腹腔鏡超聲在局部切除術(shù)的應(yīng)用分析范文

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[摘要]目的探討腹腔鏡超聲在腹腔鏡小肝癌局部切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析金華市中心醫(yī)院2015年4月至2017年11月間臨床確診的23例小肝癌患者（腫瘤直徑<3cm），均行腹腔鏡肝癌局部切除術(shù)，將患者分為兩組：A組（2016年7月前）13例，未使用腹腔鏡超聲；B組（2016年7月后）10例，使用腹腔鏡超聲。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均環(huán)周切緣距離及最短環(huán)周切緣距離；統(tǒng)計兩組相關(guān)手術(shù)后并發(fā)癥包括肝功能（血清膽紅素）、胸腹腔積液、切口感染、腹腔出血、圍手術(shù)期病死率等情況。結(jié)果B組的平均環(huán)周切緣及最少環(huán)周切緣距離[（1.15±1.59）cm，(0.60±0.28)cm]均比A組[（0.64±2.71）cm，（0.10±0.03）cm]長，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032，P=0.026）。兩組肝功能（血清膽紅素）、平均出血量、手術(shù)時間以及相關(guān)手術(shù)后并發(fā)癥均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.61，P=0.85，P=0.37，P=0.49)。結(jié)論腹腔鏡超聲在腹腔鏡小肝癌局部切除術(shù)中的臨床效果可靠，能充分保證環(huán)周切緣，是腹腔鏡小肝癌局部切除術(shù)的重要組成部分。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡超聲；小肝癌；局部切除術(shù)

自1983年日本Ohta等[1]報道了應(yīng)用腹腔鏡超聲在肝切除術(shù)中進行實時檢查，其后的研究都肯定了其價值[2-4]。腹腔鏡超聲使外科醫(yī)師能通過超聲影像觀察肝臟內(nèi)部情況，克服了腹腔鏡操作過程中術(shù)者觸覺反饋的減弱或喪失，它在腹腔鏡肝切除術(shù)中的作用尤為顯著。而且腹腔鏡肝臟切除技術(shù)已經(jīng)從既往的大面積肝葉切除發(fā)展到解剖更為準確的肝段切除或局部切除[5]，從而最大限度保留了正常肝臟，術(shù)后肝功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少。既往的文獻報道多以系統(tǒng)的腹腔鏡超聲引導(dǎo)下肝段切除為主[6-8]，而臨床上腹腔鏡超聲在小肝癌的局部切除術(shù)中應(yīng)該是最廣泛且最必不可少的，因此，本文就腹腔鏡超聲在腹腔鏡小肝癌局部切除術(shù)中的價值及臨床效果展開研究。

1資料和方法

1.1一般資料

病例資料來自金華市中心醫(yī)院2015年4月至2017年11月間臨床確診的23例小肝癌患者（腫瘤直徑<3cm）。本組23例患者均符合2017版中國衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[9]的肝癌診斷標準。根據(jù)時間段和手術(shù)方式不同，將患者分為兩組：A組（2016年7月前）13例，未使用腹腔鏡超聲；B組（2016年7月后）10例，使用腹腔鏡超聲。A組（對照組）13例，位于左肝7例（III段2例，IV段5例），右肝6例（V段2例，VII段3例，VIII段1例）。B組（試驗組）10例，位于左肝2例（IV段2例），右肝8例（V段3例，VI段2例，VII段1例，VIII段2例）。兩組間術(shù)前一般資料相比均未見統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉下，于臍下緣做一小切口刺入氣腹針建立氣腹，控制腹內(nèi)壓于13mmHg水平，選臍上置入Trocar管放置30°腹腔鏡，上腹部放置4個Trocar并置入操作器械。如果腫瘤位于右肝，取右側(cè)抬高臥位。根據(jù)切除部位的需要先用超聲刀或電凝游離肝臟周圍的韌帶，常規(guī)解剖第2肝門的脈管結(jié)構(gòu)，顯露肝左和肝中靜脈共干及腔靜脈陷窩，將肝臟整體下降，一般不解剖第一肝門的脈管結(jié)構(gòu)，切肝過程中常規(guī)阻斷第一肝門。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，2016年7月前的病例切除中我們大致評估腫瘤直徑，距腫瘤邊緣約1.0cm定位切線；2016年7月后的病例切除，我們將腹腔鏡超聲置入后進行選擇性掃描，定位腫瘤中心在肝表面的投影點后用電凝在肝臟表面標記，再距腫瘤邊緣約1.0cm標記出4點，分別代表上下左右切緣，主要用超聲刀分離肝實質(zhì)，輔以電凝，遇到重要管道選用5mm不可吸收夾，肝臟創(chuàng)面仔細電灼止血，根據(jù)需要放置腹腔引流管l根，標本裝入標本袋后取出。1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，率的比較采用確切概率法（Fisher）檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組患者均成功完成腹腔鏡下肝癌局部切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放及圍手術(shù)期死亡病例。腹腔鏡超聲平均定位時間15min。A組手術(shù)并發(fā)癥3/13（23.1%），其中2例并發(fā)胸腔積液，1例并發(fā)腹腔積液。B組手術(shù)并發(fā)癥2/10（20.0%），其中2例并發(fā)胸腔積液，無腹腔積液患者。B組的平均環(huán)周切緣、最短環(huán)周切緣距離均比A組長，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032，P=0.026）。具體見表2。

3討論

腹腔鏡下的肝癌局部切除術(shù)所面臨的主要問題之一是如何進行準確的病灶邊界定位。因為小肝癌的位置隱秘，腹腔鏡手術(shù)中由于觸覺喪失效應(yīng)，致使在肝實質(zhì)深部腫瘤邊緣無法精準定位，有些甚至在肝表面都無法觸及病灶。手術(shù)中既不能因腹腔鏡手術(shù)的觸覺喪失效應(yīng)而致病灶的切緣陽性也不能過多切除健康的肝組織。腹腔鏡超聲在小肝癌局部切除術(shù)中的主要作用就是準確定位出腫瘤的邊界。本研究中B組經(jīng)腹腔鏡超聲定位后平均環(huán)周切緣距離及最少環(huán)周切緣距離均比A組長，說明經(jīng)腹腔鏡超聲定位后更能保證腫瘤切緣的距離。B組術(shù)中腹腔鏡超聲平均定位時間為15min，并不顯著延長手術(shù)時間，且兩組在術(shù)后并發(fā)癥的對比中無統(tǒng)計學(xué)差異。因此腹腔鏡超聲是腹腔鏡小肝癌局部切除術(shù)中必不可少的利器。腹腔鏡超聲是腹腔鏡肝臟外科中的一大進步，由于有了腹腔鏡超聲定位，特別是位于肝臟深部的小肝癌，能在精準的定位下切除。我們總結(jié)經(jīng)驗如下：

（1）術(shù)前常規(guī)掃描增強MR。手術(shù)中由于體位及Trocar的位置相對固定，因此很難將腹腔鏡探頭掃描整個肝臟；增強MR更能發(fā)現(xiàn)一些小病灶，所以術(shù)前即規(guī)劃好手術(shù)方案，通常以膽囊床、肝靜脈系統(tǒng)及門靜脈系統(tǒng)為標志大致確定腫瘤的位置，行腹腔鏡手術(shù)時再進行選擇性掃描，這樣可以提高療效，顯著縮短定位時間。

（2）術(shù)前常規(guī)B超掃描。在術(shù)前手術(shù)者須親自掃描肝臟，結(jié)合MR檢查大致定位腫瘤位置，再進行選擇性肝段掃描，明確腫瘤在超聲下的回聲；若在肝目標區(qū)域反復(fù)檢查均未見腫瘤，則需警惕等回聲腫瘤的可能，又或者因肝硬化程度重，超聲檢查見多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，以上病例術(shù)中定位時都需行超聲造影檢查方可準確定位。

（3）準確定出切除范圍，保證切緣距腫瘤邊緣>1.0cm。我們通常首先定位出腫瘤中心在肝表面的投影點，再距腫瘤邊緣約1.0cm標記出4點，分別代表上下左右切緣，結(jié)合MR計算出腫瘤的直徑，直徑加上切緣所需的1.0cm即是腫瘤的深部距離。手術(shù)后解剖標本我們發(fā)現(xiàn)定位的難點在于腫瘤的深部邊緣，兩組術(shù)后標本的最短環(huán)周切緣距離大部分（A組9例，B組7例）是腫瘤的深部切緣，說明該位置在腹腔鏡肝癌局部切除中最有可能切緣陽性，一方面與我們腹腔鏡切肝時由淺入深的斜行操作平面有關(guān)，另一方面也是因為無法在術(shù)中行腫瘤深部切緣的標記。

參考文獻：

[3]王曉穎,高強,朱曉東,等.腹腔鏡超聲聯(lián)合三維可視化技術(shù)引導(dǎo)門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色在精準解剖性肝段切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2018,17(5):452-458.

[5]張萬廣,陳孝平.腹腔鏡肝切除從技術(shù)到理念的改變[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):321-324.

[6]朱玲華,蔡秀軍,梁霄,等.腹腔鏡超聲技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(15):1059-1061.

[7]馬龍濱,李文,李賓,等.腔鏡超聲引導(dǎo)下腹腔鏡肝段切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志,2008,16(22):2542-2544.

[8]汪磊,李宏.腹腔鏡超聲在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):385-388.

[9]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)[J].中華肝臟病雜志,2017,25(12):886-895.

作者：李倉鄭穎胡偉建厲學(xué)民俞世安單位：金華市中心醫(yī)院