腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護(hù)理研究范文

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《腹腔鏡外科雜志》2016年第9期

關(guān)鍵詞：

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;快速康復(fù)外科;圍手術(shù)期護(hù)理

伴隨臨床外科的飛速發(fā)展及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，快速康復(fù)外科理念受到越來(lái)越多的關(guān)注與重視。FTS是圍手術(shù)期的多模式優(yōu)化方案，旨在通過(guò)減弱應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的生理功能，減少器官功能障礙與并發(fā)癥，以達(dá)到快速康復(fù)的目的［1］，它是將麻醉學(xué)、疼痛控制及微創(chuàng)手術(shù)方式等新技術(shù)與傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)結(jié)合，降低了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等特點(diǎn)［2］，其自身的微創(chuàng)性質(zhì)也為FTS的實(shí)現(xiàn)提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。FTS理念主要依靠圍手術(shù)期護(hù)理、麻醉中對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)及精細(xì)手術(shù)操作等多環(huán)節(jié)的聯(lián)合協(xié)作實(shí)現(xiàn)，其中護(hù)理工作占有非常重要的位置［3］。現(xiàn)結(jié)合2015年7月至2016年6月我院普通外科結(jié)合FTS理念及腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療39例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，將圍手術(shù)期護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

39例患者中男23例，女16例;23～65歲，平均(41．8±7．2)歲。體重指數(shù)平均(22．9±1．6)kg/m2。術(shù)前患者均經(jīng)B超檢查證實(shí)診斷，其中膽囊結(jié)石伴膽囊炎21例，膽囊息肉樣變13例，膽囊息肉伴膽囊結(jié)石5例。患者均無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙，高血壓病、糖尿病于術(shù)前得到良好控制，術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能，排除手術(shù)禁忌。

1．2手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取水平仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺氣腹針建立氣腹，4孔法操作置入腹腔鏡及器械。探查腹腔后首先解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈，于膽囊動(dòng)脈近端Hem-o-lok夾閉后切斷。游離膽囊管，于膽囊管遠(yuǎn)端用1枚Hem-o-lok夾、近端用2枚Hem-o-lok夾閉后切斷。順逆結(jié)合法將膽囊自膽囊床分離，膽囊床仔細(xì)電凝止血。將膽囊標(biāo)本自劍突下切口取出，縫合關(guān)閉戳孔，結(jié)束手術(shù)。

1．3結(jié)果

1例患者因炎癥粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，余者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(49．2±12．3)min，術(shù)中出血量平均(25．4±7．6)ml。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)積極保守治療及護(hù)理后痊愈出院。無(wú)膽漏、腹腔膿腫、胃腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間平均(14．6±6．3)h，術(shù)后首次排氣時(shí)間平均(1．7±0．6)d，術(shù)后平均住院(5．2±1．3)d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2．1術(shù)前護(hù)理

2．1．1入院評(píng)估入院后根據(jù)患者病情個(gè)性化制定FTS護(hù)理方案。積極評(píng)估患者呼吸、循環(huán)功能，制定術(shù)前清淡飲食方案。對(duì)于有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，做好相關(guān)護(hù)理工作，密切觀察患者病情并及時(shí)通知主管醫(yī)師。

2．1．2心理護(hù)理

研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者中約80．7%術(shù)前處于不同程度焦慮狀態(tài)，約68%具有程度不等的術(shù)前抑郁［4］。術(shù)前心理狀態(tài)不穩(wěn)定容易加重機(jī)體應(yīng)激，增加手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性，同時(shí)增加術(shù)后康復(fù)過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者機(jī)體康復(fù)造成一定程度的阻礙。FTS理念強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理的重要性。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者的病情特點(diǎn)及心理狀態(tài)，耐心細(xì)致地進(jìn)行個(gè)體化心理安慰，對(duì)于患者的疑問(wèn)及時(shí)予以解答、耐心解釋，對(duì)患者的恐懼、焦慮等不良情緒加以疏導(dǎo)，以減輕其生理及心理應(yīng)激。

2．1．3術(shù)前腸道管理

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，接受腹部手術(shù)的患者術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施，而越來(lái)越多的研究表明［5］傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備不能降低腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，反而容易造成患者機(jī)體脫水，進(jìn)一步增加麻醉中低血壓、術(shù)中腸道水腫、術(shù)后腸麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)前我們一般不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

2．1．4術(shù)前飲食管理

傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備要求患者禁食12h、禁飲6h，但術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水容易引起患者煩躁不適、手術(shù)耐受不足、免疫力下降等。FTS理念的要求與美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的新版術(shù)前禁食指南一致，尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)前縮短限制透明液體攝入時(shí)間的必要性，明確要求縮短術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間，以降低術(shù)前低血糖、機(jī)體脫水等風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谂R床工作中縮短術(shù)前禁食、禁水的時(shí)間:手術(shù)前夜進(jìn)食約800ml流質(zhì)飲食，補(bǔ)充約400kcal能量，術(shù)前3h進(jìn)400ml流食，補(bǔ)充約200kcal能量，于術(shù)前2h口服少量碳水化合物，以維持肌肉組織正常功能、體內(nèi)氮平衡，加強(qiáng)機(jī)體的合成代謝，減少術(shù)后胰島素抵抗、蛋白質(zhì)分解［6］。責(zé)任護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師、麻醉師密切溝通患者情況，根據(jù)患者的手術(shù)安排及預(yù)計(jì)麻醉開始時(shí)間針對(duì)性進(jìn)行術(shù)前飲食管理，對(duì)于接臺(tái)手術(shù)患者應(yīng)盡量避免空腹等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)行合理的術(shù)前補(bǔ)液、安慰，保證術(shù)前2h禁飲食的有效性。對(duì)于存在消化道梗阻的患者不能采用此方法。

2．2術(shù)中護(hù)理

研究表明，術(shù)中低溫可導(dǎo)致一系列不良后果，進(jìn)而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)，包括增加術(shù)后切口感染率2～3倍，增加術(shù)中失血量及術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率等［7］。臨床實(shí)踐中我們強(qiáng)調(diào)患者的術(shù)中保溫問(wèn)題:手術(shù)臺(tái)床墊加熱保暖;重視吸入氣體、靜脈輸液、腹腔沖洗液的保溫處理，如輸液時(shí)采取加熱裝置以維持頭部、上肢的正常體溫，提前對(duì)進(jìn)行腹腔沖洗的液體加溫、保溫，進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的肛門溫監(jiān)測(cè)等;針對(duì)高齡、危重患者使用保溫毯等措施。維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激、降低器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)策略的中心環(huán)節(jié)，通過(guò)護(hù)理理念的改進(jìn)及細(xì)節(jié)操作的調(diào)整可明顯減少氮分解，減輕患者的不適感，同時(shí)維護(hù)臟器功能，減少切口感染、心臟并發(fā)癥及術(shù)中出血的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

2．3術(shù)后護(hù)理

2．3．1術(shù)后基本護(hù)理

患者返回病房后予以心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)其生命體征并予以低流量吸氧。患者清醒后鼓勵(lì)深呼吸，并進(jìn)行有效咳嗽，翻身拍背，保持呼吸道通暢。對(duì)于痰液粘稠、氣道黏膜充血水腫的患者，予以霧化吸入。監(jiān)測(cè)血壓變化，血壓升高時(shí)應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑予以降壓藥物，并對(duì)用藥效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)、匯報(bào)。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)體溫，對(duì)于體溫異常升高及可能伴隨的腹痛、嘔吐等癥狀及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，以利并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行針對(duì)性的治療。注意加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。對(duì)于合并冠心病、糖尿病、高血壓患者，針對(duì)性加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)做好相關(guān)處理。

2．3．2術(shù)后疼痛管理

疼痛是患者術(shù)后最常見的軀體不適。FTS理念提倡術(shù)前進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛，以降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后早期進(jìn)食及活動(dòng)，避免術(shù)后腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生。因腹腔鏡手術(shù)本身具有創(chuàng)傷小、疼痛輕的特點(diǎn)，術(shù)后可不常規(guī)應(yīng)用止痛泵等鎮(zhèn)痛措施，采用非藥物性鎮(zhèn)痛方法，必要時(shí)使用非阿片類止痛藥物，一般可獲得較滿意的鎮(zhèn)痛效果。

2．3．3術(shù)后早期進(jìn)食與活動(dòng)

早期進(jìn)食不是單純的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，更重要的是維護(hù)腸黏膜功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者術(shù)后6h開始試飲水，術(shù)后第1天可增加飲水量，無(wú)不適后可進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、稀飯、面條、低脂湯類等，第2天可逐漸過(guò)渡至低脂半流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天可進(jìn)少量多餐的完全低脂普通膳食。早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可通過(guò)激活胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)從而縮短術(shù)后腸麻痹的病程。此外，早期進(jìn)食可減少靜脈液體用量，進(jìn)而為患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)創(chuàng)造條件，減少因術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)度降低、肺功能損害及靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，有效保證患者的術(shù)后康復(fù)。

2．3．4出院指導(dǎo)

詳細(xì)制定患者的出院計(jì)劃是有效降低再住院率、增加患者安全度及滿意度的重要舉措。出院后許多治療仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行并得到及時(shí)、有效的支持服務(wù)，這也是延伸護(hù)理的要求［8］。責(zé)任護(hù)士在患者康復(fù)出院前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明出院后的注意事項(xiàng)、膳食情況、復(fù)查計(jì)劃，使患者及家屬主動(dòng)參與到自我術(shù)后管理中。

3討論

FTS理念是外科學(xué)在微創(chuàng)及損傷控制理念基礎(chǔ)上的進(jìn)一步細(xì)化，這一理念于2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet率先提出［9］，并在多種類型手術(shù)中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大成功。FTS理念在未增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，最大限度地利用醫(yī)院資源。圍手術(shù)期護(hù)理是FTS理念的重要環(huán)節(jié)，而這一理念的產(chǎn)生與發(fā)展又對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。FTS理念是精準(zhǔn)醫(yī)療、個(gè)體化護(hù)理的具體體現(xiàn)，系統(tǒng)細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理是患者快速康復(fù)的重要保障。在腹腔鏡患者圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中如何有效的將FTS理念貫穿其中，并根據(jù)患者的個(gè)體差異制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)而更加全面、細(xì)致、合理地為患者提供支持并促進(jìn)其康復(fù)，仍需我們進(jìn)一步思考與探討。

參考文獻(xiàn):

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［6］姜洪池，孫備，王剛．快速康復(fù)外科的新理念值得重視［J］．中華外科雜志，2007，45(9):577-579．

［8］李海燕．延伸護(hù)理服務(wù)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用［J］．中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013，22(1):86-87．

作者:李素霞 車明明 車媛媛 單位:淄博市淄川區(qū)醫(yī)院