1.2提高血清白蛋白，加強(qiáng)機(jī)體免疫力NS患者低蛋白血癥形成：一是血漿蛋白異常丟失，二是長(zhǎng)期的飲食控制，再加上疾病本身導(dǎo)致的食欲下降，腸道吸收蛋白成分減少所致。西醫(yī)主張外源性輸注白蛋白制劑，以增強(qiáng)血漿膠體滲透壓。中醫(yī)則認(rèn)為脾失健運(yùn)而加以施治，強(qiáng)調(diào)健脾是關(guān)鍵，所以在治療上張老師常常加用一些補(bǔ)脾藥，如白術(shù)，補(bǔ)骨脂等使脾胃健運(yùn)，脾氣旺則運(yùn)化行，清濁分，利用水腫消失，明確了培土制水的法則應(yīng)用。同時(shí)建議患者增加優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如牛肉，牛奶、雞蛋、豆制品等，以增加蛋白的攝入量。還考慮到藥物對(duì)肝臟影響，使肝臟合成蛋白的能力受到抑制，故在使用藥物時(shí)常選用對(duì)肝臟抑制作用小的藥物。

1.3活血化瘀，貫穿始終作為全國(guó)知名腎病專家張大寧教授學(xué)術(shù)思想繼承人，張老師臨證中，秉承了張大寧教授以補(bǔ)腎活血為基礎(chǔ)的主要思想，師古不泥古，以動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的觀點(diǎn)看待疾病，兼以化濕、降濁、平肝、清熱等法并結(jié)合西醫(yī)尿激酶溶栓改善高凝狀態(tài)的思想，臨床中卓有成效。多年來，張老師在大量的臨床病例的調(diào)查分析中，發(fā)現(xiàn)不同疾病，不同病癥，不單是NS，都存在著“腎虛血瘀”的共性，且隨著疾病遷延日久，腑氣不通，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，也成了普遍存在的病理學(xué)基礎(chǔ)，是謂“久病多瘀”。NS的病理狀態(tài)下，由于高血脂、血液黏稠等因素可形成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血瘀。而高凝狀態(tài)又加重腎組織的病理?yè)p傷。故張老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的瘀滯是腎病發(fā)展過程的重要一環(huán)，且病程越長(zhǎng)瘀滯越著。另外臨床上激素及利尿劑的濫用使血液高凝狀態(tài)更為突出，故活血化瘀法應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程中。臨床治療中，應(yīng)注重丹參、川芎、三七、三棱、莪術(shù)等活血祛瘀藥的使用，以期通過此類藥物的應(yīng)用，達(dá)到改善微循環(huán)，改善毛細(xì)血管通透性，改善腎功能，改善血液理化性質(zhì)，抑制血小板的聚集，防止血栓形成［2］。NS的患者當(dāng)激素作用已達(dá)高潮，陽(yáng)氣升騰，陰血流通，養(yǎng)陰藥已經(jīng)克服了激素的溫?zé)嶂?，腎之陰陽(yáng)相對(duì)平衡，此時(shí)應(yīng)有步驟的撤減激素用量，但不可過快，過快則真陽(yáng)未續(xù)，外援驟減，必使陽(yáng)氣虛衰，固攝無權(quán)，而精微漏瀉，病情反而加重；或陽(yáng)氣虛衰，帥血無力，陰血積聚，亦導(dǎo)致高凝狀態(tài)。此時(shí)，張老師認(rèn)為，選用的溫陽(yáng)藥不宜太過燥熱，一般采用菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲、川斷、桑寄生等歸脾腎二經(jīng)且溫而不燥之品。對(duì)于在NS出現(xiàn)便秘、嘔惡等癥狀，是由氣機(jī)升降失司，血火互結(jié)，使一些代謝產(chǎn)物如磷、酸等酸性物質(zhì)不能經(jīng)由腎臟排出，體內(nèi)喪失堿儲(chǔ)備而造成酸中毒，從而產(chǎn)生高凝狀態(tài)。是謂“利小便所以實(shí)大便”，認(rèn)為腎臟不能排水，以腸代之，達(dá)到排泄糟粕的目的，瀉熱通便，張老師使用大黃以排毒破瘀，祛濁降逆，一般采用后下，用量在10～30g不等，根據(jù)臨床表現(xiàn)，使其大便保持每日2～3次，達(dá)到破血不留瘀，排毒不傷正的效果。大黃有促進(jìn)腎毒素排泄，降低氮質(zhì)血癥，改善尿素循環(huán)，抑制腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增生，抑制生長(zhǎng)因子和腎小管的高代謝作用［3］。

1.4緊扣病因病機(jī)，隨癥加減治療水濕日久，會(huì)形成濕熱，濕熱煎熬熏蒸血液，使腎臟局部形成血瘀，張師善用活血化瘀的同時(shí)，適量應(yīng)用降逆祛濕排毒的藥物，如半枝蓮、白花蛇草、青蒿、茵陳等藥物。同時(shí)根據(jù)患者各階段檢查的化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整中藥的劑量和方藥，如尿紅細(xì)胞增多，加白茅根、大薊、小薊、三七粉、仙鶴草等滋陰降火、涼血止血；如24h尿蛋白定量增多，加升麻、煅牡蠣升提固澀，效果俱佳。

2典型病例

患者，男，30歲，2012年11月26日初診，主訴：乏力，水腫尿蛋白6個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者高血壓史10余年，血壓最高達(dá)200／120mmHg，平素服非洛地平、氯沙坦鉀降壓治療，控制在130／90mmHg。半年前出現(xiàn)雙下肢水腫，進(jìn)行性加重至周身浮腫，于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院查24h尿蛋白定量8．0g／d，白蛋白23．7g／L，確診為NS，經(jīng)激素治療后效果不佳。目前患者面色無華，高度水腫，舌淡暗，苔厚膩，脈沉澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白10．2g／d，凝血功能示：Fib4．83g／L，膽固醇7．76mmol／L，甘油三酯2．36mmol／L，24h尿蛋白定量：13．4g／d，腎動(dòng)脈彩超：雙腎動(dòng)脈（Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)）血流增快，心電圖：大致正常。中醫(yī)診斷：水腫。西醫(yī)診斷：NS。治則：利水消腫、補(bǔ)腎活血。處方：生黃芪90g，白術(shù)30g，故紙30g，土茯苓30g，薺菜花30g，車前子（包煎）30g，車前草30g，茵陳60g，丹參30g，川芎30g，五靈脂30g，蒲黃炭30g，大黃30g，大黃炭30g，牡蠣30g，金櫻子30g，芡實(shí)30g，當(dāng)歸60g。水煎服，1劑／3d，4付。2012年12月10日二診：患者癥狀好轉(zhuǎn)，周身乏力減輕，周身浮腫減輕，可見雙下肢水腫（＋＋），血壓130／90mmHg，舌淡暗、苔白，脈沉澀?；?yàn)示：血紅蛋白11g／L，凝血功能Fib3．5g／L，白蛋白28g／L，甘油三酯1．71mmol／L，24h尿蛋白定量5．44g／d。方藥：前方加三棱30g，莪術(shù)30g加強(qiáng)活血功效，余藥同前，水煎服，1劑／3d。2013年1月1日三診：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，周身乏力明顯減輕，納食可，雙下肢水腫（±），血壓130／85mmHg，舌淡，苔白，脈沉?；?yàn)：凝血功能Fib3．6g／L，白蛋白30g／L，甘油三酯1．81mmol／L，24h尿蛋白定量1．06g／d。守原方，去車前子、車前草，水煎服，1劑／3d。本例患者以“水腫”“乏力”為主癥，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇。本證病機(jī)重在脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫。腎虛封藏不固，精氣外泄，下注膀胱而為蛋白尿；脾虛導(dǎo)致精微物質(zhì)生化乏源，腎虛不能主水，加之腎虛精氣外泄，故出現(xiàn)低蛋白血癥。脾腎虛則水妄行，盈滿皮膚而令身體腫滿。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NS與免疫失調(diào)有關(guān)，而脾腎與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。久病致瘀，故見舌暗，脈沉澀。治療以利尿消腫，補(bǔ)腎活血。以生黃芪為主藥，白術(shù)、故紙為輔，健脾益腎；丹參、川芎、五靈脂、蒲黃炭活血化瘀；大黃、大黃炭降濁排毒；金櫻子、牡蠣、芡實(shí)收斂固澀；土茯苓、茵陳、車前子、車前草化濕化濁；當(dāng)歸補(bǔ)血扶正固本。上方連服3周，癥狀明顯改善，擬原方加減繼服，以鞏固療效。調(diào)理近一年，病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好。

作者：賈勝琴 艾辰 張勉之 單位：天津市公安醫(yī)院 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院