論糖尿病及腎病的中醫(yī)診治范文

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趙迪認(rèn)為，在糖尿病腎病發(fā)病的早中期，出現(xiàn)尿蛋白、水腫的表現(xiàn)，這一時(shí)期可稱為“尿濁”、“水腫”;若病情再進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)脹滿、尿少、嘔逆不能食、二便不暢等危癥，這一時(shí)期則屬于中醫(yī)學(xué)的“腎勞”和“關(guān)格”的范疇;“消渴腎病”既能體現(xiàn)糖尿病腎病由糖尿病發(fā)病而來，又說明了病變的部位，比較完整的體現(xiàn)了糖尿病腎病的中醫(yī)特色。目前此名得到大多醫(yī)者的共識(shí)。也有學(xué)者［4］認(rèn)為DN具體的中醫(yī)病名可結(jié)合西醫(yī)的分期具體認(rèn)識(shí)。如DN早期患者無水腫和高血壓及尿微量白蛋白的異常，患者僅表現(xiàn)為疲勞乏力、腰膝酸軟，此時(shí)當(dāng)屬中醫(yī)“虛勞”范疇;中期表現(xiàn)為臨床水腫、高血壓等癥狀，可歸入中醫(yī)“水腫”等范疇;晚期腎衰竭，惡心、嘔吐、少尿或無尿，當(dāng)屬于中醫(yī)“關(guān)格”等范疇。

1糖尿病腎病的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲過度、情志失調(diào)為糖尿病腎病的病因。其病理機(jī)制關(guān)鍵是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血、陰陽、五臟之虛，標(biāo)實(shí)為水濕、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。唐紅、楊華等研究者［5］共選取DN(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期)患者363例，收集其中醫(yī)證候信息，進(jìn)行歸納分期。結(jié)果顯示:DN病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濕為主。唐成玉認(rèn)為DN病變主要與瘀血有關(guān)［6］，糖尿病發(fā)病初期燥熱傷津耗氣，血脈澀滯，血易于壅塞，而致瘀血;日久氣陰兩虛，推動(dòng)無力，脈道不充，更易致瘀血阻滯。南征教授［7］認(rèn)為DN的發(fā)生是疾病遷延不愈，氣陰兩傷，陰陽俱損，漸致血脈瘀阻，毒隨邪生，毒損腎絡(luò)而成。因此，毒損腎絡(luò)為本病關(guān)鍵。

2糖尿病腎病的辨證

由于中醫(yī)在DN方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且臨床醫(yī)家對辨證分型亦是百家爭鳴，故其證候分布較廣，證型較多，但歸納之，也不外乎八綱、臟腑、氣血津液，經(jīng)絡(luò)等辨證方法。曾勝［8］運(yùn)用三焦辨證，將口渴引飲歸屬上焦，多食易饑、大便秘結(jié)歸為中焦，小便混濁、四肢浮腫歸為下焦。其認(rèn)為糖尿病腎病病因病機(jī)基本與消渴病一致，但有其自身的特點(diǎn)，三焦辨證優(yōu)于其他辨證。馬艷春等［9］將糖尿病腎病運(yùn)用臟腑辨證和氣血津液辨證。臟腑辨證分為:脾腎陽衰、脾腎虛衰、肺胃氣陰虛、毒損腎絡(luò)、肝腎陰虛。氣血津液辨證分為:氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)。其實(shí)不論運(yùn)用何種辨證分型，只要充分運(yùn)用中醫(yī)辨證的精髓，治療總以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，總能取得較好的臨床療效。

3糖尿病腎病的治療

3.1西醫(yī)治療糖尿病腎病在西醫(yī)方面，糖尿病腎病的治療尚無特效藥，其主要以控制飲食、改變生活方式為主，以及藥物治療控制血糖、血壓及血脂。糖尿病腎病的后期，對于腎衰竭的治療目前傾向于早期透析，早期透析能提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后。此外，腎移植或胰－腎聯(lián)合移植也是糖尿病腎病病人可行方案之一。由于糖尿病腎病患者常合并全身病變，特別是心血管并發(fā)癥，腎臟移植成功率低于非糖尿病腎病患者，病死率較高。但一旦移植成功，則患者的病死率明顯低于透析患者，生活質(zhì)量也顯著提高。目前胰－腎聯(lián)合移植同時(shí)治療糖尿病和腎衰竭，也是比較理想的方法［10］。但由于其經(jīng)濟(jì)及倫理道德方面的原因，尚難被大部分人接受及認(rèn)可。

3.2中醫(yī)治療糖尿病腎病在中醫(yī)方面，其臨床有效性已被大部分認(rèn)可。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一。中醫(yī)在慢性病方面有其優(yōu)勢，通過整體觀察、辨證施治，能很好的延緩病情的發(fā)展。目前，臨床口服方藥大多分為單藥及復(fù)方制劑進(jìn)行治療。

3.2.1單味中藥制劑黃芪:有研究發(fā)現(xiàn)治療DN頻率最高的單藥為黃芪［11］，其作用有:①降低血糖作用。彭應(yīng)中［12］在治療86例Ⅲ期糖尿病腎病的患者中發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)治療的前提下加用黃芪治療早期DN療效優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療。②糾正脂代謝紊亂。熊偉等［13］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黃芪治療具有減輕患鼠體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、降低血糖的作用。③降低蛋白尿，保護(hù)腎功能。陳少華等［14］收集了168例糖尿病腎病患者進(jìn)行分組治療對照后發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液能降低腎臟蛋白的排泄，目前是一種治療糖尿病腎病較為理想的藥物。④改變腎血流動(dòng)力學(xué)。杜文濤等［15］將糖尿病早期腎損害患者62例隨機(jī)分組治療，治療組在治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加用黃芪針，對照后發(fā)現(xiàn)黃芪對糖尿病早期腎損害的發(fā)生、發(fā)展有保護(hù)作用，這種保護(hù)作用可能與改善血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。丹參:丹參的作用與黃芪上述功效相似。除上述作用外，楊文［16］運(yùn)用丹參凍干粉針劑治療糖尿病腎病水腫患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能有效改善水腫癥狀，同時(shí)有降低血粘度作用。在晚期糖尿病腎病方面，有實(shí)驗(yàn)［17］證明，通過模擬腹膜透析的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察丹參對腹膜透析效能的急性影響。結(jié)果顯示，丹參能有效提高凈超濾量，具有保護(hù)腹膜間皮層結(jié)構(gòu)免遭損傷的作用。大黃:許成群等［18］對6年來大黃治療糖尿病腎病的研究進(jìn)展進(jìn)行了分析和研究，結(jié)果表明大黃能抑制系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞增生，減輕代償性肥大，延緩腎小球硬化。同時(shí)，從中醫(yī)方面來說，其通過活血化瘀，通腑泄?jié)帷⑶鍩峤舛镜墓πВ纳颇I衰竭患者的高凝、高粘狀態(tài)，進(jìn)一步保護(hù)腎功能，減少蛋白尿，延緩了DN的發(fā)展。

3.2.2復(fù)方制劑臨床上，糖尿病腎病主要是糖尿病久病之后的并發(fā)癥，久病必虛、必瘀，絡(luò)脈不通。因此，大多臨床醫(yī)家運(yùn)用復(fù)方制劑治療糖尿病腎病時(shí)，治擬益氣補(bǔ)腎、活血化瘀的方法。許清麗［19］將76例患者隨機(jī)分組，治療后發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸黃芪湯(藥物組成:當(dāng)歸10g，黃芪50g，炙甘草6g，白術(shù)10g，茯苓10g)能增加蛋白的合成，減少尿白蛋白的排出，對腎功能有一定的保護(hù)作用，并能延緩病情發(fā)展，療效確切而且安全。王培紅［20］將62例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分組，32例常規(guī)治療加芪地歸芎湯(藥物組成:黃芪30g，生地黃10g，當(dāng)歸12g，川芎10g，麥冬10g，丹參15g，五味子10g，五倍子10g)，治療前后比較血液流變性、腎功能、空腹血糖、脂質(zhì)代謝及UAER，結(jié)果顯示治療組較治療前有明顯改善;王化鵬等［21］用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)用金水寶膠囊治療DN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組可降低尿微量白蛋白和內(nèi)生肌酐清除率，延緩DN發(fā)展，總有效率達(dá)93.4%。潘滿立［22］研究糖腎湯(藥物組成:生黃芪30g，太子參15g，熟地黃15g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤芍15g，茯苓15g，澤瀉12g，丹參15g，黃精12g，白術(shù)15g，蒼術(shù)10g，益智仁15g，牛膝12g)治療早期糖尿病腎病療效觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，糖腎湯有明顯降低尿微量白蛋白排泄，且具有明顯改善糖尿病腎臟病變的作用。其治療組總有效率為92.68%。董正華等［23］對通絡(luò)益腎湯(藥物組成:桃仁、水蛭、酒大黃、生地黃、山萸肉、山藥、炮附子、澤瀉、茯苓、黃芪、葛根、芡實(shí)、沙苑子、川牛膝等)治療糖尿病腎病30例患者中發(fā)現(xiàn)，通絡(luò)益腎湯可明顯改善DN患者的臨床癥狀，減少蛋白漏出，并能顯著降低血糖，調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂，改善血流變性指標(biāo)。高志田、王剛［24］選取了早期DN患者43例，觀察黃葵膠囊(主要化學(xué)成分為5種黃酮類化合物單體，即梅斗皮素，楊梅黃素，檞皮素-3洋槐雙糖苷、檞皮素-3-葡萄糖苷、金絲桃苷)對糖尿病腎病患者微炎癥狀態(tài)的改變，黃葵膠囊治療后尿蛋白定量檢查均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。其C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平明顯下降，說明其具有調(diào)節(jié)患者微炎癥狀態(tài)的作用。

3.2.3其他中藥治療有研究者［25］使用桑白皮、附子、蒲公英、牡蠣、大黃等中藥制劑灌腸佐治糖尿病腎病尿毒癥患者，其結(jié)果顯示總有效率88%。此外，譚遠(yuǎn)忠［26］運(yùn)用生大黃、淫羊藿、細(xì)辛、桃仁、紅花、芫花碾末，姜汁調(diào)勻制成中藥敷貼，辨證取穴(腎俞、次髎，命門、關(guān)元、復(fù)溜等穴位)對慢性腎病進(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果顯示治療后腎小球?yàn)V過率、尿蛋白排率、血肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)。

4問題與展望

綜上所述，在中醫(yī)治療糖尿病腎病方面，中醫(yī)辨證論治和整體觀念更顯特色，中醫(yī)藥在晚期糖尿病腎病方面有很大的優(yōu)勢，其能延長患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量。目前雖已制定了統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際臨床研究中各學(xué)者辨證分型多種多樣，治法方藥紛呈各異，文獻(xiàn)報(bào)道的許多資料之間可比性差，難以開展以循證醫(yī)學(xué)為前提的多中心協(xié)作，其分型及治療方面還存在一定的分歧。因此，其標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步的探討及研究。

作者：錢燁單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院