定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題與改進(jìn)對(duì)策范文

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摘要：隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制也在不斷的進(jìn)行深化改革，我國(guó)政府部門對(duì)醫(yī)療保障制度也越來(lái)越關(guān)注，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)體系也不斷完善，為廣大參?；颊咛峁┝烁嗟谋憷?wù)。然而隨著新醫(yī)療政策、就醫(yī)患者增加等因素的影響，加大了定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度，醫(yī)保面臨提質(zhì)增效的壓力，既要用有限的醫(yī)保資源滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，還要確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)，因此我們需要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題的研究。本文從加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的意義出發(fā)，提出了幾點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題，并提出了幾點(diǎn)改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策，目的在于提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的水平。

關(guān)鍵詞：定點(diǎn)醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；問(wèn)題；改進(jìn)對(duì)策

一、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的意義

（一）有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行為通過(guò)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)一些在醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中的一些違規(guī)行為，并通過(guò)相關(guān)政策對(duì)這些行為進(jìn)行嚴(yán)格的處罰，例如我國(guó)已正式將社保欺詐行為入刑，騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。因此可以看出加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。

（二）有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益政府在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理的過(guò)程中，可以實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)督，有利于讓人民群眾了解到自己購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際意義和主要功能，這樣醫(yī)患就可以及時(shí)合理的使用醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)在政府加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過(guò)程中，各大醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)持有一定比例的保證金，即使是遇到保險(xiǎn)公司資金問(wèn)題，廣大投保者也不會(huì)受到嚴(yán)重的損失，有利于保護(hù)了醫(yī)患的合法權(quán)益。

（三）有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，可以充分的發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)管理的計(jì)劃基本職能，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作首先要制定出科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，有了詳盡的計(jì)劃就可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)的早日實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也可以對(duì)目標(biāo)進(jìn)行有效的管理和控制。

二、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管不嚴(yán)格關(guān)于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，此前還沒(méi)有專門的行政法規(guī)，缺乏法治引領(lǐng)和法治保障，制度不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)保基金使用監(jiān)管立法嚴(yán)重滯后，不僅與醫(yī)保改革不相協(xié)調(diào)，與“在法治的軌道上推進(jìn)改革，在改革的進(jìn)程中完善法治”的要求不相適應(yīng)，也容易導(dǎo)致醫(yī)保基金使用不規(guī)范、效率不高，甚至頻頻曝出“欺詐”“騙保”“套現(xiàn)”等醫(yī)療亂象。

（二）缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及性定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展質(zhì)量會(huì)直接影響定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療工作水平，因此需要定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和醫(yī)保監(jiān)管部門人員對(duì)新醫(yī)保政策進(jìn)行積極的宣傳。然而隨著新醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革過(guò)程中，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)部門和政府相繼出臺(tái)了新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，監(jiān)管部門將主要的精力放在了監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)新醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行上，并沒(méi)有對(duì)這些新出臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行有效的宣傳，降低了定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解性，加大了管理醫(yī)療保險(xiǎn)的難度。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理執(zhí)法力度不夠《社會(huì)保險(xiǎn)法》僅規(guī)定了以欺詐、偽造證明材料手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的對(duì)應(yīng)的罰則，但是對(duì)具體哪些行為屬于“騙”國(guó)家層面還無(wú)法律法規(guī)給予細(xì)化，實(shí)踐中各部門對(duì)“騙”的含義、范圍、起點(diǎn)等還存有較大爭(zhēng)議。同時(shí)還存在行政監(jiān)管與協(xié)議管理、刑事司法的銜接還不夠流暢，行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界還不夠清晰，涉嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)還不明確，導(dǎo)致三部門間對(duì)騙保案件誰(shuí)先誰(shuí)后處理不明確，銜接轉(zhuǎn)換不通暢。

三、改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策

（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管在大量民營(yíng)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)的同時(shí)，監(jiān)管部門也要看到由于部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別比較低、規(guī)模比較小、管理不規(guī)范、獲利套現(xiàn)的動(dòng)機(jī)比較強(qiáng)，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管也帶來(lái)了一些挑戰(zhàn)，要優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)前置條件，縮短申請(qǐng)等待時(shí)間，社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營(yíng)三個(gè)月后即可提出定點(diǎn)申請(qǐng)，定點(diǎn)評(píng)估完成時(shí)限不得超過(guò)三個(gè)月等具體要求。我們將認(rèn)真貫徹落實(shí)文件的要求，具體采用以下措施來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)及吸金進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管：一是指導(dǎo)地方嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策，重點(diǎn)是為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)提供寬松的環(huán)境，壓縮定點(diǎn)申請(qǐng)、專家評(píng)估、系統(tǒng)改造等過(guò)程的時(shí)間，為社會(huì)辦醫(yī)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供便利；二是完善醫(yī)保定點(diǎn)管理機(jī)制，研究完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法及相應(yīng)的經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議范本；三是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，開(kāi)展醫(yī)保信用管理，完善基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)控體系，提升智能監(jiān)控質(zhì)量，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的退出機(jī)制，嚴(yán)厲打擊惡意欺詐騙保的行為。在確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的同時(shí)，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的健康規(guī)范發(fā)展。

（二）加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度一方面相關(guān)監(jiān)管部門要定期組織定點(diǎn)醫(yī)院的人員進(jìn)行新醫(yī)療保險(xiǎn)制度的學(xué)習(xí)，通過(guò)培訓(xùn)讓定點(diǎn)醫(yī)院的管理者認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要性，熟悉的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策的真正內(nèi)涵，編制醫(yī)療保險(xiǎn)小冊(cè)子，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)考核，這樣可以提高培訓(xùn)的有效性；另一方面監(jiān)管部門也要引導(dǎo)醫(yī)療患者正確的就醫(yī)觀念，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、電視等平臺(tái)來(lái)向醫(yī)療患者講解新醫(yī)療保險(xiǎn)政策，只有醫(yī)療患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行深入了解之后，才能明確醫(yī)療保險(xiǎn)的具體范圍，在應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候才能夠?qū)⑨t(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)到實(shí)處。同時(shí)監(jiān)管部門也要及時(shí)公開(kāi)醫(yī)療保障政策實(shí)施情況、基金運(yùn)行情況、執(zhí)法監(jiān)督情況，特別是與人民群眾切實(shí)利益密切相關(guān)的報(bào)銷政策、醫(yī)保目錄調(diào)整等，為充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用創(chuàng)造條件。

（三）嚴(yán)格審查醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為，加大處罰的力度為了加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理力度，監(jiān)管部門要嚴(yán)格審查醫(yī)療保險(xiǎn)中的一些違規(guī)行為，例如要查看病人病歷醫(yī)囑跟住院費(fèi)用清單是否一致，是否存在掛床住院，是否存在冒名頂替住院以及偽造醫(yī)療病歷等騙取醫(yī)保基金的行為：是否存在住院費(fèi)用分解收費(fèi)；是否存在違規(guī)帶藥，是否存在住院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)、小病大養(yǎng)以及把三個(gè)目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入住院報(bào)銷等行為的發(fā)生。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查同時(shí)監(jiān)管部門也要及時(shí)把相關(guān)違規(guī)問(wèn)題反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人，并形成文字通報(bào)，同時(shí)對(duì)相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的違規(guī)行為進(jìn)行了處理，這樣有利于追繳違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有效地規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的利益。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理可以起到重要性的作用，因此需要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題，并積極的從實(shí)際情況出發(fā)，采用科學(xué)合理的對(duì)策來(lái)解決問(wèn)題，這樣才能充分的發(fā)揮出定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要性作用，為廣大醫(yī)療患者提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

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作者：仇潤(rùn)麗 單位：臨汾市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心稽查科