耐藥葡萄球菌感染研究范文

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《臨床肺科雜志》2014年第十一期

一、結(jié)果

1、篩選結(jié)果對(duì)18個(gè)因素進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)與葡萄球菌感染(Y1)相關(guān)的危險(xiǎn)因素為年齡≥65周歲、COPD基礎(chǔ)病、過(guò)去2個(gè)月內(nèi)接受靜脈輸注抗生素治療、心臟瓣膜病史、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管、氣管插管/切開(kāi)及機(jī)械通氣、表皮破損或褥瘡。耐藥葡萄球菌感染(Y2)的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素還包括住院天數(shù)。表2為耐藥葡萄球菌中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素的分析結(jié)果。

2、患者感染耐藥葡萄球菌的多因素Logistic回歸分析，以是否發(fā)生葡萄球菌/耐藥葡萄球菌感染為因變量，將上述獲得的自變量進(jìn)行多因素回歸分析，獲得和Y1有關(guān)的有8個(gè)因素被代入方程式1:Y1=－13.2451+1.6247X1+5.2348X3+3.2785X6+4.2227X7+1.9533X10+6.3241X11+5.5448X14+5.6217X17;和Y2有關(guān)的有9個(gè)因素被代入方程式2:Y2=－15.2410+1.6336X1+4.9514X3+6.3251X6+4.5862X7+3.3241X10+5.5211X11+5.6257X14+12.3641X15+5.6325X17。以O(shè)R值判斷耐藥葡萄球菌感染的高危因素的排序?yàn)?住院天數(shù)、氣管插管/切開(kāi)及機(jī)械通氣、深靜脈導(dǎo)管(含PICC導(dǎo)管)留置、2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗生素治療史、導(dǎo)尿管留置、COPD基礎(chǔ)病、年齡≥65y、心衰/心臟瓣膜病史。

二、討論

1、葡萄球菌尤其是耐藥葡萄球菌的感染已經(jīng)成為世界性的抗感染治療的難題之一，韓國(guó)學(xué)者調(diào)查了2009－2011年三個(gè)醫(yī)療中心的1198例證實(shí)為侵入性葡萄球菌感染患者，748名(62%)屬于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染，感染部位為導(dǎo)管相關(guān)感染(19%)、呼吸道感染(13%)、皮膚和軟組織(13%)和骨與關(guān)節(jié)感染(10%)。［2］在呼吸科疾病中肺囊性纖維化(FB)葡萄球菌感染率高達(dá)70%以上，其中MRSA感染率20%左右，耐藥菌感染和與預(yù)后不良直接相關(guān)，血源性葡萄球菌肺膿腫也不少見(jiàn)。葡萄球菌在AECOPD患者作為初發(fā)感染的病原體是罕見(jiàn)的，但在醫(yī)院獲得性感染中約占20%～30%，尤以MRSA常見(jiàn)。

2、葡萄球菌耐藥的機(jī)理包括產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyrA基因變異以及通過(guò)獲得erm基因使大環(huán)內(nèi)酯類藥物失活等。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)其耐藥與生物被膜(BF)有關(guān)，葡萄球菌的icaAD(+)及aap(+)基因是產(chǎn)生生物被膜的主要基礎(chǔ)。細(xì)菌附著于生物醫(yī)學(xué)材料或機(jī)體黏膜表面后，分泌多糖蛋白復(fù)合物(GLX)將細(xì)菌群體包繞而形成的膜樣物。近來(lái)土耳其科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)原子力顯微鏡(AFM)和掃描電鏡(SEM)方法發(fā)現(xiàn)細(xì)菌表明具有負(fù)性的電荷電勢(shì)并更容易在在粗糙的材料界面定植。因此，設(shè)計(jì)生物材料時(shí)使材料表面帶有負(fù)電荷及使材料的表面更加順滑是減少生物被膜形成的有效手段。葡萄球菌耐藥性的早期檢測(cè)已經(jīng)發(fā)展到了基因水平，采用定量聚合酶聯(lián)反應(yīng)(PCR法)聯(lián)合檢測(cè)mecA基因和femA-SA/SE基因能夠快速而準(zhǔn)確地檢測(cè)出耐藥葡萄球菌，ROC曲線下面積達(dá)到0.98(95%CI:0.93－0.99)，在VAP患者的病原學(xué)早期診斷中優(yōu)勢(shì)明顯。

3、本研究發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科住院患者的住院天數(shù)較長(zhǎng)、氣管插管/切開(kāi)及機(jī)械通氣、深靜脈導(dǎo)管(含PICC導(dǎo)管)留置、2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗生素治療史、導(dǎo)尿管留置及COPD和慢性心臟病病史是患者感染耐藥葡萄球菌的最主要的幾個(gè)高危因素。長(zhǎng)期住院的患者多合并有反復(fù)抗生素暴露、各種導(dǎo)管留置、高齡等多種基礎(chǔ)情況，因此成為最主要的耐藥葡萄球菌感染的危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣治療破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，使口鼻咽部細(xì)菌隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下移，進(jìn)人氣管和肺組織造成呼吸道感染，且氣管切開(kāi)處皮膚及皮下組織多損傷性滲出及水腫，有利于細(xì)菌的粘附、定植及沿管壁下移，而研究表明，50%的健康成人的鼻孔有SA的持續(xù)或間歇地定植，因此機(jī)械通氣患者發(fā)生金葡菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。各種靜脈導(dǎo)管的留置使表面皮膚和黏膜上定居的正常菌群有機(jī)會(huì)侵入血流，導(dǎo)致血流相關(guān)性感染，尤其是SE感染。國(guó)外研究也證實(shí)，呼吸機(jī)支持治療慢性阻塞性肺疾病和中心靜脈導(dǎo)管留置是葡萄球菌感染的危險(xiǎn)因素。既往抗生素暴露可能導(dǎo)致耐藥細(xì)菌感染可能性增加，本研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去兩個(gè)月內(nèi)接受過(guò)靜脈注射抗生素尤其是廣譜抗生素后，患者并發(fā)葡萄球菌感染的危險(xiǎn)增加。一項(xiàng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，充血性心臟衰竭，糖尿病，慢性肺部疾病，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，慢性腎衰是MRSA定植的高危患者。我們的研究發(fā)現(xiàn)在COPD和有慢性心衰及瓣膜病史的呼吸科患者中發(fā)生葡萄球菌感染的危險(xiǎn)增加，和上述研究結(jié)果一致，但未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)糖尿病、慢性腎病及使用糖皮質(zhì)激素的患者感染葡萄球菌危險(xiǎn)性增加。

4、耐藥葡萄球菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療首選糖肽類藥物如萬(wàn)古霉素、替考拉寧等，新型噁唑烷酮類藥物－利奈唑胺(Linezolid)因其具有較好的安全性和臨床療效而成為臨床新的選擇。美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照前瞻性多中心的試驗(yàn)，共納入1184例患者，觀察利奈唑胺和萬(wàn)古霉素治療MRSA所致醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，結(jié)果證實(shí)兩組患者60天全因病死率無(wú)差異(15.7%Vs17.0%)，但利奈唑胺組在治療14天結(jié)束時(shí)臨床反應(yīng)更好。另一項(xiàng)隊(duì)列研究則證實(shí)，治療MRSA為病原體的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，利奈唑胺和萬(wàn)古霉素治療比較具有臨床治愈率增高的趨勢(shì)，但總體無(wú)生存率獲益。

國(guó)內(nèi)一篇關(guān)于利奈唑胺和萬(wàn)古霉素比較的Meta分析認(rèn)為，利奈唑胺具有和萬(wàn)古霉素相似甚至更好的臨床療效，并具有更高的體液和組織藥物濃度，對(duì)腎功能不全和輕中度肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量。我們的體會(huì)是利奈唑胺因其不影響腎功能及無(wú)需監(jiān)測(cè)血藥濃度，臨床使用更加方便，不足之處是利奈唑胺的價(jià)格較高。本研究中39例耐藥葡萄球菌感染選用的藥物為去甲萬(wàn)古霉素12/39，利奈唑胺17/39，去甲萬(wàn)古霉素－利奈唑胺替換治療9例，原因?yàn)榕R床考慮腎臟功能潛在受損或腎功能異常，利奈唑胺－去甲萬(wàn)古霉素替換治療1例，原因是血小板減少。本組48例患者最終好轉(zhuǎn)38例，死亡10例，死亡率為20.83%，死亡原因5例為多臟器功能衰竭、3例為腎功能衰竭、2例為感染性休克。

5、文獻(xiàn)報(bào)道指出，葡萄球菌感染呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)，尤其MRSA/MRSE所致醫(yī)院感染的增多尤為明顯，對(duì)常用的頭孢菌素、喹諾酮類等藥物具有高度耐藥性，但對(duì)部分抗菌藥物如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等還是保持比較好的敏感性，合理使用抗菌藥物以延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生非常重要。

作者：龔正華黃建安單位：蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院張家港市中醫(yī)院