慢性心力衰竭患者心功能恢復(fù)探索范文

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《國(guó)際心血管病雜志》2016年第6期

摘要：

目的：分析影響慢性心力衰竭（CHF）患者心功能恢復(fù)的相關(guān)因素。方法：連續(xù)入選232例診斷為CHF并至少隨訪1年的患者，記錄患者臨床和生化資料，并定期行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。Logistic回歸分析評(píng)估影響CHF患者心功能恢復(fù)的相關(guān)因素。結(jié)果：232例患者中56例患者心功能恢復(fù)，176例患者心功能未恢復(fù)。擴(kuò)張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能更易恢復(fù)（P＜0．05），圍生期心肌病患者預(yù)后良好。與體質(zhì)量正常或過(guò)輕患者相比，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較高的CHF患者心功能更易恢復(fù)（P＜0．05）。心功能恢復(fù)患者基礎(chǔ)心率偏快，β受體阻滯劑耐受劑量較大，藥物治療后心率下降較明顯（P均＜0．001）。Logistic回歸分析顯示，患者心功能恢復(fù)與CHF病因（OR＝1．322，95％CI：1．256～1．392，P＝0．04）和β受體阻滯劑劑量（OR＝2．483，95％CI：2．359～2．614，P＜0．001）相關(guān)。結(jié)論：CHF病因和β受體阻滯劑劑量與CHF患者心功能恢復(fù)相關(guān)，BMI及基礎(chǔ)心率較高患者心功能易于恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：

慢性心力衰竭；左心室射血分?jǐn)?shù)；心功能恢復(fù)；預(yù)后

慢性心力衰竭已成為心血管疾病患者的主要死亡原因，其發(fā)病率逐年上升［1－3］。及時(shí)、規(guī)范的治療可使部分CHF患者的左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至正常水平，預(yù)后明顯改善［4］。本研究探討影響CHF患者心功能恢復(fù)的相關(guān)因素，以期對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)作用。

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

連續(xù)入選2012年1月至2015年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科、老年病科明確診斷為CHF的244例患者，各例患者符合2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）成人心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，具有CHF的癥狀和體征，超聲心動(dòng)圖證實(shí)LVEF≤45％，排除急性心肌梗死或三個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死、瓣膜性心臟病未經(jīng)手術(shù)矯正者、肥厚型心肌病、急性心肌炎、未控制的免疫系統(tǒng)疾病患者。患者通過(guò)門(mén)診或電話隨訪，主要終點(diǎn)事件包括心血管死亡、CHF再入院以及心臟移植。所有患者每3～6個(gè)月復(fù)查心臟超聲。其中12例患者失訪，最終232例患者入組，平均隨訪（34．53±15．34）個(gè)月。

1．2研究方法

患者完善常規(guī)及生化檢查，超聲心動(dòng)圖測(cè)定左房?jī)?nèi)徑（LAD），改良Simpson法測(cè)定左心室舒張末期容積（LVEDV）和左心室收縮末期容積（LVESV），計(jì)算LVEF。各項(xiàng)指標(biāo)均取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。心功能恢復(fù)定義為無(wú)明顯CHF臨床癥狀，LVEF≥55％，左心室大小恢復(fù)正常（LVEDV＜56mm，LVESV＜37mm），且至少隨訪1年無(wú)心臟再擴(kuò)大及心功能降低。根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況分為未恢復(fù)組和恢復(fù)組，各組根據(jù)CHF發(fā)病原因分為擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病及圍生期心肌病亞組。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。行正態(tài)分析后，對(duì)于不符合正態(tài)分布的變量進(jìn)行對(duì)數(shù)交換。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，兩變量間關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，logistic回歸分析用以評(píng)估影響心功能恢復(fù)的因素。P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2．1臨床特征

232例患者中，176例患者心功能未恢復(fù)（未恢復(fù)組），56例患者心功能恢復(fù)正常且臨床癥狀完全改善（恢復(fù)組）。恢復(fù)組平均年齡小于未恢復(fù)組，兩組間炎癥因子、電解質(zhì)、血脂存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0．05），但兩組間性別、基礎(chǔ)疾病情況（包括高血壓、糖尿病、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、慢性腎功能不全）、治療用藥無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。兩組間治療前超聲心動(dòng)圖指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后恢復(fù)組LAD、LVEDV、LVESV、LVEF較治療前顯著改善（P均＜0．05），且與未恢復(fù)組相比有顯著差異（P均＜0．05）；未恢復(fù)組治療前后改變不明顯，見(jiàn)表2。隨訪期間，恢復(fù)組無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生，未恢復(fù)組5例患者死亡，1例患者行心臟移植。本研究入組患者中，有缺血性心肌病患者114例，擴(kuò)張型心肌病患者112例，另有6例女性患者為圍生期心肌病患者。隨訪過(guò)程中，所有圍生期心肌病患者心功能恢復(fù)；缺血性心肌病患者中有14例心功能恢復(fù)，擴(kuò)張型心肌病患者中有36例心功能恢復(fù)，擴(kuò)張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能更易恢復(fù)（P＜0．05）。

2．2體質(zhì)量對(duì)心功能恢復(fù)的影響

根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）進(jìn)行分析，隨訪期中87例體質(zhì)量過(guò)重或肥胖（BMI≥25）患者中，29例心功能恢復(fù)，145例體質(zhì)量正常或過(guò)輕（BMI＜25）患者中，27例心功能恢復(fù)，體質(zhì)量過(guò)重或肥胖患者較體質(zhì)量正常或過(guò)輕患者心功能更易恢復(fù)（P＜0．05）。

2．3心率和相關(guān)藥物治療對(duì)心功能恢復(fù)的影響

恢復(fù)組基礎(chǔ)心率較未恢復(fù)組偏快［（80．74±15．31）次／min對(duì)（72．48±9．79）次／min，P＜0．001］，藥物治療后恢復(fù)組心率明顯下降［（64．38±5．42）次／min對(duì)（80．74±15．31）次／min，P＜0．001］，但恢復(fù)組與未恢復(fù)組［（67．38±11．95）次／min］間治療后心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。絕大部分入組患者規(guī)律服用β受體阻滯劑治療，恢復(fù)組患者β受體阻滯劑的平均劑量較未恢復(fù)組高［美托洛爾緩釋片（93．58±46．27）mg對(duì)（46．55±7．27）mg，P＜0．001］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑劑量與體質(zhì)量之間具有相關(guān)性（P＝0．034，r＝0．2）。

2．4心功能恢復(fù)影響因素回歸分析

通過(guò)單因素logistic回歸分析，患者年齡、舒張壓、心率、CHF病因、BMI及β受體阻滯劑劑量與心功能恢復(fù)存在相關(guān)性（P均＜0．05）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，患者心功能恢復(fù)與CHF病因（擴(kuò)張型心肌病對(duì)缺血性心肌病，OR＝1．322，95％CI：1．256～1．392，P＝0．04）和β受體阻滯劑劑量（OR＝2．483，95％CI：2．359～2．614，P＜0．001）相關(guān)。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，心功能恢復(fù)的CHF患者平均年齡較低，基礎(chǔ)生化指標(biāo)優(yōu)于心功能未恢復(fù)甚至惡化的患者，尤其是電解質(zhì)、血脂、炎癥因子等，這些與以往的報(bào)道一致［6－9］。擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病是引起CHF的主要原因，但兩者的發(fā)病機(jī)制與診療不同。缺血性心肌病患者通常存在心肌缺血或不可逆心肌損傷，心肌重構(gòu)后難以恢復(fù)，常規(guī)的藥物治療常不足以改善CHF患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能恢復(fù)的可能性更大。我們發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量過(guò)重或肥胖更利于心功能恢復(fù)，這與以往認(rèn)為肥胖患者預(yù)后更差相悖，可能有以下解釋。

（1）體質(zhì)量增加使患者心功能負(fù)擔(dān)加重、臨床癥狀出現(xiàn)早，促使患者及時(shí)診治；相反，體質(zhì)量正常或過(guò)輕患者因病程長(zhǎng)，且部分已進(jìn)入惡液質(zhì)狀態(tài)，藥物耐受性差，預(yù)后較差。

（2）本研究中體質(zhì)量偏高者大多數(shù)為擴(kuò)張型心肌病患者，在規(guī)范治療下，體質(zhì)量增加使患者藥物耐受劑量（例如β受體阻滯劑）也相應(yīng)增加，治療作用得到更好的發(fā)揮。

（3）體質(zhì)量增加伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、炎癥反應(yīng)和能量代謝等方面的改變，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響［10－11］。以往的研究表明，心率增快可增加心血管死亡率［12－13］。本研究中，心功能恢復(fù)組患者治療前基礎(chǔ)心率偏快，但治療后心率下降明顯，提示藥物治療可使患者交感神經(jīng)異常興奮得到有效抑制。大劑量β受體阻滯劑的應(yīng)用，對(duì)降低心肌氧耗、改善心肌重構(gòu)有明顯的作用，可使CHF患者的預(yù)后得到改善。本研究顯示，CHF患者心功能恢復(fù)與心力衰竭的病因及β受體阻滯劑劑量明顯相關(guān)。另外，體質(zhì)量增加及基礎(chǔ)心室率較快的CHF患者心功能易于恢復(fù)。雖然本研究納入病例數(shù)較少（尤其是心功能恢復(fù)的患者），但結(jié)果提示了部分患者治療后心功能恢復(fù)的潛在因素，在今后的研究中將進(jìn)一步完善相關(guān)內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)：

［1］陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等．《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要［J］．中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（6）：624－632．

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2014，42（2）：98－122．

作者:任妍 張鳳如 吳方 單位:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年病科