淺談中醫辨治血瘀型失眠的規律范文

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《中國醫療設備》2017年第3期

摘要:目的:血瘀型失眠在臨床上并不少見，但教科書及失眠中醫診療規范中均未有提及，故以近現代名中醫辨治血瘀型失眠的臨床醫案為依據，深入分析臨床上血瘀型失眠的病因病機、遣方用藥規律，構建診療方案，指導臨床。方法:運用頻數統計學方法對血瘀型失眠患者的病程、病因、癥狀、用藥進行統計分析。結果:望診在辨證血瘀型失眠的過程中起首要作用，包括望面色、舌質、雙目等;血瘀型失眠的病因主要有思慮過度、情志不暢、慢性病、外傷;治療上多以血府逐瘀湯為基本方，根據患者的癥狀進行加減化裁。結論:通過系統地梳理名中醫臨床診治血瘀型失眠的理論知識和實踐經驗，發現了一定的規律，拓展了失眠的診治思路。

關鍵詞:近現代名中醫;醫案;血瘀型失眠;辨治規律

失眠是指睡眠的始發和睡眠的維持發生障礙，導致睡眠質量不能滿足個體生理需要而明顯影響患者白天活動的一種睡眠障礙綜合征。是一種病程長、復發率高、嚴重影響病人生活質量的疾病。為了更好地揭示失眠的發病機制，選擇近現代名中醫辨治失眠的醫案進行深入研究。在研究的過程中發現血瘀型失眠在臨床上并不少見，但是教科書《中醫內科學》及失眠中醫診療規范中均未有所提及，因此，有必要針對血瘀型失眠進行深入研究探討。以《新中國六十年中醫圖書總目》中記載的近現代名中醫醫案類書籍為依據，進行醫案的采集。從《鄧鐵濤醫案與研究》《范文甫專輯》《何任臨床經驗緝要》《顏德馨臨床經驗輯要》《張琪臨床經驗輯要》《祝諶予臨證驗案精選》等名中醫醫案中篩選出32例已明確診斷為血瘀型失眠的醫案，并針對名中醫治療血瘀型失眠的病因病機分析、治法方藥進行系統地梳理。

1血瘀型失眠患者的病程

相關研究表明，失眠超過1個月，在臨床上就可以稱為長期性失眠，長期失眠可以持續數年至數十年之久，有些甚至產生習慣性失眠。現為更明確的顯示血瘀型失眠的病情程度，將其病程劃分為6個層次，并進行頻數統計。其中，未見1個月以內的失眠患者，未明確病程長短的5例，病程在1年以內的7例，病程在1～3年的5例、3～5年的5例、5～10年的2例，病程在10～20年的6例、20～30年的2例。頻率為頻數除以醫案數。

2血瘀型失眠的誘發因素

為深入分析血瘀型失眠的病機，現對醫案中患者主訴的誘因進行統計。明確記載了誘因的醫案共24例，主要涉及勞思過度、情志不暢、慢性病、外傷4個方面。醫案中提到的誘因總數為34。頻率為頻數除以誘因總數。

3血瘀型失眠的主要癥狀及舌苔脈象

通過對篩選出的醫案進行癥狀及舌苔脈象的頻數統計，共得癥狀90個，頻數為362次。其中，頻數大于等于7的癥狀有12個、舌苔脈象有12個，累計頻率達64.64%。頻率為頻數除以醫案數。

4血瘀型失眠的臨床常用藥物

在32例血瘀型失眠的醫案中共使用藥物99味，使用頻數為431次。對醫案中使用頻率超過10%的藥物進行統計，共有藥物26味，頻數327次，累計頻率達75.87%。頻率為頻數除以醫案數。

5討論

活血化瘀治法的理論基礎最早可追溯到《素問•陰陽應象大論》:“定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之。”張仲景在《傷寒雜病論》中最早應用了活血化瘀之法，以桃核承氣湯、抵當湯來治療蓄血證。但是，直至清代對于血瘀型失眠的認識也才有了理論上的突破。清代吳澄在其著作《不居集》中最早探討了虛損留瘀導致的失眠，首先創立了氣虛血瘀失眠的理論和補氣活血的治法。吳澄在《不居集•不寐》中提到:“房勞過多，腎虛羸怯之人，胸膈之間多有積痰留瘀，礙滯道路，皆由腎虛不能約氣，氣虛不能生血之故……虛損之人，不眠之時則左右之陰陽、氣血道路相通;眠則道路阻塞，是以不得眠也。宜補腎和血，地黃、牛膝、石斛、木瓜、苡仁、桃仁、芎、歸、參、芪之屬。”認為虛損之人，夜不得眠是因體內瘀血留著。在治療上最早應用了以補氣之參、芪與活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍的補氣活血治法。而后，王清任在《醫林改錯》中對血瘀型失眠又進行了更加深刻地闡述，認為“夜睡夢多是血瘀”“夜不能睡，用養血安神藥治之不效者，此方(血府逐瘀湯)若神”“夜不安者，將臥則起，坐未穩，又欲睡，一夜無寧刻……此血府血瘀”，并創制了血府逐瘀湯，以活血與行氣相伍，祛瘀與養血同施來治療血瘀型失眠。周仲瑛老先生指出，辨治失眠必須深入分析失眠的病機特點，明辨導致失眠的病理因素，從病理因素入手是提高失眠中醫療效的關鍵。綜合對醫案的研究，發現名中醫針對血瘀型失眠的治法是在活血化瘀的基礎上，又依據不同誘因所致病機的不同，進行更加細化的治療，具體可總結為以下三個方面。

5.1益氣活血法

血瘀型失眠的致病因素，主要涉及4個方面，其中勞思過度是最主要的致病因素。思則氣結，氣結則血滯;且思則傷脾，氣血化生不足，推動無力。《景岳全書》云:“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”《醫林改錯》亦有言:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣為血之帥，氣虛則血行不暢，血滯經脈而為瘀，瘀血不去，血不養心則眠中不安。可見，治療勞思過度導致的氣虛血瘀失眠必然要以補氣活血為原則。但其致病根蒂仍在血瘀，因此，方用補陽還五湯為主方，適當加大活血化瘀藥的用量，以促進血液循行，并適當加入酸棗仁、首烏藤、龍骨等安神藥。根據醫案總結出其臨床癥狀特點是睡眠不安、納呆、頭昏、精神萎靡、面色晦黯，舌紫黯有瘀點、苔薄白，脈弦細澀。

5.2理氣活血法

《靈樞•五變》曰:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……血脈不行。”《血證論》曰:“氣結則血凝。”情志不暢抑郁，則氣機阻滯，肝氣不舒，氣郁而不行，肝經血瘀，久而化熱，且肝為藏血之臟，體陰而用陽，魂藏于內，肝血瘀結，熱郁于內，陰血暗耗。因此，肝郁血瘀型失眠在治療上以疏肝解郁、活血化瘀為治療原則。方選血府逐瘀湯合丹梔逍遙散活血化瘀而不傷正，疏肝解郁而不傷氣。其臨床主要癥狀是徹夜不寐、煩躁、心悸、頭暈、便秘、雙目紅絲，舌黯紅邊有瘀點，脈弦。

5.3化痰祛瘀法

《靈樞•邪氣臟腑病形》云:“有所墮墜，惡血留內。”《古今醫鑒》亦云:“大凡打撲損墮墜，或刀斧所傷，皮未破而內損者，必有瘀血停積。”可見外力扭挫，傷及脈絡，血逸脈外，壞血積聚，阻滯氣血運行，久而成瘀。而疾病遷延日久、失治誤治，則正消邪長，臟腑功能失調，正氣虧虛，氣血津液營運不暢，以致津液凝聚成痰，血液澀滯成瘀，痰瘀互結，膠著難化，從而導致心脈受阻，心神失養，陽不入陰，神不守舍而失眠。由此可見，無論是外傷，還是慢性病遷延難治，都會導致體內有虛有痰有瘀，而此時血瘀的臨床癥狀不明顯，故治療此類失眠須詳審病機，準確辨證。此類失眠還有一特點就是病程較長，服用補心劑、養血劑、安神劑均無作用，“夜不能睡，用養血安神藥治之不效者，此方(血府逐瘀湯)若神”，故治以化痰祛瘀，方用血府逐瘀湯加半夏、茯苓、枳實、竹茹、膽南星等，可酌情加用酸棗仁、合歡皮、夜交藤、石菖蒲、炙遠志、龍骨、牡蠣等安神。其臨床主要癥狀是睡眠不安、頭昏、舌黯紅、苔薄黃，脈弦滑。

6總結

中醫學是一門經驗醫學，醫案是各醫家在繼承中醫理論的基礎上長期臨床實踐的結晶，包含了醫家在診療過程中的觀察、判斷以及反思。通過對血瘀失眠醫案進行系統化地梳理，發現血瘀型失眠的病因、病機比較復雜，名中醫根據本病不同的臨床特點，以活血化瘀為基本治法進行治療。對名中醫的臨床診療經驗進行規律性總結，有助于豐富教材內容，提升對血瘀失眠的理論知識及臨床診治水平。

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作者：陳聰1，2，3；宋詠梅1，2，3 單位：1．山東中醫藥大學2015級博士研究生，2．山東中醫藥大學中醫文獻研究所，3．山東中醫藥大學中醫醫史文獻學泰山學者工作室