腹腔鏡膽囊切除術后護理研究范文

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《腹腔鏡外科雜志》2016年第9期

關鍵詞：

膽囊切除術，腹腔鏡;快速康復外科;圍手術期護理

伴隨臨床外科的飛速發展及對疾病認識的不斷深入，快速康復外科理念受到越來越多的關注與重視。FTS是圍手術期的多模式優化方案，旨在通過減弱應激反應，維持患者的生理功能，減少器官功能障礙與并發癥，以達到快速康復的目的［1］，它是將麻醉學、疼痛控制及微創手術方式等新技術與傳統護理方法進行改進結合，降低了術后應激反應及并發癥發生率，縮短了住院時間，實現了快速康復。腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、康復快等特點［2］，其自身的微創性質也為FTS的實現提供了現實基礎。FTS理念主要依靠圍手術期護理、麻醉中對生命體征的監測及精細手術操作等多環節的聯合協作實現，其中護理工作占有非常重要的位置［3］。現結合2015年7月至2016年6月我院普通外科結合FTS理念及腹腔鏡膽囊切除術治療39例患者的護理經驗，將圍手術期護理方法及體會報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

39例患者中男23例，女16例;23～65歲，平均(41．8±7．2)歲。體重指數平均(22．9±1．6)kg/m2。術前患者均經B超檢查證實診斷，其中膽囊結石伴膽囊炎21例，膽囊息肉樣變13例，膽囊息肉伴膽囊結石5例。患者均無嚴重器官功能障礙，高血壓病、糖尿病于術前得到良好控制，術前檢查心、肺、肝、腎功能，排除手術禁忌。

1．2手術方法

麻醉成功后，患者取水平仰臥位，常規消毒鋪巾，穿刺氣腹針建立氣腹，4孔法操作置入腹腔鏡及器械。探查腹腔后首先解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，于膽囊動脈近端Hem-o-lok夾閉后切斷。游離膽囊管，于膽囊管遠端用1枚Hem-o-lok夾、近端用2枚Hem-o-lok夾閉后切斷。順逆結合法將膽囊自膽囊床分離，膽囊床仔細電凝止血。將膽囊標本自劍突下切口取出，縫合關閉戳孔，結束手術。

1．3結果

1例患者因炎癥粘連嚴重中轉開腹，余者均順利完成手術。手術時間平均(49．2±12．3)min，術中出血量平均(25．4±7．6)ml。1例患者術后出現腹腔出血，經積極保守治療及護理后痊愈出院。無膽漏、腹腔膿腫、胃腸道損傷等嚴重并發癥發生。術后首次下床活動時間平均(14．6±6．3)h，術后首次排氣時間平均(1．7±0．6)d，術后平均住院(5．2±1．3)d。術后隨訪6個月，無遠期嚴重并發癥發生。

2圍手術期護理

2．1術前護理

2．1．1入院評估入院后根據患者病情個性化制定FTS護理方案。積極評估患者呼吸、循環功能，制定術前清淡飲食方案。對于有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病的患者，做好相關護理工作，密切觀察患者病情并及時通知主管醫師。

2．1．2心理護理

研究發現手術患者中約80．7%術前處于不同程度焦慮狀態，約68%具有程度不等的術前抑郁［4］。術前心理狀態不穩定容易加重機體應激，增加手術過程的危險性，同時增加術后康復過程中并發癥發生率，對患者機體康復造成一定程度的阻礙。FTS理念強調心理護理的重要性。我們在臨床實踐中，責任護士針對患者的病情特點及心理狀態，耐心細致地進行個體化心理安慰，對于患者的疑問及時予以解答、耐心解釋，對患者的恐懼、焦慮等不良情緒加以疏導，以減輕其生理及心理應激。

2．1．3術前腸道管理

傳統觀點認為，接受腹部手術的患者術前機械性腸道準備是預防術后并發癥的重要措施，而越來越多的研究表明［5］傳統的術前腸道準備不能降低腹腔感染等術后并發癥發生率，反而容易造成患者機體脫水，進一步增加麻醉中低血壓、術中腸道水腫、術后腸麻痹的風險。腹腔鏡膽囊切除術前我們一般不行機械性腸道準備。

2．1．4術前飲食管理

傳統術前準備要求患者禁食12h、禁飲6h，但術前長時間禁食、禁水容易引起患者煩躁不適、手術耐受不足、免疫力下降等。FTS理念的要求與美國麻醉醫師協會的新版術前禁食指南一致，尤其強調術前縮短限制透明液體攝入時間的必要性，明確要求縮短術前禁食、禁飲的時間，以降低術前低血糖、機體脫水等風險。我們在臨床工作中縮短術前禁食、禁水的時間:手術前夜進食約800ml流質飲食，補充約400kcal能量，術前3h進400ml流食，補充約200kcal能量，于術前2h口服少量碳水化合物，以維持肌肉組織正常功能、體內氮平衡，加強機體的合成代謝，減少術后胰島素抵抗、蛋白質分解［6］。責任護士應與主管醫師、麻醉師密切溝通患者情況，根據患者的手術安排及預計麻醉開始時間針對性進行術前飲食管理，對于接臺手術患者應盡量避免空腹等待時間過長，進行合理的術前補液、安慰，保證術前2h禁飲食的有效性。對于存在消化道梗阻的患者不能采用此方法。

2．2術中護理

研究表明，術中低溫可導致一系列不良后果，進而延緩患者的術后恢復，包括增加術后切口感染率2～3倍，增加術中失血量及術中、術后心血管并發癥發生率等［7］。臨床實踐中我們強調患者的術中保溫問題:手術臺床墊加熱保暖;重視吸入氣體、靜脈輸液、腹腔沖洗液的保溫處理，如輸液時采取加熱裝置以維持頭部、上肢的正常體溫，提前對進行腹腔沖洗的液體加溫、保溫，進行連續動態的肛門溫監測等;針對高齡、危重患者使用保溫毯等措施。維持術中正常的體溫是減輕手術應激、降低器官功能障礙風險策略的中心環節，通過護理理念的改進及細節操作的調整可明顯減少氮分解，減輕患者的不適感，同時維護臟器功能，減少切口感染、心臟并發癥及術中出血的發生，改善患者預后。

2．3術后護理

2．3．1術后基本護理

患者返回病房后予以心電監護，密切監測其生命體征并予以低流量吸氧。患者清醒后鼓勵深呼吸，并進行有效咳嗽，翻身拍背，保持呼吸道通暢。對于痰液粘稠、氣道黏膜充血水腫的患者，予以霧化吸入。監測血壓變化，血壓升高時應及時遵醫囑予以降壓藥物，并對用藥效果進行及時評價、匯報。同時密切監測體溫，對于體溫異常升高及可能伴隨的腹痛、嘔吐等癥狀及時向主管醫師匯報，以利并發癥的早期發現，并進行針對性的治療。注意加強術后營養支持，維持水電解質平衡。對于合并冠心病、糖尿病、高血壓患者，針對性加強監測并及時做好相關處理。

2．3．2術后疼痛管理

疼痛是患者術后最常見的軀體不適。FTS理念提倡術前進行預鎮痛，以降低患者術后應激反應，利于患者術后早期進食及活動，避免術后腸麻痹等并發癥的發生。因腹腔鏡手術本身具有創傷小、疼痛輕的特點，術后可不常規應用止痛泵等鎮痛措施，采用非藥物性鎮痛方法，必要時使用非阿片類止痛藥物，一般可獲得較滿意的鎮痛效果。

2．3．3術后早期進食與活動

早期進食不是單純的腸道內營養補充，更重要的是維護腸黏膜功能，促進腸蠕動。腹腔鏡膽囊手術的患者術后6h開始試飲水，術后第1天可增加飲水量，無不適后可進流質飲食，如米湯、稀飯、面條、低脂湯類等，第2天可逐漸過渡至低脂半流質飲食，術后第3天可進少量多餐的完全低脂普通膳食。早期恢復經口飲食可通過激活胃腸道神經內分泌調節機制，促進胃腸功能恢復從而縮短術后腸麻痹的病程。此外，早期進食可減少靜脈液體用量，進而為患者術后盡早下床活動創造條件，減少因術后長期臥床導致的肌肉強度降低、肺功能損害及靜脈血栓的風險，有效保證患者的術后康復。

2．3．4出院指導

詳細制定患者的出院計劃是有效降低再住院率、增加患者安全度及滿意度的重要舉措。出院后許多治療仍應繼續進行并得到及時、有效的支持服務，這也是延伸護理的要求［8］。責任護士在患者康復出院前向患者及家屬詳細說明出院后的注意事項、膳食情況、復查計劃，使患者及家屬主動參與到自我術后管理中。

3討論

FTS理念是外科學在微創及損傷控制理念基礎上的進一步細化，這一理念于2001年由丹麥外科醫生Kehlet率先提出［9］，并在多種類型手術中積極探索其臨床可行性及優越性，取得了很大成功。FTS理念在未增加并發癥發生率及病死率的前提下，明顯縮短了術后住院時間，減少了住院費用，最大限度地利用醫院資源。圍手術期護理是FTS理念的重要環節，而這一理念的產生與發展又對護理工作提出了更高的要求。FTS理念是精準醫療、個體化護理的具體體現，系統細致的圍手術期護理是患者快速康復的重要保障。在腹腔鏡患者圍手術期護理過程中如何有效的將FTS理念貫穿其中，并根據患者的個體差異制訂詳細的護理計劃，進而更加全面、細致、合理地為患者提供支持并促進其康復，仍需我們進一步思考與探討。

參考文獻:

［2］王自強，余佩武，蔡志民，等．腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術同期臨床對比研究［J］．中國實用外科雜志，2006，26(5):359-363．

［3］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等．快速康復外科理念與圍手術期護理［J］．中華護理雜志，2008，43(3):264-265．

［4］陳志強．圍手術期快速康復的研究進展與展望［J］．中國中西醫結合外科雜志，2012，18(6):547-552．

［5］劉欽志．快速康復外科在結直腸癌手術中的應用［J］．中國醫師進修雜志，2011，34(3):17-19．

［6］姜洪池，孫備，王剛．快速康復外科的新理念值得重視［J］．中華外科雜志，2007，45(9):577-579．

［8］李海燕．延伸護理服務在護理領域的應用［J］．中國療養醫學，2013，22(1):86-87．

作者:李素霞 車明明 車媛媛 單位:淄博市淄川區醫院