心肌病合并血栓患者的藥學(xué)研究范文

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1藥物治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1.1改善心功能治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1.1.1利尿劑

DCM的心功能不全是充血性的，利尿劑可緩解鈉水潴留，排出多余的水分，減輕心臟前負(fù)荷，緩解體、肺循環(huán)的淤血，從而能有效的改善心功能不全的癥狀。臨床中最常使用的是利尿作用較強(qiáng)的袢利尿劑呋塞米，考慮患者較年輕，腎功正常，對(duì)藥物反應(yīng)較敏感，建議給與患者小劑量20mg靜脈推注，同時(shí)觀察患者尿量及癥狀變化，如效果不佳可調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)血鉀，適當(dāng)補(bǔ)鉀。該患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較好，尿量明顯增多，癥狀迅速緩解，故未調(diào)整劑量，待患者體重基本恒定，癥狀平穩(wěn)后改為口服制劑繼續(xù)治療，該患者體重尿量變化見圖1。另外，給予患者安體舒通20mgqdpo，因?yàn)楹嫌眯┝康陌搀w舒通利尿更安全、有效，另外，安體舒通具有保鉀作用，同時(shí)可拮抗醛固酮分泌，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）[2]，住院期間該患者血鉀波動(dòng)在4.27~4.82mmol•L-1，未出現(xiàn)血鉀異常。

1.1.2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

ACEI一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物，ACEI不僅能改善心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)異常，還能阻斷心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活，抑制血液循環(huán)中的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），抑制心肌重塑，從而改善預(yù)后，顯著降低死亡率，因心衰住院率，最嚴(yán)重的心衰患者受益也最大[2]。本患者治療之初選擇了咪達(dá)普利進(jìn)行治療，5mgqdpo，該藥物的優(yōu)點(diǎn)是咳嗽的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，耐受性較好。

1.1.3β-受體阻滯劑

使用β-受體阻滯劑治療擴(kuò)心病曾存在很大的爭(zhēng)議，但是隨著臨床試驗(yàn)證據(jù)的不斷積累，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到β-受體阻滯劑在治療DCM中的作用，并在臨床中得以廣泛應(yīng)用。迄今已有20個(gè)以上安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果一致顯示，長(zhǎng)期使用β-受體阻滯劑治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率[2]。一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)盡早開始應(yīng)用β-受體阻滯劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率變化。該患者選擇琥珀酸美托洛爾口服，小劑量起始，11.875mgqdpo，后給予調(diào)整劑量，患者耐受良好，心率控制在65次•min-1左右。

1.2抗栓治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

DCM的患者易并發(fā)房顫和血栓，形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳。血栓的脫落形成栓子，造成栓塞，具有較高的致死率和致殘率，故應(yīng)積極預(yù)防。華法林、阿司匹林等長(zhǎng)期應(yīng)用有防止血栓形成及栓子脫落的作用。本患者入院即給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，100mgqdpo預(yù)防血栓。入院第3日心臟彩超示：左室心尖部血栓形成，給予患者華法林抗栓治療，起始劑量2.5mgqdpo，同時(shí)監(jiān)測(cè)INR值，目標(biāo)為控制INR在2～3之間。應(yīng)用華法林治療3d后，復(fù)查INR為1.4，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，患者服用華法林第3天應(yīng)測(cè)定INR，如低于1.5，應(yīng)該每天增加0.625～1.25mg（1/4～1/2片）；如高于1.5，可以暫時(shí)不增加劑量，等待7天后INR測(cè)定的結(jié)果。結(jié)合患者情況，如繼續(xù)維持原劑量，用藥7天后的INR值可能仍不達(dá)標(biāo)，因此，藥師建議將華法林劑量增加至3.75mgqdpo。4d后，INR為2.0，基本達(dá)標(biāo)。告知患者出院后門診復(fù)查INR，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。每周監(jiān)測(cè)1次持續(xù)1～2周，結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)，如1次/2周，1次/4周等。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR。加用或停用任何藥物時(shí)，或肝腎功能減退時(shí)應(yīng)密切的監(jiān)測(cè)。同時(shí)患者應(yīng)注意檢測(cè)有無出血傾向，如牙齦出血，3個(gè)月后可復(fù)查心臟超聲。

1.3高尿酸血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

擴(kuò)張型心肌病的患者常合并有高尿酸血癥，需引起臨床藥師的關(guān)注。血清尿酸鹽超過416μmol•L-1(7mg•dl-1)時(shí)，可謂高尿酸血癥。無癥狀高尿酸血癥期僅有血尿酸增高，并無尿酸鹽沉積和組織炎癥反應(yīng)，多數(shù)病人停留在此階段，而并未出現(xiàn)臨床癥狀，只有少部分病人發(fā)展為痛風(fēng)。本患者即為無癥狀高尿酸血癥期，尿酸：477umol•L-1，一般認(rèn)為此期不需治療，但應(yīng)避免肥胖、過度勞累、過食、酗酒、受冷、受濕、關(guān)節(jié)損傷及精神緊張等可致痛風(fēng)急性發(fā)作的因素，并且應(yīng)定期進(jìn)行隨訪觀察。該患者肥胖，體重指數(shù)為33.6，囑患者減肥，但降低體重不宜過快，因脂肪等組織分解過快，可引起血酮體及乳酸濃度升高，抑制尿酸排泄，甚至誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。另外，用ARB類藥物替代ACEI類藥物進(jìn)行抗心衰治療，停用咪達(dá)普利，改用氯沙坦50mgqdpo，有證據(jù)表明同樣可以降低死亡率，使患者獲益。同時(shí)，氯沙坦有促進(jìn)尿酸排泄的作用，能夠?qū)Ω吣蛩嵫Y進(jìn)行干預(yù)，防止患者發(fā)展為痛風(fēng)。

2患者教育

2.1疾病相關(guān)知識(shí)

使用簡(jiǎn)潔的語言告訴患者擴(kuò)心病的病因、病理、治療原則、護(hù)理、藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)等內(nèi)容。使患者對(duì)疾病和治療有一定的了解，有利于患者配合治療及評(píng)價(jià)療效。

2.2用藥指導(dǎo)

擴(kuò)心病患者必須在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，不可擅自調(diào)整藥物的種類及劑量、更不能隨意停服藥物。服藥過程中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、頭痛、咳嗽、牙齦出血、嘔血或咯血、黑便、心動(dòng)過緩、乏力、胸悶、胸痛、黃綠視覺等應(yīng)到門診就醫(yī)或電話咨詢藥師。

2.3自我監(jiān)測(cè)

指導(dǎo)患者每天記健康日記，包括體重、尿量、心率、血壓、呼吸及鈉水潴留程度。重點(diǎn)注意體重、尿量及水腫情況，準(zhǔn)確記錄24h尿量，如患者連續(xù)兩天體重增加0.5kg或以上，應(yīng)引起警惕，患者病情可能反復(fù)，應(yīng)回顧飲食情況，如進(jìn)食液體量過大，應(yīng)控制液體量，如尿量減少，應(yīng)增加利尿劑用量，如調(diào)整后仍不能控制體重增加及鈉水潴留，應(yīng)向醫(yī)生匯報(bào)以便調(diào)整用藥。同時(shí)應(yīng)觀察有無四肢無力、惡心、嘔吐、心律失常等低血鉀表現(xiàn)。

2.4飲食指導(dǎo)

教育患者飲食以低鹽低脂、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物為主。控制鈉鹽的攝入，每日不超過食鹽5g；少食多餐，不宜過飽；避免辛辣、刺激食物。針對(duì)患者的高尿酸血癥，避免進(jìn)食高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟(腦、肝、腎)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤豐富的食物。患者服用華法林，富含維生素K的食物均可使華法林抗凝作用下降，如綠葉蔬菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等，應(yīng)避免大量食用[4]。

2.5心理指導(dǎo)

心功能不全患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，易誘發(fā)和惡化。患者往往情緒低落，內(nèi)心焦慮，對(duì)治療及生活信心不足。本患者的特殊之處在于患者較年輕，與患者交流時(shí)要以親切語言安慰患者，理解患者，使之理解積極配合治療才能獲得更好的治療效果，提高患者的信心及依從性。同時(shí)患者需保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、抑郁、緊張，以免病情反復(fù)甚至惡化。

2.6出院指導(dǎo)

告知患者合理休息，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，可每天午睡。參加適當(dāng)?shù)膽敉忮憻捜缟⒉剑蛱珮O拳等，以提高活動(dòng)耐力，但應(yīng)避免疲勞。避免誘發(fā)因素，注意天氣變化，預(yù)防感冒。保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑。正確按醫(yī)囑服藥，定期門診隨訪，復(fù)查INR及肝腎功能等，病情變化時(shí)及時(shí)就診。

3討論

臨床藥師的最核心任務(wù)就是直接參與臨床藥物治療，充分參與到醫(yī)師、護(hù)士的治療團(tuán)隊(duì)之中，積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，提高臨床藥物治療的安全性、有效性和依從性，促進(jìn)臨床合理用藥。擴(kuò)張型心肌病的治療原則是改善心功能，預(yù)防血栓及栓塞，對(duì)癥治療合并癥，治療有癥狀的心律失常、降低猝死的危險(xiǎn)和緩解心力衰竭的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命[5]。擴(kuò)心病患者往往合并多種心血管疾病需同時(shí)服用多種藥物來治療疾病，此時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得尤為重要。臨床藥師根據(jù)本患者的疾病特點(diǎn)，制訂并實(shí)施了詳細(xì)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，采取多環(huán)節(jié)的干預(yù)措施，向醫(yī)護(hù)人員提供治療建議，評(píng)價(jià)藥物療效，優(yōu)化給藥方案，回答患者的咨詢，主動(dòng)向患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)等，取得了比較理想的效果，表明臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可發(fā)揮較為重要作用，保證患者的用藥安全有效，提現(xiàn)了臨床藥師深入臨床工作的價(jià)值。

作者：杜曉明龐露肇麗梅單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部