腹腔鏡膽囊切除發(fā)現(xiàn)副肝管的處理分析范文

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[摘要]目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中意外發(fā)現(xiàn)副肝管的處理方法。方法回顧性分析武警四川總隊(duì)醫(yī)院2014年12月至2017年12月LC術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)副肝管病例16例臨床資料。其中副肝管＜3mm5例，副肝管≥3mm11例。結(jié)果副肝管＜3mm均采用腹腔鏡下鉗夾；副肝管≥3mm均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理，其中1例保留少許膽囊壺腹修補(bǔ)副肝管流出道，6例采取斷端吻合，4例行副肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。所有病例隨訪6個(gè)月均無(wú)膽道反復(fù)感染、肝膿腫形成，肝功能無(wú)異常。結(jié)論副肝管的處理關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)副肝管的存在、保持副肝管的警惕，爭(zhēng)取最小損傷、最優(yōu)的修補(bǔ)方案。

[關(guān)鍵詞]膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；副肝管

副肝管屬于膽道先天性解剖變異，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中常常意外發(fā)現(xiàn)副肝管。武警四川總隊(duì)醫(yī)院自2014年12月至2017年12月共完成LC術(shù)4318例，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)副肝管16例，現(xiàn)將副肝管處理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組16例，其中男7例，女9例，年齡31～72歲，中位年齡47.5歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎12例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎4例。副肝管＜3mm5例，副肝管≥3mm11例；匯入膽囊壺腹10例，匯入膽囊管4例，匯入膽囊體部2例。其中完整分離出副肝管1例，部分剪斷3例，完全剪斷7例，電切切斷并副肝管缺損5例。

1.2手術(shù)方法

副肝管＜3mm者（5例）均采用腹腔鏡下鉗夾，溫氏孔放置引流管。副肝管≥3mm者（11例）均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理，未損傷副肝管的1例術(shù)中保留少許膽囊壺腹修補(bǔ)副肝管流出道，并放置支撐引流；6例未完全橫斷和剪刀剪斷的副肝管采取端端吻合，內(nèi)置支撐引流管處理（見(jiàn)圖1）；4例電切切斷并副肝管缺損行副肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，吻合口放置支撐管（見(jiàn)圖2～3）。

1.3結(jié)果

5例鉗夾副肝管者未發(fā)生膽漏，副肝管端端吻合并支撐者，1例發(fā)生膽漏，1周后膽漏治愈，副肝管支撐引流管術(shù)后3個(gè)月拔除，副肝管空腸吻合并吻合口支撐引流管術(shù)后3～6個(gè)月拔除。所有病例隨訪6個(gè)月均無(wú)膽道反復(fù)感染、肝膿腫形成，肝功能無(wú)異常。

2討論

副肝管屬膽道系統(tǒng)先天變異，文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為10%～20%[1]。術(shù)前單憑超聲或CT難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)核磁共振胰膽管成像（MRCP）才可能確診。程偉華等[2]、岳欣等[3]均指出MRCP對(duì)于膽道變異的術(shù)前診斷具有重要臨床意義。而國(guó)內(nèi)LC術(shù)前行MRCP并未作為常規(guī)，所以副肝管多數(shù)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，切斷后發(fā)現(xiàn)率又高于切斷前發(fā)現(xiàn)。本組切斷和部分切斷前發(fā)現(xiàn)僅1例（6.25%，1/16）。如何做到切斷前發(fā)現(xiàn)副肝管難度較大，關(guān)鍵是術(shù)中保持一份警惕，緊貼膽囊操作，分清三管關(guān)系，肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈之外的較粗管道尤其需要小心。匯入右肝管或肝總管的副肝管LC術(shù)中不易損傷，容易損傷的副肝管主要匯入膽囊體、膽囊壺腹或膽囊管。如果發(fā)現(xiàn)副肝管匯入膽囊管，將膽囊管切斷位置保留在副肝管匯入之外即可避免損傷。但如果副肝管匯入位置在膽囊壺腹部，則需要保留少許膽囊壺腹修復(fù)副肝管流出道。術(shù)中懷疑副肝管時(shí)，可以選用頭皮針穿刺，或用剪刀剪開(kāi)部分管道，如果確認(rèn)管壁為膽道管壁，立即松開(kāi)近端鉗夾，流出金黃色膽汁即可明確診斷。趙海龍等[4]推薦對(duì)于條索狀組織采用吸引器剝吸法可減少副肝管損傷。有學(xué)者提出報(bào)告術(shù)中發(fā)現(xiàn)副肝管，行造影檢查可明確副肝管引流肝段[5]。也有學(xué)者建議應(yīng)用熒光膽道成像來(lái)精確定位膽道[6]。筆者總結(jié)術(shù)中對(duì)副肝管的處理方法：＜3mm副肝管可直接鉗夾，單純電凝不可靠，與張宇華等[7]的觀念一致。≥3mm副肝管處理分以下幾類情況：（1）匯入膽囊管并未損傷的副肝管處理比較簡(jiǎn)單，在匯入部遠(yuǎn)端鉗夾膽囊管或膽囊壺腹即可，關(guān)鍵在于能預(yù)先發(fā)現(xiàn)并保護(hù)好流出通道。（2）副肝管部分橫斷或完全剪斷，但副肝管無(wú)缺損，應(yīng)予5-0PDS可吸收縫線修補(bǔ)或行端端吻合，并放置大小合適的支撐引流管。（3）電極鉤切斷副肝管，無(wú)缺損者可剪除兩斷端2mm再行端端吻合，如有張力應(yīng)游離副肝管上下端減張，同時(shí)放置支撐引流管；劉燕等[8]提出副肝管還可與肝總管行端側(cè)楔形吻合并放置頭皮針硅膠管支撐。（4）副肝管缺損較長(zhǎng)，不宜勉強(qiáng)行端端吻合，需施行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，并在吻合口放置支撐。（5）術(shù)中如果明確膽總管無(wú)損傷，也可不必行膽總管探查和T管引流，直接處理副肝管即可。支撐管的選擇：既往選擇8～12號(hào)T型管，筆者現(xiàn)在也選擇PTCD引流管和ENBD引流管，置入肝內(nèi)一端盡量為直型，豬尾型放置和拔除稍顯困難。也可選擇腦室引流管或輸尿管導(dǎo)管。目的都是對(duì)修補(bǔ)口、吻合口行有效支撐，防止術(shù)后斑痕形成導(dǎo)致狹窄。副肝管空腸吻合支撐管一般單獨(dú)出腹腔；副肝管匯入膽囊管者，行引流管支撐者，引流管通過(guò)膽總管引出。同時(shí)行T管引流者，筆者選擇支撐管匯入T管內(nèi)腔與T管一道出腹腔，支撐引流管再?gòu)腡管側(cè)壁穿出分別引流。本組2例采用此法，既便于觀察副肝管引流膽汁情況，也方便術(shù)后造影檢查，這與易為民等[9]的夾心T管修復(fù)右肝管損傷有異曲同工之處。支撐管應(yīng)妥善固定于腹壁，帶管時(shí)間久縫線有脫落傾向時(shí)要重新縫合固定。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)支撐引流管的管理，密切觀察引流物的質(zhì)和量。一般情況下副肝管引流量50～300mL/d，副肝管修補(bǔ)和端端吻合的支撐管建議術(shù)后3個(gè)月拔除即可，本組無(wú)后期膽道狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。行副肝管空腸吻合者一般在3～6個(gè)月拔除支撐管，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)在引流管腔和管周形成色素結(jié)石，成為拔管后肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的啟動(dòng)因素。副肝管的存在決定了LC術(shù)中不可回避的副肝管損傷問(wèn)題。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，＜3mm副肝管可直接鉗夾，≥3mm副肝管必須維持膽汁引流通道，引入膽總管或空腸，術(shù)后造影檢查明確副肝管引流區(qū)域，本組術(shù)后造影引流右前葉有3例，引流右后葉7例，引流右肝不規(guī)則肝段1例。術(shù)中如懷疑副肝管，盡量銳性部分切開(kāi)，既可以觀察又便于修補(bǔ)。LC術(shù)畢用紗條輕拭肝床，如果發(fā)現(xiàn)紗條黃染需警惕有無(wú)副肝管損傷，與廖朝興等[10]推薦方法一致。如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)副肝管，術(shù)后極易出現(xiàn)膽漏、膽道感染、肝膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期處理非常棘手。因而副肝管的處理關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)副肝管的存在、保持對(duì)副肝管的警惕、爭(zhēng)取最小損失、最優(yōu)的修補(bǔ)方案。只要處理及時(shí)妥當(dāng)，患者的預(yù)后是可以得到保障的。

參考文獻(xiàn)：

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[10]廖朝興,陳夢(mèng)雪.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中迷走膽管漏的處理策略及預(yù)防[J].局部解剖學(xué)雜志,2014,23(4):432.

作者：吉慶 侯玲 肖青川 陳炯 秦紅軍 李俊 胡紅強(qiáng) 單位：武警四川總隊(duì)醫(yī)院