實(shí)行職工醫(yī)保統(tǒng)籌管理通知范文

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各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，新區(qū)管委會(huì)辦公室，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)能力，提升醫(yī)療保障水平和經(jīng)辦服務(wù)能力，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革年度實(shí)施方案的通知》（政辦〔〕26號(hào)）和《省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見》（政〔〕50號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府研究，決定實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、任務(wù)和原則

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的主要任務(wù)是：年7月1日起，將目前全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市區(qū)及所轄九（縣、市）十個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。建立與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)、全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)保基本、保大病、可持續(xù)發(fā)展的原則。在全市實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，堅(jiān)持參保繳費(fèi)與待遇享受相聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)效率與公平兼顧的原則。堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)的原則。

二、市級(jí)統(tǒng)籌的范圍和主要內(nèi)容

（一）市級(jí)統(tǒng)籌的范圍

1．城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

2．無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。

（二）市級(jí)統(tǒng)籌的主要內(nèi)容

市級(jí)統(tǒng)籌初期先實(shí)行全市統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一征繳比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，逐步實(shí)行統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一監(jiān)督管理。

三、基本政策

（一）繳費(fèi)基數(shù)

1．用人單位以上年度單位在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

2．靈活就業(yè)人員以上年度全市社會(huì)平均工資的60%-300%核定繳費(fèi)基數(shù)。

3．參保職工工資收入低于全市上年度社會(huì)平均工資60%的，按照60%核定繳費(fèi)基數(shù)，高于上年度社會(huì)平均工資300%的，按照300%核定繳費(fèi)基數(shù)。

（二）繳費(fèi)費(fèi)率

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位繳費(fèi)費(fèi)率按單位上年度職工工資總額的7%繳納。職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率按本人上年度工資收入的2%繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2.靈活就業(yè)人員可選擇按核定繳費(fèi)基數(shù)的9%或4.9%繳納。按9%繳納的建立個(gè)人醫(yī)療賬戶；按4.9%繳納的不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，只享受統(tǒng)籌基金應(yīng)付待遇。

3．用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率，隨全市社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的發(fā)展，按規(guī)定程序批準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)和比例

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職工不同年齡段分別劃入個(gè)人賬戶，具體劃賬比例為：45周歲（含45周歲）以下按本人年工資的0.8%劃入；46周歲（含46周歲）以上按本人年工資的1.2%劃入；退休人員按本單位平均退休費(fèi)的3.5%劃入。

四、累計(jì)繳費(fèi)年限

累計(jì)繳費(fèi)年限是指參保職工的實(shí)際繳費(fèi)年限，包括參保職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的視同繳費(fèi)年限。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達(dá)到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）為男滿30年，女滿25年。原在職職工轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參保的實(shí)際繳費(fèi)年限需滿10年。累計(jì)繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)足額繳納累計(jì)繳費(fèi)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算年度

全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金時(shí)，參保人員個(gè)人應(yīng)首先支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。根據(jù)就診住院治療定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)、次數(shù)，考慮參保人員的經(jīng)濟(jì)承受能力和充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，具體統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

2．轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療（含因公出差急診）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按全市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)療和特殊門診病種的管理按全市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（五）城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額按政辦〔〕186號(hào)文件執(zhí)行。

七、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，全市各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照內(nèi)部控制管理機(jī)制要求，實(shí)行統(tǒng)一的參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇支付等經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，統(tǒng)一基金支付范圍、統(tǒng)一轉(zhuǎn)診制度，逐步統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式

八、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（一）市級(jí)統(tǒng)籌后，縣（市）參保人員在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由各縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)中心同醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（二）縣（市）參保人員確需轉(zhuǎn)往市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須經(jīng)縣（市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家簽署意見，由縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)中心審批后，持轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單到市區(qū)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時(shí)，除個(gè)人負(fù)擔(dān)部分外，其余應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（三）縣（市）參保人員確需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由參保地經(jīng)治醫(yī)院申請(qǐng)，縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)中心審批。轉(zhuǎn)往外地住院治療和長期異地居住人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)中心按規(guī)定審核報(bào)銷。

九、基金管理

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，近期實(shí)行全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支的管理難度較大，啟動(dòng)初期采取先建立調(diào)劑基金，逐步過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。

（一）建立市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。市級(jí)統(tǒng)籌后，市及各縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶和支出戶暫保持不變。按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年統(tǒng)籌基金實(shí)際征收總額的5%建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，由縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度上解至市醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金賬戶，用于各縣（市）統(tǒng)籌基金支付不足時(shí)調(diào)劑使用。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的總規(guī)模原則上控制在上年全市2個(gè)月的統(tǒng)籌基金支付水平，達(dá)到規(guī)模后暫停提取。

（二）建立市級(jí)統(tǒng)籌基金結(jié)算平臺(tái)。提取部分醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金。主要用于縣（市）參保人員轉(zhuǎn)往市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金按縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年統(tǒng)籌基金征收總額的25%提取，由各縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)中心每年一次性上解至市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶，實(shí)行“分戶建賬、分別結(jié)算”。各縣（市）參保人員轉(zhuǎn)往市區(qū)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分超出本縣（市）上解周轉(zhuǎn)金數(shù)額的，超出部分由該縣（市）予以彌補(bǔ)；結(jié)余部分并入下年該縣（市）上解周轉(zhuǎn)金繼續(xù)使用。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，分級(jí)負(fù)責(zé)，加強(qiáng)管理。落實(shí)基金預(yù)算制度，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行情況監(jiān)督考核。各縣（市）人民政府要進(jìn)一步增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，確保完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)的用人單位繳費(fèi)部分，財(cái)政部門按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入預(yù)算，保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按時(shí)足額到位。同時(shí)，要加強(qiáng)繳費(fèi)基數(shù)稽核，提高基金征繳率，嚴(yán)格基金支出管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，杜絕基金不合理支出。凡未完成年度征繳、擴(kuò)面任務(wù)造成基金缺口的，當(dāng)年統(tǒng)籌基金不足支付部分由各縣（市）人民政府負(fù)責(zé)解決；完成市下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)仍有缺口的，首先由各縣（市）歷年累計(jì)結(jié)余統(tǒng)籌基金彌補(bǔ)，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，可申請(qǐng)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門研究制定。

十、信息管理

依托“金保工程”的實(shí)施，整合現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡（醫(yī)療IC卡）逐步實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和就診購藥的“一卡通”，提升就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。

十一、補(bǔ)充保險(xiǎn)

（一）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不納入市級(jí)統(tǒng)籌范圍，仍按照屬地原則管理，各縣（市）要按照《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》（國辦發(fā)〔〕37號(hào)）要求，結(jié)合實(shí)際建立健全公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。

（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。各縣（市）要積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)有條件的企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照《市人民政府辦公室批轉(zhuǎn)市勞動(dòng)局等部門關(guān)于市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見的通知》（政辦〔〕6號(hào)）文件精神，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)按規(guī)定自行管理。

十二、提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助社會(huì)保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

十三、組織實(shí)施

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作之一，也是省市兩級(jí)政府向人民群眾承諾要辦好的實(shí)事之一，是一件關(guān)系到人民群眾切身利益的惠民工程。市政府將把這項(xiàng)工作列入對(duì)縣（市、區(qū)）政府目標(biāo)責(zé)任考核的內(nèi)容。各地、各部門要充分認(rèn)識(shí)開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的重要性、緊迫性和艱巨性，要高度重視、精心組織、周密安排、積極推進(jìn)。市人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)，妥善處理市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題，做好市級(jí)統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的銜接；財(cái)政、審計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，完善基金財(cái)務(wù)和市級(jí)調(diào)劑金的專管制度；衛(wèi)生部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；全市各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門要積極做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，共同努力，確保市級(jí)統(tǒng)籌工作順利實(shí)施。

十四、其它規(guī)定

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇報(bào)銷比例和最高支付限額高于市區(qū)的，允許有一定的過渡期，逐步與市級(jí)統(tǒng)籌接軌。

（二）相關(guān)配套政策由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

（三）本《通知》自年7月1日起施行。