心臟瓣膜手術(shù)同期冷凍消融治療心房顫動(dòng)臨床探究范文

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《大家健康》2016年第6期

【摘要】目的評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)同期冷凍消融術(shù)的安全性和療效。方法回顧性分析我院2013年8月至2015年7月62例風(fēng)濕性心臟瓣膜手術(shù)同期行心房顫動(dòng)（房顫）冷凍消融患者的臨床資料。其中男24例、女38例，年齡（49.4±14.2）歲。術(shù)后追蹤復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察心律情況。結(jié)果術(shù)后即刻竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為98.4%，出院時(shí)為93.4%。術(shù)后第3、6、12、18個(gè)月的竇性心律分別為90.2%、87.3%、85.0%和83.3%。35例微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)組術(shù)后1年竇性心律維持率為90.5%，術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于7年的患者術(shù)后1年房顫復(fù)發(fā)率增高（P<0.05）。結(jié)論心臟瓣膜手術(shù)同期行房顫的冷凍消融治療效果安全有效，短期隨訪房顫復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】心臟瓣膜手術(shù)；心房顫動(dòng)；冷凍消融

心房顫動(dòng)（房顫）作為一種最常見(jiàn)心律失常形式，是心功能受損、造成惡性腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)因素，占到同期風(fēng)濕性二尖瓣病變手術(shù)的30%～50%。傳統(tǒng)的房顫外科治療方法Cox-MazeⅢ手術(shù)雖然明顯增加了竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，但由于其“切-縫”術(shù)式止血要求高，明顯延長(zhǎng)了體外循環(huán)手術(shù)阻斷時(shí)間，已逐步被新興的能量形式產(chǎn)生損傷線所代替。目前被應(yīng)用最廣泛的能量代替形式為射頻消融和冷凍消融。幾乎是在人們發(fā)現(xiàn)射頻消融能量治療房顫潛在安全隱患的同時(shí)，JamesCox教授就已提出了外科冷凍消融作為新興能量治療房顫具有易行性、低創(chuàng)傷性，可被廣泛臨床應(yīng)用，并闡述了其治療房顫的關(guān)鍵點(diǎn)和可觀的成功率。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析了我院2013年8月至2015年7月完成的62例風(fēng)濕性心臟瓣膜手術(shù)同期行房顫冷凍消融患者的臨床資料。其中男24例、女38例，年齡（49.4±14.2）歲。其中胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)35例，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)合并大左房（>6cm）的瓣膜手術(shù)16例，再次瓣膜手術(shù)7例，胸骨上段反“L”型小切口多瓣膜手術(shù)4例。心臟瓣膜病變均采用經(jīng)胸心臟彩色超聲心動(dòng)圖、胸部X線片及心臟聽(tīng)診雜音診斷，應(yīng)用多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖及病史診斷房顫及其種類(lèi)。

1.2方法

常規(guī)正中切口采用上下腔靜脈插管轉(zhuǎn)流，升主動(dòng)脈阻斷。胸骨上段小切口從胸骨上窩向下正中劈胸骨至第4肋間，向右側(cè)橫斷胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)。正中切口及胸骨上端小切口采用右房-房間隔入路，縱行切開(kāi)左房，行主動(dòng)脈瓣置換病例加做主動(dòng)脈根部切口，常規(guī)雙十號(hào)絲線心外結(jié)扎左心耳，再次手術(shù)從心內(nèi)以4-0Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉左心耳。胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)采用右前外側(cè)第4肋間6cm切口進(jìn)胸，股動(dòng)靜脈插管轉(zhuǎn)流，二氧化碳填充術(shù)野，經(jīng)左房切口行左房冷凍消融及二尖瓣手術(shù)，從心內(nèi)以4-0Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉左心耳。經(jīng)右心房切口行右房冷凍消融及三尖瓣成形術(shù)。應(yīng)用CryoICE（Atricure，Inc）可塑形韌性冷凍消融金屬探頭，在冷凍機(jī)及氧化二氮?dú)怏w作用下迅速降溫至–60℃，與心內(nèi)膜組織發(fā)生完整且固定的接觸，產(chǎn)生損傷線，有效阻斷電激動(dòng)傳導(dǎo)。全組患者均在阻斷主動(dòng)脈下先行左房冷凍消融，再行右房冷凍消融，繼而完成瓣膜手術(shù)。左房冷凍消融方法：右側(cè)上肺靜脈開(kāi)口經(jīng)左房頂?shù)阶蠓戊o脈開(kāi)口中點(diǎn)線路；右側(cè)下肺靜脈開(kāi)口到左肺靜脈開(kāi)口中點(diǎn)線路，形成包繞4根肺靜脈開(kāi)口的環(huán)形線路；右側(cè)下肺靜脈開(kāi)口到左心耳線路；右側(cè)肺靜脈口到二尖瓣中點(diǎn)峽部瓣環(huán)線路，左心冷凍消融時(shí)間為每條線路120s。右房冷凍消融方法：行上腔靜脈入口至下腔靜脈縱行右房切口，右房切口下緣中點(diǎn)到下腔靜脈開(kāi)口線路；右房切口上緣中點(diǎn)到三尖瓣環(huán)（2點(diǎn)位置）線路，右心冷凍消融時(shí)間為每條線路90s。

術(shù)后全組均安置心表臨時(shí)起搏導(dǎo)線，心率低于70次/分時(shí)使用臨時(shí)起搏器，起搏頻率為90次/分，恢復(fù)心律后逐漸停用臨時(shí)起搏器。開(kāi)始進(jìn)食后每天口服可達(dá)龍200mg，1次/天；華法林2.5mg，根據(jù)PT和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量。出院后繼續(xù)服用可達(dá)龍100～200mg，1次/天，維持3～6個(gè)月。術(shù)后3d用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律，出院前（術(shù)后7d）完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，出院后分別在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月門(mén)診追蹤復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察心律情況。對(duì)于同期行二尖瓣成形或生物瓣置換的患者，如恢復(fù)竇性心律則口服華法林6個(gè)月，維持INR2.0左右；對(duì)于機(jī)械瓣置換患者，術(shù)后無(wú)論有無(wú)房顫，維持INR1.7～2.5。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

x§s采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，術(shù)后12個(gè)月影響竇性心律維持率的單變量分析采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

無(wú)冷凍消融相關(guān)性肺靜脈狹窄、冠狀動(dòng)脈、食管、膈神經(jīng)損傷發(fā)生。無(wú)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及永久起搏器植入患者。術(shù)后再次開(kāi)胸止血1例，為右前外側(cè)小切口術(shù)后胸壁肋間血管出血。全組有1例死亡，為60歲女性，術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)40%，重度肺動(dòng)脈高壓，行雙瓣置換+三尖瓣成形+冷凍消融術(shù)，術(shù)后第8d因低心排血量綜合征死亡。1例患者行機(jī)械瓣二尖瓣置換+三尖瓣成形+冷凍房顫消融+血栓清除術(shù)后7個(gè)月，心律已維持竇性，但未規(guī)律服用華法林，再發(fā)右側(cè)大腦局限性梗死，左側(cè)肢體偏癱，經(jīng)對(duì)癥治療后已好轉(zhuǎn)。術(shù)后ICU住院時(shí)間（1.8±0.4）d，平均術(shù)后住院時(shí)間為（9.0±1.6）d。術(shù)后即刻竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為98.4%，出院時(shí)竇性心律為93.4%。無(wú)隨訪新發(fā)死亡病例，平均隨訪時(shí)間為3（3～24）個(gè)月。術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月、第18個(gè)月的竇性心律分別為90.2%（55/61）、87.3%（48/55）、85.0%（34/40）、83.3%（20/24），其中微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)組術(shù)后1年竇性心律維持率為90.5%。我們對(duì)術(shù)后12個(gè)月隨訪患者進(jìn)行影響竇性心律維持率的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單變量分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于7年的患者術(shù)后12個(gè)月竇性心律維持率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，）。

3討論

我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先開(kāi)展了風(fēng)濕性瓣膜手術(shù)同期行房顫的冷凍消融治療。在保留了經(jīng)典的CoxⅢ迷宮手術(shù)的“切-縫”線路的基礎(chǔ)上進(jìn)行了左房+改良右房冷凍損傷線路的消融方法具有可論證的合理性[4-5]；從心內(nèi)膜利用可塑形性金屬探頭與組織結(jié)構(gòu)接觸具有明確的損傷線路連續(xù)性；氧化二氮?dú)怏w迅速降溫至–60℃條件下，探頭與心內(nèi)膜組織發(fā)生完整且固定的接觸，根據(jù)心房壁厚薄差異選擇合理的接觸時(shí)間保證了冷凍損傷的透壁性。本組患者瓣膜手術(shù)同期行房顫的冷凍消融沒(méi)有增加圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。ICU住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)。術(shù)后1年隨訪竇性心律維持率為85.0%，這與其他研究所得到的結(jié)果接近，證明了該術(shù)式安全、有效，短期隨訪竇性心律維持率高。心臟外科手術(shù)同期行房顫冷凍治療的竇性心律維持率中遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果也滿意，Hiroyuki較早前報(bào)道的二尖瓣手術(shù)同期行冷凍消融術(shù)后3年的竇性心律維持率與傳統(tǒng)的“切-縫”CoxⅢ迷宮術(shù)式具有可比性。兩份針對(duì)亞洲人群的研究報(bào)告顯示瓣膜手術(shù)同期行冷凍消融房顫治療術(shù)后7年及10年的竇性心律維持率分別為77.5%和80.2%，無(wú)并發(fā)癥生存率分別為82.9%和93.2%。房顫持續(xù)時(shí)間、左房直徑過(guò)大、心功能差、再次手術(shù)等被認(rèn)為是迷宮消融治療術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究顯示：房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（長(zhǎng)于7年）是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率較高的危險(xiǎn)因素。本組數(shù)據(jù)顯示大左房（左房直徑大于6.0cm）患者經(jīng)瓣膜手術(shù)及冷凍消融后隨訪竇性心律維持率滿意。分析原因可能有以下兩點(diǎn)：一是冷凍探頭心內(nèi)膜消融能保證產(chǎn)生連續(xù)且固定的損傷線路，克服了雙極射頻消融術(shù)式由于左房壁長(zhǎng)度超出電極鉗長(zhǎng)度的限制，保證了損傷線路的連續(xù)性；二是成功的瓣膜手術(shù)有利于心功能的恢復(fù)和左心房直徑的縮小，加之正確有效的術(shù)后抗心律失常藥物及抗凝藥物干預(yù)，表現(xiàn)為竇性心律維持率高。

全組62例患者中有35例是在右前外側(cè)小切口胸腔鏡輔助下完成的微創(chuàng)瓣膜手術(shù)+冷凍消融術(shù)，術(shù)后1年竇性心律維持率達(dá)90.5%，結(jié)果滿意，可能由于該亞組病例年齡輕、房顫病史短、左房不大、心功能較好。外科微創(chuàng)冷凍消融在治療孤立性房顫取得良好效果的基礎(chǔ)上發(fā)展到二尖瓣手術(shù)同期行房顫冷凍消融的治療，且取得了可和正中切口手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。柔韌且易彎曲的冷凍探頭結(jié)構(gòu)和心內(nèi)膜消融的特點(diǎn)使得冷凍消融較其他能量形式更適合在微創(chuàng)瓣膜手術(shù)中同期運(yùn)用。冷凍消融左心房后壁具有操作優(yōu)勢(shì)，有效克服了微創(chuàng)手術(shù)中對(duì)于左房后壁暴露的限制。冷凍能量對(duì)周邊結(jié)構(gòu)損傷小，不易造成冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣，在消融二尖瓣峽部這條線路時(shí)對(duì)于冠狀動(dòng)脈回旋支相對(duì)安全。雖然冷凍消融對(duì)于冠狀動(dòng)脈損傷甚微，但我們并不推薦盲目對(duì)二尖瓣后瓣環(huán)進(jìn)行消融，Cox教授對(duì)于二尖瓣峽部消融線路的描述是指從左心房切口下緣延伸到p3瓣環(huán)，應(yīng)明確解剖定位，盡量避免消融p1瓣環(huán)區(qū)域。此外，我們的經(jīng)驗(yàn)提示：應(yīng)根據(jù)左房結(jié)構(gòu)和房壁厚薄制定消融線路和時(shí)間的最佳方案，如左房擴(kuò)張、房壁薄，可適當(dāng)縮短消融時(shí)間；一部分老年女性患者左房壁較薄，心肌質(zhì)脆軟，為減少損傷，也應(yīng)選擇最優(yōu)化線路，減輕消融帶來(lái)的心房壁損傷。在一項(xiàng)前瞻性多中心有關(guān)二尖瓣手術(shù)同期行冷凍消融的觀察性研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)和常規(guī)單純瓣膜手術(shù)相比，冷凍消融雖然能提高持續(xù)性和長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者在術(shù)后1年的竇性心律維持率，但也明顯增加了永久性起搏器的植入率（21.5vs.8.1每年每100例患者，P=0.01）。近期的兩份研究中也顯示高齡和右房冷凍消融線路增加了術(shù)后起搏器的植入率，并分析指出：老齡患者潛在的竇房結(jié)功能障礙以及右房消融線路對(duì)于竇房結(jié)和房室結(jié)等重要傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的損傷起到主要作用。本組無(wú)永久性起搏器植入患者，可能跟全組患者年齡較年輕有關(guān)；且本組病例絕大多數(shù)所施行單瓣膜手術(shù)，這和Gillinov等報(bào)道的超過(guò)50%患者年齡大于70歲，且約50%的患者接受了多瓣膜手術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[19]有區(qū)別。此外，我們?cè)谛杏曳肯诰€路時(shí)進(jìn)行了改良，避開(kāi)了右心耳及上腔靜脈開(kāi)口處的消融，即避免了損傷竇房結(jié)動(dòng)脈和竇房結(jié)區(qū)域。

我們率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了心臟瓣膜手術(shù)同期行房顫的冷凍消融治療，治療效果確切，未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，短期隨訪房顫復(fù)發(fā)率低。且外科冷凍消融很好地與微創(chuàng)小切口及再次手術(shù)結(jié)合同期開(kāi)展，突破了大左房患者射頻消融效果差的瓶頸。初步驗(yàn)證了開(kāi)展心臟瓣膜手術(shù)同期行房顫的冷凍消融的安全性和有效性，該方法值得推廣。

作者：宋瓏；劉立明；李小冰；楊本立；劉育紅 單位：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院