基本醫(yī)療衛(wèi)生資源等化財(cái)政政策探討范文

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[摘要]黑龍江省在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作上不斷取得新進(jìn)展，但城鄉(xiāng)和各區(qū)域間仍存在著基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度低的問(wèn)題，這一問(wèn)題給黑龍江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體的發(fā)展帶來(lái)了消極影響，需要通過(guò)財(cái)政政策來(lái)解決，如對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入要以均等化為導(dǎo)向，適當(dāng)?shù)南蜣r(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，明確各級(jí)地方政府的事權(quán)和支出責(zé)任，加大一般性轉(zhuǎn)移支付，規(guī)范專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付等，有利于提高黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平，促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]黑龍江省；基本醫(yī)療衛(wèi)生資源；配置均等化；財(cái)政政策

一、概念的界定

基本醫(yī)療衛(wèi)生資源可定義為：公共財(cái)政可以保障的，居民個(gè)人可以負(fù)擔(dān)得起的，滿(mǎn)足居民基本健康需求的醫(yī)療資源和衛(wèi)生資源。狹義上指負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)以及機(jī)構(gòu)內(nèi)的床位、設(shè)施裝備、技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)人員等有形的物質(zhì)資源，廣義上還包括醫(yī)療衛(wèi)生信息、科技和管理等無(wú)形的資源。基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化是底線意義的均等，即在承認(rèn)地區(qū)以及城鄉(xiāng)間在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中所存在的客觀差異的基礎(chǔ)上，劃定一定的標(biāo)準(zhǔn)作為底線，使所有的居民都能獲得底線標(biāo)準(zhǔn)以上的相同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和資源。[1]目前黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生的體系逐漸健全，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量上升且其質(zhì)量不斷提高，然而在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大進(jìn)步的同時(shí)也顯現(xiàn)出了弊端，由于市場(chǎng)機(jī)制的原因，資本的逐利性引導(dǎo)了醫(yī)療衛(wèi)生資源不斷向城市流動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不均等化現(xiàn)象，不同地區(qū)和區(qū)域居民不能享受到均等的(包括其數(shù)量和質(zhì)量)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)。

二、現(xiàn)狀及問(wèn)題

近年來(lái)，黑龍江省財(cái)政在基本醫(yī)療衛(wèi)生方面加大了財(cái)政投入，從2011年的17.08萬(wàn)元到2017年的29.72萬(wàn)元，財(cái)政投入相對(duì)值增加了74%，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平不斷提高，但同時(shí)也存在著城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等，各級(jí)地方政府事權(quán)和財(cái)權(quán)不匹配，省以下轉(zhuǎn)移支付制度不完善等問(wèn)題。

(一)城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等黑龍江省各級(jí)財(cái)政的支出中，基本醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重大小為省級(jí)<地級(jí)<縣級(jí)，由表1可看出，2013年省級(jí)、地級(jí)和縣級(jí)基本醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重大小分別為2.37%，5.09%和8.14%，2017年分別為2.75%，6.03%和8.05%，2013-2017年平均值分別為2.64%，5.98%和8.83%，全省平均值為6.52%，可以看出地市一級(jí)的比重與全省整體水平大體相當(dāng)，而省本級(jí)和縣級(jí)則與全省平均值有較大差距。

(二)區(qū)域之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入可以用基本醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行衡量。一方面，各區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重有較大差異，哈爾濱、大慶、綏化等均高于平均比重，大興安嶺地區(qū)則始終低于平均比重；另一方面，在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的增長(zhǎng)速度上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)明顯快于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，且差異在不斷擴(kuò)大。基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的產(chǎn)出可以用每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)進(jìn)行衡量，《黑龍江省2020年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要目標(biāo)》中指出在2020年要達(dá)到每千人擁有床位數(shù)6.1張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.5人，注冊(cè)護(hù)士數(shù)3.14人的目標(biāo)。由表2可看出，截至2017年末，黑龍江省13個(gè)地市中，有30.77%的個(gè)地市床位數(shù)未達(dá)到目標(biāo)要求，38.46%的地市執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量低于目標(biāo)要求。每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的最高值與最低值分別為9.34張和3.45張，每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)的最高值與最低值11.10人和4.95人，可以看出各地區(qū)可獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量差異巨大。數(shù)據(jù)來(lái)源：黑龍江省統(tǒng)計(jì)年鑒，*代表低于2020年黑龍江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置的目標(biāo)

(三)各級(jí)地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)權(quán)與事權(quán)不對(duì)稱(chēng)我國(guó)在94年分稅制改革之后，財(cái)權(quán)和財(cái)力向上集中，事權(quán)卻逐級(jí)下沉，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的具體責(zé)任卻仍在地方政府。[2]由表3可以看出黑龍江省省級(jí)、地級(jí)、縣級(jí)政府的財(cái)政收入比例約為1：1：1，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生支出責(zé)任的分擔(dān)比例約為1：3：6，縣級(jí)政府公共財(cái)政收入僅占全省總財(cái)政收入的1/3左右，但在基本醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置中，卻承擔(dān)了50%-65%的支出責(zé)任，財(cái)政壓力巨大，盡管有上級(jí)政府的轉(zhuǎn)移支付，但并不能解決縣級(jí)政府的財(cái)政困境，出現(xiàn)了小馬拉大車(chē)的情形。

(四)省級(jí)以下轉(zhuǎn)移支付制度不完善第一，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的一般轉(zhuǎn)移支付占全部轉(zhuǎn)移支付的比重低于國(guó)際水平。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，一般性轉(zhuǎn)移支付應(yīng)占全部轉(zhuǎn)移支付的50%左右，而目前黑龍江省省對(duì)下的一般性轉(zhuǎn)移支付為10%左右，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平，各地方的財(cái)力不能很好的得到均衡，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間和地區(qū)間的配置水平差距較大。第二，專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付多需要當(dāng)?shù)卣峁┡涮踪Y金，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財(cái)政能力極為薄弱，無(wú)法提供相關(guān)配套。專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)下級(jí)政府的資金用途進(jìn)行了限制，使得政府不能根據(jù)實(shí)際情況因地制宜的使用資金，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差距不斷擴(kuò)大。

三、實(shí)證分析

采用泰爾熵指數(shù)法衡量黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中投入與產(chǎn)出的均等化程度，泰爾熵指數(shù)為其中，n為樣本的個(gè)數(shù)，xi代表第i個(gè)樣本的數(shù)值，x為x的平均數(shù)，為消除人口因素的影響，采用了人均基本醫(yī)療衛(wèi)生支出和每千人病床數(shù)和每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)進(jìn)行計(jì)算。人均基本醫(yī)療衛(wèi)生支出的熵值為投入均等化的指標(biāo)，用E(x1)代表，每千人病床數(shù)和每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為居民可享受到的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源，其熵值為產(chǎn)出均等化的指標(biāo)，分別用E(x2)和E(x3)代表。當(dāng)泰爾熵越大時(shí)，說(shuō)明均等化程度越低，而當(dāng)泰爾熵等于0時(shí)，說(shuō)明此時(shí)是完全均等的。根據(jù)數(shù)據(jù)的易得性和真實(shí)性，選擇黑龍江省2011年至2017年13個(gè)地市的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，研究得出投入和產(chǎn)出的熵值分別如圖1所示。圖1基本醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出的泰爾熵可以看出，黑龍江省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的熵值在2011年至2017年呈下降趨勢(shì)，財(cái)政投入的均等化水平有所提高。而產(chǎn)出的均等化程度不能一概而論，從每千人病床數(shù)來(lái)看，其熵值波動(dòng)上升，均等化程度有所下降；從每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)來(lái)看，其熵值呈下降趨勢(shì)，均等化程度有所提高。總體上看，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源產(chǎn)出的熵值大于投入的熵值，均等化水平仍有待提高。

四、建議和意見(jiàn)

(一)基本醫(yī)療衛(wèi)生支出應(yīng)以均等化為導(dǎo)向在加大對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的財(cái)政投入的同時(shí)，應(yīng)以均等化為導(dǎo)向，制定規(guī)范統(tǒng)一的最低配置水平，保證不同地區(qū)的居民可以享受到大體相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將支出重點(diǎn)適度向不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村傾斜。制定激勵(lì)的財(cái)政政策，如對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的薪資和福利待遇、財(cái)政出資進(jìn)行定期技術(shù)培訓(xùn)等，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置的均等化。[2]

(二)合理劃分基本醫(yī)療衛(wèi)生事權(quán)和支出責(zé)任各級(jí)政府應(yīng)明確劃分基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置的事權(quán)和支出責(zé)任，各級(jí)政府各司其職，減少事權(quán)和支出責(zé)任的交叉范圍，加大省級(jí)財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的統(tǒng)籌力度。積極推進(jìn)省直管縣改革，盡可能將省級(jí)財(cái)政的預(yù)算資金直接撥付到縣，弱化政府層級(jí)的限制來(lái)提高效率，并積極開(kāi)展省直管縣管理體制的改革試點(diǎn)。

(三)優(yōu)化省級(jí)以下轉(zhuǎn)移支付制度足企業(yè)不同發(fā)展階段的融資需求；其次，鼓勵(lì)中小文化旅游企業(yè)以互助聯(lián)保方式實(shí)現(xiàn)小額融資，并根據(jù)中小文化旅游項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)程度，合理確定貸款利率、期限和還款方式，盡量執(zhí)行基準(zhǔn)利率。最后，針對(duì)文化旅游產(chǎn)品價(jià)值的不確定性和難以評(píng)估性，銀行部門(mén)應(yīng)當(dāng)聯(lián)手西省政府相關(guān)部門(mén)，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家構(gòu)建的無(wú)形資產(chǎn)價(jià)值評(píng)估體系并結(jié)合山西省文化旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)際，建立文化旅游產(chǎn)品價(jià)值評(píng)估體系。3.構(gòu)建適合文化旅游企業(yè)的信用評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)與各金融主體的合作銀行應(yīng)構(gòu)建適合文化旅游企業(yè)的信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在文化旅游企業(yè)進(jìn)行信貸融資時(shí)，不應(yīng)僅依據(jù)企業(yè)的財(cái)務(wù)指標(biāo)，而應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，適當(dāng)將企業(yè)發(fā)展前景、經(jīng)營(yíng)收益、重視社會(huì)責(zé)任等指標(biāo)也作為考察其信用等級(jí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，然后再依據(jù)文化旅游企業(yè)的發(fā)展領(lǐng)域、經(jīng)營(yíng)規(guī)模以及接受政策扶持情況，適度調(diào)整優(yōu)化，構(gòu)建完善的創(chuàng)新型信用等級(jí)評(píng)價(jià)體系。此外，為了降低壞賬率，銀行應(yīng)加強(qiáng)與政府、擔(dān)保公司、保險(xiǎn)公司等金融主體的合作，通過(guò)多主體的擔(dān)保、支持，減少企業(yè)與銀行之間的信息不對(duì)稱(chēng)。

(四)政府層面1.加強(qiáng)窗口指導(dǎo)，合理引導(dǎo)信貸資金向文化旅游產(chǎn)業(yè)傾斜首先，可結(jié)合山西省本土文化旅游發(fā)展規(guī)律，在制定明晰的信貸實(shí)施指導(dǎo)意見(jiàn)和細(xì)則基礎(chǔ)上，充分利用支小再貸款、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略等針對(duì)性政策工具，引導(dǎo)信貸資金投向本地文化旅游產(chǎn)業(yè)。其次，充分利用日常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析會(huì)和項(xiàng)目推介會(huì)，傳達(dá)金融監(jiān)管主體金融支持文化旅游的指導(dǎo)目的，促使相關(guān)管理主體優(yōu)化文化旅游產(chǎn)業(yè)相關(guān)金融管理措施。第三，重點(diǎn)支持山西文化旅游商品產(chǎn)業(yè)集群等文化旅游相關(guān)行業(yè)，延伸文化旅游產(chǎn)業(yè)鏈，鼓勵(lì)有條件的旅游企業(yè)上市融資；第四，加強(qiáng)與銀行系統(tǒng)合作，增強(qiáng)銀行卡的旅游服務(wù)功能。2.為中小文化旅游企業(yè)融資提供充分的政策保障與支持山西省應(yīng)制定實(shí)踐性強(qiáng)的政策，讓多方面和多條線的政策紅利直接落地文化旅游企業(yè)。首先可建立一些中小型金融機(jī)構(gòu)，專(zhuān)為有潛力的中小文化旅游企業(yè)提供幫助，保障企業(yè)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。其次，政府應(yīng)加大對(duì)中小文化旅游企業(yè)以及為中小文化旅游企業(yè)的信貸支持力度，對(duì)優(yōu)秀的中小文化旅游項(xiàng)目，給予財(cái)政擔(dān)保，激勵(lì)銀行給予資金支持[6]。第三，政府可以利用較少的財(cái)政資金通過(guò)杠桿效應(yīng)吸引大量社會(huì)資金流向文化旅游產(chǎn)業(yè)，增加這些企業(yè)獲得貸款的可能性，保障企業(yè)的正常運(yùn)營(yíng)。3.引導(dǎo)設(shè)立專(zhuān)業(yè)的文化旅游銀行政府可以引導(dǎo)設(shè)立山西省專(zhuān)業(yè)的文化旅游銀行，因?yàn)閷?zhuān)業(yè)的文化旅游銀行多具有地方特性，組織結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，信息傳遞較快。中小文化旅游企業(yè)通過(guò)與文化旅游銀行長(zhǎng)期合作，可以減少兩者之間的信息不對(duì)稱(chēng)，有效降低銀行與中小旅游企業(yè)的信用風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而破解中小文化旅游企業(yè)的融資困境。

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作者：薛溫馨 單位：哈爾濱商業(yè)大學(xué)