試論商業醫療保險中的道德風險范文

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摘要：結合實際，針對商業醫療保險中道德風險進行了論述。

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險

目前，保險行業如同朝陽般發展，眾多保險公司越做越大，不斷發展前進的還有其中的商業醫療保險。而且就商業醫療保險來說，它比其他類型的商業保險發展的更快。商業醫療保險的發展不僅取決于保險費用收入作為評價標準，還取決于支付水平。我國的經濟發展局勢逐年提升，最近新聞聯播上主持人都說到中國不怕美國發起貿易戰爭，這也從側面反映出經濟的發展態勢，理所當然的人們經濟條件也是越來越好，相對應的人們就會追求更好的物質文化，對自身的健康也有了更多的投入。更多的人愿意與保險公司簽訂商業醫療保險合同。有些人的醫療費用支出比一般人多，社保作為一種社會保障制度，不能很好的滿足每個人的醫療費用的補貼，所以商業醫療保險的需求程度不斷提高。商業醫療保險為已參加社保的人帶來更多的保障，降低醫療費用支出帶給日常生活的壓力。商業醫療保險彌補了社保的不足，還能讓人們老有所醫減輕給家庭帶去的負擔，還帶有返還的功能。保障商業醫療保險的發展就很有必要，其中道德風險問題就是一個制約因素。

1部分文獻綜述

保險公司的商業醫療保險的發展局面在不斷變好，但是相關的運行機制還不夠成熟完善，商業醫療保險的發展受到許多因素限制。現在商業醫療保險的運作模式很難限制醫療服務行為，進而無法控制醫療費用過高的增加，阻礙了商業醫療保險的發展。

1.1關于道德風險理論。

亞當•斯密(1776)在他寫的《國富論》一書雖然沒有明確的提出道德風險這一概念，但文中的內容寫到了這一風險的存在。在上個世紀八十年代西方的經濟學家提出了道德風險這一概念，意思是在經濟活動中一方竭盡的獲取對自己有利的東西，這種行為同時對別人不利，這是一種自私自利的行為。對于道德風險問題一開始是ArrowK.J(1953)在《具有不確定性的醫療保健經濟學》寫到,他從道德風險出發，對保險合同成立后被保險人為了保險賠償金而做的欺詐事件進行了探究。他探究完以后寫道道德風險是被保險人的個人傾向行為模式，由于保險保障的存在而發生了變化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因為保險事故除了當事被保險人自己最清楚真像外，旁人的勘探很難得知事故的真實原因，所以眾多保險人的調查只有從被保險人的口供來判斷保險事故的發生原因，他最后總結道保險人的部分保險是最優均衡結果。Laffont&Mar-timort（1956）在道德風險疑問探究出現的第三年后于《激勵理論：委托模型》中做出了隨機保險收益模型，有競爭性市場下的，也有壟斷性市場下的，最后總結出道德風險存在于保險市場，保險公司的破產原因里面可能就有道德風險的影響。時洪洋、鄭先平、周楊（2014）提到說在保險市場中,保險合同成立后，如果被保險人因為疾病而在醫療機構花費的費用，其中部分是可以找保險公司報銷的，具體怎么報銷也是按照此前雙方簽訂的商業醫療保險合同的內容來參照視情況而定。由于商業醫療保險里報銷的相關規則，購買商業醫療保險的人為了獲得更高的安全性，以便支付更少的保費，他們會試圖隱瞞他們的病史或為他們投保疾病，或將責任轉嫁給保險公司而不注意他們的健康問題，所以，投保人這種疾病的發病率高卻又隱瞞了保險公司，這是非常規履行保險合同，投保人的這種行為通常來說就是叫做事前道德風險。當投保人自己心里清楚又故意隱瞞的疾病發病時,一是為了治療自己的疾病,二是知道自己與保險公司簽訂的商業醫療保險合可以去報銷支出的醫療費用，三是常人對疾病的畏懼心理因素，想要自己痊愈重新獲得健康的身體狀態,這些原因會使得投保人到醫療機構就醫時會產生很強烈的醫療需求,要求盡可能高的醫療服務水平，投保人這種放大了自己醫療費用的行為,通常來說叫做事后道德風險。

1.2關于我國醫療保險中的道德風險的研究

1.2.1定性研究。關于我國醫療保險中道德風險的表現形式，陸越（2016）提到，商業醫療保險市場中，道德風險有不同的表現形式，一種是事前道德風險，一種是事后道德風險以及事后道德風險中的需求一方的風險。商業醫療保險前期道德風險觀點通常來說，就是投保人與保險公司簽訂商業醫療保險合同后，主觀上就有對商業醫療保險合同的依賴心理，還有對自身疾病不一定會出現的僥幸心理。正因為如此，他們對于自身健康狀況維持的投入變少，對疾病的預防減弱，疾病的出現概率也就隨之上升，這樣一來去醫院就醫醫療費用支出也自然而然的變多，最后就成了保險公司的賠付增加。由于醫療保險的標的是醫療服務的成本，其實質是為了保障投保人的身體健康，正常來說一個人要是理性的話是不會讓自己的身體健康去成為籌碼的。在對商業醫療保險較長的實證研究過后，結果顯示事前道德風險對醫療保險的發生率沒有顯著影響。投保人對醫療服務的過度需求與使用是事后道德風險的表現，到醫療機構可能小病大治，即被保險人在醫療機構消費支出過高，還可能有醫療資源的提供方對醫療服務機構的過度供應。商業醫療保險市場中道德風險占主要的是事后道德風險，醫療費用成本上升的根本原因也是由于事后道德風險的存在。所以商業醫療保險市場中道德風險問題的探究更主要的就是事后道德風險。投保人在與保險公司簽訂商業醫療保險合同后過度醫療消費和欺詐是其出現事后道德風險的比較主要的表現形式。關于醫療保險中道德風險的危害，時洪洋，鄭先平，周楊（2014）提到商業醫療保險中道德風險產生的危害就是醫療服務過度需求投保人的道德風險行為造成保險公司的賠付金額支出提高，如此一來產生了很多不必要的浪費/加大保險公司的風險。有的時候，部分醫療機構可能會為了追求更高的利益，會把前來看病的患者導向花費更多的治療手段，脫離了實在兩個字，這也是網上經常看見的現象，看病貴，出現一些莫名其妙花費的醫療流水單。以上兩種情況很容易造成醫療費用的過度增長，加重了保險公司的負擔，阻礙了商業醫療保險的發展。有許多投保人在保險公司購買保險后，不會考慮自己的病情是否需要去大醫院診治，都會因為商業醫療保險的存在去大醫院診治，投保人的這種行為無疑增加了醫院的就診率和醫療服務需求，還提高保險公司的賠償率和浪費醫療資源。既然道德風險對商業醫療保險有很大的影響，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影響，辛桂華（2015）對商業醫療保險中存在的道德風險問題研究后提出了一些主要對策：保險公司與醫療供給方建立合作關系；提高保險公司的專業經營能力；完善監督檢查機制，增強道德風險控制能力；在有條件的情況下信息共享，建立對投保人有效的獎懲激勵機制。周浩翔、魏東海、古彥玨、馮欣賢、曹曉雯（2018）在研究我國商業醫療保險中道德風險防范的機制中寫道醫療保險所涉及的學科領域包括學科較廣，所以受信息不對稱影響較大,就容易出現過度醫療等一些道德風險問題。消費者導向本就是醫療保險市場的中心,道德風險的形成與價格和需求關聯緊密。美國蘭德醫療保險實驗此前進行過一項研究,得知醫療保險擁有的人越多、保險公司支付水平的上升、醫療保險覆蓋的地域范圍擴大，這些都會使得醫療費用支出不斷提高,總結到醫療保險合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人醫療費用的支出也會提高百分之一到百分之二。這個結論也就是說商業醫療保險會使得投保人醫療費用增加，反映出商業醫療保險中有著道德風險存在的問題。國外的學者為了分析驗證蘭德醫療保險實驗的結論,在該醫療保險實驗的后30年里總結數據，最后證實是對的。這些進行驗證的學者認為在醫療保險市場里,這條實驗的結果對醫療保險政策的制定有參考借鑒的作用。

1.2.2定量研究。在定性研究中有提到過商業醫療保險中事后道德風險一種表現形式就有投保人產生過度的消費行為。Zweifel與Man-ning(2000)提到投保人購買商業醫療保險后心理上知道可以報銷醫療費用后自己實際支出比較少，這會顯著增加醫療費用和醫療需求。醫療機構供給的過度同樣是商業醫療保險中事后道德風險的一種表現形式。Emons(1997)利用瑞士某個州一些醫生給病患一些手術做的安排的數據,觀察了組成患者人員比例,他發現醫生給一般患者安排的手術等一些醫療服務要比醫生家屬或者熟人多出來近百分之三十三。袁正、孫月梅、陳禛（2014）擬運用CHNS,實證檢驗商業醫療保險是否存在道德風險，其所用數據來自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想驗證商業醫療保險購買決策受影響的一些狀況。個人在選擇購買商業醫療保險時只有兩種選擇，利用二元因變量Logit模型進行估計，購買時yi=1,不購買時yi=0,該模型最初由McFadden（1973）指出。假定商業醫療保險購買決策服從Logistic分布，回歸結果顯示,上個世紀九十年代末到本世紀初年與上個世紀九十年代末到本世紀二十年代初的兩個結果很相似,說明道德風險這個問題影響到商業醫療保險市場。上文提到過，蘭德這個公司通過政府的扶持，研究醫療保險市場，在不同的醫療計劃里采用隨機分配的方式分配一些參與研究的人，主要是通過不一樣的付費比例。他們的結果有著充足的資金支持，有著足夠多的不同參保人員來得到作比較的數據，可信度高。黃楓、甘犁(2012)通過CHNS的數據，比較兩種不同的保險制度，自付比例對勞動保險制度和城鎮職工醫療保險制度下社會成員醫療支出和健康狀況的影響。結果表明，勞動保險存在嚴重的道德風險。

2問題

現在肉眼可見的城市發展速度，購買力的提高和奢侈品普及度提高，人們對于文化需求的以及醫療健康的關注度也日益增加，與此同時，醫療費用的增加以及醫療資源的不平均以及浪費問題變得更多。現如今醫療費用的提高受許多因素的影響，比如說人口的老齡化加重、自然環境的惡化導致疾病發生率增加、大城市競爭越來越激烈的工作環境給人的精神壓力的變大、還有醫療技術成本的問題等因素。從別的角度來看，醫療費用逐步提高也是受醫療保險市場的道德風險的影響，就一般情況一般來說，投保人是不會抱著故意的心態去損害自己的身體健康狀況去非道義的獲取賠償保險金,但有時候投保人在與保險公司簽訂醫療保險合同后，相對來說醫療機構有關的醫療服務價格發生波動，投保人所需支出的醫療費用比以前是變少了，按照正常情況來說投保人自然而然的就會增加自己享受的醫療服務水平。現實生活中由于許多不確定因素保險公司對被保險人很難做到真正全面的了解，存在信息不對稱的問題，而部分投保人選擇看更多的醫生和開出更多的藥。醫療費用由第三方保險公司支付，與此同時醫療機構內的一些醫務人員知曉有醫療保險的存在，知道患者的醫療支付水平因醫療保險的存在得到提高，有可能為了提高醫療收入以及收取回扣，給患者很小的問題要進行復雜治療，多次檢查，高價藥品的使用和處方的擴大導致了醫療資源的不合理配置，部分醫療資源使用過度，最后造成醫療資源浪費，保險公司也多了很多不必要的損失。

3建議

3.1調整起付線。

在商業醫療保險合同設計中，建立合理的起付線可以加強對事后道德風險的控制。在合同中合理的起付線可以一定程度上緩解投保人過高的醫療服務需求，可以減少保險公司在商業醫療保險里不必要的賠償金損失和相關的管理成本。

3.2加強核保力度。

在核保環節中，更仔細的掌握被保險人的狀況，避免過多的信息不對稱，更加合理的評估被保險人可能出現的風險，對于被保險人曾經去過的醫院的病例多加記錄，了解被保險人的身體健康狀況，重視健康資料以及財務資料，提高對投保人風險控制識別的能力。

3.3加強與醫療機構的聯系。

雖然一般來說人們購買了商業醫療保險后是不會主動做出道德風險問題行為的，但部分人去醫院有的時候可能有醫療工作人員的誘導因素存在，出現了過度消費的情況。所以有一定的必要與醫療機構加強聯系。出現過事后道德風險的投保人，保險機構可以制作一個信用積分規則，投保人的事后道德風險性的行為會扣除其信用值，這也將連帶影響他購買其他保險時或者續保時的核保環節。相反的，就要對合乎合同規定，沒有出現事后道德風險的人為其購買其他保險或者續保時提供一些福利優惠項目。

作者：高榕蔚 單位：湖北經濟學院