心肌保護(hù)的臨床研究范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了心肌保護(hù)的臨床研究參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志》2015年第四期

1資料與方法

1.1觀測(cè)指標(biāo)（1）臨床觀察心臟自動(dòng)復(fù)跳率、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開放至心臟復(fù)跳時(shí)間、后并行循環(huán)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、外循環(huán)停止時(shí)多巴胺用量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）分別于麻醉誘導(dǎo)后、主動(dòng)脈開放時(shí)、體外循環(huán)停止時(shí)、入ICU30min、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天抽取患者靜脈血2mL，離心取血漿置低溫冰箱保存，采用美國強(qiáng)生ECI自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)心肌肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）水平。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，HTK液組心臟自動(dòng)復(fù)跳率為87.5%，高于冷血停搏液組的37.6%（P<0.05）；HTK液組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開放至心臟復(fù)跳時(shí)間、后并行循環(huán)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間均短于冷血停搏液組（P<0.05）；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但冷血停搏液組術(shù)后平均住院時(shí)間絕對(duì)值長于HTK液組；HTK液組體外循環(huán)停止時(shí)多巴胺用量（5±2.5）μg/（kg•min），低于冷血停搏液組（P<0.05）；HTK液組術(shù)后無低心排血量綜合征、室性心律失常、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；冷血停搏液組術(shù)后1例因低心排血量綜合征死亡、1例出現(xiàn)頻發(fā)室早伴偶發(fā)室速、2例出現(xiàn)肺部感染；HTK液組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于冷血停搏液組（P<0.05）。見表2。兩組患者血液中cTnI、CKMB水平在體外循環(huán)后開始升高，并于術(shù)后第1天達(dá)最高峰，但HTK液組麻醉誘導(dǎo)之后各時(shí)間點(diǎn)的cTnI、CKMB水平均低于冷血停搏液組（P≤0.05）。見表3和表4。

3討論

重癥心臟瓣膜病患者心功能差，術(shù)中良好的心肌保護(hù)是保證手術(shù)成功的前提。目前臨床常用的4：1冷血心臟停搏液，主要是通過28mmol/L左右的K+濃度使心臟迅速停跳，并利用所含血液為缺血心肌提供有氧環(huán)境和能量底物，進(jìn)行有氧氧化，減少無氧酵解，達(dá)到一定的心肌保護(hù)作用。由于其心臟停跳的機(jī)制是高鉀除極，所以不可避免引起心肌細(xì)胞Ca2+超載及能量儲(chǔ)備消耗，從而產(chǎn)生心肌頓抑和心肌再灌注損傷[10-11]；加之冷血心臟停搏液含有大量的紅細(xì)胞，在低溫情況下，其黏滯性顯著增加，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的毛細(xì)血管堵塞，影響了其對(duì)心肌有效、均勻的灌注[8]；同時(shí)冷血心臟停搏液中還含有炎性介質(zhì)和白細(xì)胞，也加重了心肌損害[12]；另外，由于重癥瓣膜病患者手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中需要重復(fù)灌注，操作繁瑣，亦加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，還可能造成血中K+濃度過高及電解質(zhì)紊亂[13]。

HTK液是一種由低鈉、稍高鉀和組氨酸為緩沖劑組成的等滲性液體。由于它的Na+濃度與細(xì)胞內(nèi)Na+濃度相似，因此，灌注HTK液時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)外Na+濃度相等，細(xì)胞膜內(nèi)外無法形成電位差，動(dòng)作電位無法形成而導(dǎo)致心肌細(xì)胞停搏于舒張期。其具有以下特點(diǎn)：（1）HTK液是一種細(xì)胞內(nèi)型的心肌保護(hù)液，其Na+濃度和細(xì)胞內(nèi)近似，減少缺血期Na+內(nèi)流，減輕心肌細(xì)胞水腫。HTK液中含少量Ca2+，防止了缺血期Ca2+超載。另外，加入了4mmol/L的Mg2+，既維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，也防止Ca2+的內(nèi)流[14]。（2）HTK液中加入了α-酮戊二酸及色氨酸，前者為三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，后者是尼可酰胺核苷酸輔酶（NAD/NADP）的前體，兩者有助于心肌在缺血/再灌注期間ATP的合成，保護(hù)了心肌的完整性，提高了心肌的順應(yīng)性及收縮功能。HTK液中還加入了一定量的甘露醇，作為氧自由基清除劑，可以在再灌注開始時(shí)發(fā)揮一定的心肌保護(hù)作用。（3）HTK液中含有組氨酸緩沖系統(tǒng)，其緩沖能力強(qiáng)達(dá)0.04pH/（mmol•L），和血液相同，可以減少H+的堆積，解除糖酵解的抑制，防止ATP合成前體的丟失，使得ATP和乳酸有著較大的生成率，進(jìn)一步減輕了缺血缺氧對(duì)心肌細(xì)胞的損傷；此外，組氨酸還是一個(gè)有效的非滲透性因子，可防止細(xì)胞水腫。如此高濃度的緩沖能有效避免心肌組織發(fā)生細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外酸中毒，從而使HTK液僅灌注一次便可使心臟安全耐受180min的缺血時(shí)限，且術(shù)中無需心臟局部降溫[15]。（4）HTK液黏度較低，常溫下粘度指數(shù)為0.8，故易于擴(kuò)散至組織間隙，也易于在短時(shí)間內(nèi)使器官降溫[13]。Careaga等[16]通過臨床試驗(yàn)比較了St.Thomas液和HTK液的心肌保護(hù)作用，St.Thomas液組術(shù)后心律失常發(fā)生率（33.3%）高于HTK液組（6.66%）（P<0.01）；患者術(shù)后需要正性肌力藥物維持心功能者St.Thomas液組有6例，HTK液組僅1例（P<0.05）；ICU治療時(shí)間兩組分別為（9.7±9.3）d、（5.8±6.7）d（P<0.05）。Sakata等[17]對(duì)46例行二尖瓣置換術(shù)的患者分別使用HTK液與冷血心臟停搏液，并對(duì)其進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，HTK液組心臟自動(dòng)復(fù)跳率（90%）高于冷血心臟停搏液組（26%）（P<0.05）；停機(jī)時(shí)兩組正性肌力藥物使用無差別，但起搏器使用率冷血心臟停搏液組高于HTK液組，為44%比20%（P<0.05）。張楠等[4]在風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用HTK液，發(fā)現(xiàn)術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟復(fù)跳時(shí)間和輔助循環(huán)時(shí)間均短于含血停搏液組，心臟復(fù)跳率高于含血停搏液組（P<0.05）；術(shù)后出現(xiàn)心律失常、低心排血量綜合征和使用臨時(shí)心臟起搏器以及多巴胺用量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間均少于含血停搏液組（P<0.05），心肌保護(hù)作用優(yōu)于含血停搏液。以上研究均說明HTK液對(duì)成熟心肌具有良好的保護(hù)作用。對(duì)于重癥心臟瓣膜病患者，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)循環(huán)時(shí)間，重視心肌保護(hù)，減輕心肌損傷，以利于術(shù)后恢復(fù)[6]。

本研究應(yīng)用HTK液一次灌注心臟，減少了頻繁灌注心臟停搏液的次數(shù)，也避免了間斷多次灌注心臟停搏液時(shí)暫停手術(shù)操作而延長心肌阻斷時(shí)間，患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均短于冷血停跳液組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體外循環(huán)過程中升主動(dòng)脈阻斷會(huì)造成心肌損傷，而cTnI具有反映心肌細(xì)胞損傷的高敏感性及特異性，且其濃度變化與心肌缺血的程度呈正相關(guān)，是迄今為止特異性最強(qiáng)的心肌損傷標(biāo)記物[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)開始后，兩組患者血液中cTnI、CKMB水平開始升高，并于術(shù)后第1天達(dá)最高峰，但HTK液組麻醉誘導(dǎo)之后各時(shí)間點(diǎn)的cTnI、CKMB水平均低于冷血停搏液組（P≤0.05），提示HTK液組心肌損傷輕；因此HTK液組心臟自動(dòng)復(fù)跳率高達(dá)87.5%，高于冷血停跳液組的37.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并且HTK液組主動(dòng)脈開放至心臟復(fù)跳時(shí)間、后并行循環(huán)時(shí)間也比冷血停跳液組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；體外循環(huán)停止時(shí)多巴胺用量（5±2.5）μg/（kg•min），較冷血停搏液組的（5±2.5）μg/（kg•min）低，比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HTK液組術(shù)后無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，而冷血停搏液組4例出現(xiàn)并發(fā)癥，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，HTK液組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間均短于冷血停搏液組（P<0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但HTK液組術(shù)后平均住院時(shí)間絕對(duì)值短于冷血停搏液組。以上結(jié)果表明，術(shù)中應(yīng)用HTK液灌注重癥心臟瓣膜病患者心臟，心肌損傷較輕，心肌保護(hù)效果優(yōu)于冷血停跳液。

作者：劉勝中黃克力譚今單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院