基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文
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第1篇
[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；提升
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111
[中圖分類號(hào)]F842.684；R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）08-0-02
在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。
1 異地就醫(yī)
1.1 異地就醫(yī)存在的問題
異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個(gè)過程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。
1.2 規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。
1.3 加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)
加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。
1.4 提高異地就醫(yī)信息化管理水平
不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
1.5 進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策
規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。
2 城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
2.1 存在的問題
2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善
一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端
門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。
2.1.3 定點(diǎn)單位的違規(guī)行為
在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購(gòu)買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。
2.2 提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
2.2.1 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)
建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。
2.2.2 完善支付方式
規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參保患者的情況說(shuō)明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
2.2.3 加監(jiān)管力度
完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3 三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
3.1 存在的問題
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對(duì)參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。
3.2 提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。
4 結(jié) 語(yǔ)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。
主要參考文獻(xiàn)
[1]陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究[D].重慶：重慶工商大學(xué)，2016.
[2]仇雨臨，吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016（10）.
[3]宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行評(píng)析[J].保險(xiǎn)研究，2014（10）.
第2篇
［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；提升
在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。
1異地就醫(yī)
1.1異地就醫(yī)存在的問題
異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個(gè)過程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。
1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。
1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)
加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。
1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平
不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策
規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。
2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
2.1存在的問題
2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購(gòu)買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。
2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參保患者的情況說(shuō)明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
3.1存在的問題
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對(duì)參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。
3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。
4結(jié)語(yǔ)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。
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第3篇
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理體制；整合統(tǒng)一
一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過程，在長(zhǎng)期的探索和實(shí)踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著三項(xiàng)保險(xiǎn)建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點(diǎn)，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”對(duì)比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對(duì)應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)機(jī)制上雖然都是以個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼中，依據(jù)不同群體有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼則對(duì)同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對(duì)于管理體制而言，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實(shí)行縣（縣級(jí)市）統(tǒng)籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動(dòng)與社會(huì)保險(xiǎn)局下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)營(yíng)，而衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，隸屬不同的管理部門讓兩項(xiàng)制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”困境。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險(xiǎn)安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運(yùn)行的特征，導(dǎo)致政策運(yùn)行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項(xiàng)政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項(xiàng)社會(huì)政策的從政策動(dòng)議到政策出臺(tái)直至最終政策施行都需要一個(gè)政策周期和適應(yīng)過程，這就為我們研究該政策過程以及評(píng)估提供了窗口期，國(guó)務(wù)院三號(hào)文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，各地緊密結(jié)合實(shí)情制定市級(jí)統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實(shí)質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交接過渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行元年。
二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題
面對(duì)城居保和新農(nóng)合獨(dú)立運(yùn)行中存在的弊端和問題，各地結(jié)合本地實(shí)際相繼制定符合各地實(shí)情的指導(dǎo)意見及實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)城居保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)快速整合。1.組織外形化。整合組建統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)短期內(nèi)仍存在運(yùn)行不暢的情況。兩者的合并不是簡(jiǎn)單的辦公場(chǎng)所和“兩塊牌子”的統(tǒng)一，此前由于分別隸屬不用的部門導(dǎo)致管理機(jī)構(gòu)各異，在短期內(nèi)雖然可以快速地將原先城居保和新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)整合成全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，但是“掛牌容易，運(yùn)行困難”，在快速組建新機(jī)構(gòu)后，對(duì)于銜接中產(chǎn)生的崗位設(shè)置、職責(zé)分工、新規(guī)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)崗交流等現(xiàn)實(shí)性難題仍然是機(jī)構(gòu)面臨的實(shí)際問題。2.人員轉(zhuǎn)隸不暢。機(jī)構(gòu)整合中仍存在人員合理調(diào)配、人崗相適問題。妥善處理兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合中的人員轉(zhuǎn)隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農(nóng)合的快速發(fā)展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負(fù)責(zé)所在保險(xiǎn)的登記、經(jīng)辦等工作，既有不同也有共性，現(xiàn)在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調(diào)整、思想轉(zhuǎn)變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的參保人的結(jié)算、審查和監(jiān)督工作，壓力相當(dāng)大。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)身份危機(jī)。尚未形成規(guī)范統(tǒng)一高效的標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)制。目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作量普遍較重，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制，導(dǎo)致人員力量經(jīng)辦能力明顯不足，特別是在縣一級(jí)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員不足現(xiàn)象更為嚴(yán)重，一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核周期長(zhǎng)、支付不及時(shí)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核報(bào)銷滯留時(shí)間長(zhǎng)。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系推進(jìn)，保險(xiǎn)對(duì)象范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象將一定程度增加，對(duì)目前己不堪重負(fù)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)系統(tǒng)是極大的考驗(yàn)，制約著醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統(tǒng)一的信息平臺(tái)建設(shè)面臨資金和資源困境。此前，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在各自發(fā)展過程中分別建立了涵蓋目標(biāo)群體的信息化系統(tǒng)和資源庫(kù)，由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在地市級(jí)層面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，信息管理系統(tǒng)有市級(jí)統(tǒng)一管理，而由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合，實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)單獨(dú)開發(fā)，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區(qū)的市、縣、鄉(xiāng)，新農(nóng)合的信息化建設(shè)就更為滯后，由于各級(jí)財(cái)政困難，投入不足，使各級(jí)新農(nóng)合管理工作的信息化建設(shè)較為滯后。
