構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人誠(chéng)信體系思考范文
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摘要：誠(chéng)信是現(xiàn)代保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。醫(yī)保欺詐破壞了醫(yī)療保險(xiǎn)的誠(chéng)信，增加了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)保基金損失，嚴(yán)重破壞了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理秩序。該文介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的概念，以參保人的欺詐問(wèn)題為研究點(diǎn)，對(duì)參保人欺詐的原因進(jìn)行梳理，分析其產(chǎn)生的危害，提出了構(gòu)建我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人誠(chéng)信體系應(yīng)對(duì)參保人醫(yī)保欺詐的構(gòu)想和相關(guān)建議。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保欺詐；參保方；誠(chéng)信體系
盡管各國(guó)的醫(yī)保管理體制不同，但醫(yī)保欺詐現(xiàn)象在各個(gè)國(guó)家都不同程度地存在著。2009年，全球第1份關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的成本報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保欺詐造成的損失率在醫(yī)療費(fèi)用支出中占3．29％～10．00％，平均5．59％。我國(guó)每年因醫(yī)保欺詐造成的經(jīng)濟(jì)損失雖然沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但近年來(lái)時(shí)有重大欺詐案件發(fā)生和披露。2012年8月，我國(guó)《全國(guó)社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果》公告顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐行為涉及金額巨大，經(jīng)審計(jì)，全年為不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用涉及金額826．09萬(wàn)元；通過(guò)虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物等手段套取資金高達(dá)9472．28萬(wàn)元［1］。2017年1月，我國(guó)《醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果》公告顯示，1．4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買日用品等支出，涉及539家藥店；305萬(wàn)人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)造成財(cái)政多補(bǔ)助14．57億元，305萬(wàn)人中有5124人重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1346．91萬(wàn)元；923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2．07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過(guò)虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007．11萬(wàn)元［2］；而一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，其損失無(wú)法統(tǒng)計(jì)。隨著參保人群的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保欺詐行為增多，給醫(yī)保反欺詐的監(jiān)管工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。2018年國(guó)家組建醫(yī)保局，為加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)保運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合公安部、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局，在全國(guó)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項(xiàng)行動(dòng)［3］。建立健全醫(yī)保反欺詐機(jī)制成為建立我國(guó)公平、可持續(xù)醫(yī)保制度亟待解決的問(wèn)題，也是降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全風(fēng)險(xiǎn)、提升基金管理效能的有效措施。而參保人反欺詐是醫(yī)保反欺詐的重要組成部分。
1醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的定義與分類
1．1欺詐的定義
我國(guó)司法對(duì)欺詐定義為：故意告知對(duì)方虛假情況或故意隱瞞事實(shí)，誘使他人作出錯(cuò)誤意思表示。欺詐行為需要承擔(dān)法律上的不利后果［4］。
1．2醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐
醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，故意捏造事實(shí)、弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為［3］。醫(yī)保欺詐行為有兩個(gè)基本特征：一是主觀表現(xiàn)為直接故意，并且以非法占有醫(yī)保基金或非法獲得醫(yī)保待遇為目的，二是實(shí)施手段主要是通過(guò)虛構(gòu)事實(shí)和隱瞞真相，即故意虛構(gòu)未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因，或者夸大損失程度，以達(dá)到騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的目的［5］。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐實(shí)施的主體可以為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。目前醫(yī)保反欺詐管理主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，如2014年8月中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（以下簡(jiǎn)稱“《意見》”），強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信檔案，對(duì)醫(yī)師的違規(guī)開藥或診療行為，醫(yī)保可拒付。《意見》的實(shí)則是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，反醫(yī)保欺詐的有利舉措。但值得思考的是，《意見》是否能有效遏制欺詐騙保的行為？欺詐騙保行為的監(jiān)管應(yīng)不僅僅只針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，而對(duì)參保人員毫無(wú)約束。醫(yī)保監(jiān)管只有加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人三方監(jiān)管，三管齊下才能有效防范醫(yī)保欺詐。而國(guó)內(nèi)目前針對(duì)參保人的反欺詐研究較少。本文主要從醫(yī)保參保人來(lái)研究醫(yī)保欺詐。
2參保人醫(yī)保欺詐的危害
2．1增加醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)，降低保障能力
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金來(lái)源于政府補(bǔ)貼、參保人與用人單位的繳納，是社會(huì)保險(xiǎn)基金的重要組成部分，是一種公共財(cái)產(chǎn)［6］。參保人運(yùn)用各種手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接侵害了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，增加醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)，降低其社會(huì)保障能力，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。
2．2損害其他參保人的利益
參保人利用醫(yī)保欺詐獲取自身利益的同時(shí)勢(shì)必會(huì)侵占其他參保人的醫(yī)療資源，損害其應(yīng)享有的合理的醫(yī)療保障，降低社會(huì)保障基金的效能。如果任其發(fā)展，最后損害的是全體參保人的健康權(quán)利、經(jīng)濟(jì)利益，加重參保人、用人單位和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于社會(huì)和諧發(fā)展。
2．3降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量
參保人本人或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥房合作騙取醫(yī)保基金，如虛增醫(yī)療費(fèi)用，套取個(gè)人賬戶資金、隱瞞真實(shí)病因、夸大自身病情等，擾亂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥房的正常醫(yī)療秩序，助長(zhǎng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥房通過(guò)降低其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得最大經(jīng)濟(jì)利益。2．4破壞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的誠(chéng)信保險(xiǎn)是建立在誠(chéng)信的基礎(chǔ)上，而參保人的欺詐行為卻不斷在破壞醫(yī)保、社會(huì)的誠(chéng)信。參保人成功通過(guò)醫(yī)保欺詐獲得自身利益會(huì)使其他參保人因利己或跟風(fēng)效仿，加大醫(yī)保運(yùn)作的成本，最后參保人與政府、社會(huì)都需承擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，我國(guó)社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)在很多領(lǐng)域引起了重視，如鐵路、衛(wèi)生、交通、人社等部門都在不斷探索和建立相關(guān)領(lǐng)域或部門的征信體系，而個(gè)人的征信在社會(huì)生活中越來(lái)越重要。將參保人的失信甚至欺詐騙保行為納入社會(huì)征信體系對(duì)加強(qiáng)社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)也是十分必要的。
3基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人欺詐行為及原因
3．1參保人欺詐行為
參保人欺詐行為多種多樣，主要有：（1）冒名就醫(yī)。參保人將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證轉(zhuǎn)借與非參保患者使用，或冒用他人保險(xiǎn)憑證就醫(yī)，而參保人積極配合此行為。（2）個(gè)人賬戶套現(xiàn)。參保方配合定點(diǎn)藥房或藥品販賣者將個(gè)人賬戶金額換成現(xiàn)金、生活用品、保健品或以藥品轉(zhuǎn)賣等。（3）隱瞞病因，將非醫(yī)保支付疾病納入報(bào)銷。如參保患者故意隱瞞工傷、車禍、打架、斗毆、吸毒等非醫(yī)保支付范圍的病因，以達(dá)到按醫(yī)保支付騙取醫(yī)保報(bào)銷的目的。（4）虛報(bào)病情，濫開藥品。參保方未病稱病，或故意虛報(bào)或夸大其疾病真實(shí)情況，“小病大養(yǎng)”以獲得更多更高的醫(yī)療健康保障。（5）偽造報(bào)銷憑證、文書。犯罪團(tuán)伙、參保人擅自或與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作偽造、編造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)以騙取醫(yī)保待遇。（6）其他方式惡意騙取醫(yī)保基金。與醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)串通，串換、多記、虛記醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用、空刷社保卡及配購(gòu)與本人疾病無(wú)關(guān)藥品等，或以脅迫、欺騙等手段重復(fù)開藥、超量開藥。
3．2參保人欺詐原因分析
因我國(guó)參保人數(shù)多，參保人群經(jīng)濟(jì)支付水平、受教育程度、健康期望與需求等不同，因此參保人欺詐的原因多且復(fù)雜，本文主要從以下幾個(gè)方面來(lái)分析其原因。
3．2．1醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不夠完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺陷是導(dǎo)致醫(yī)保欺詐存在的重要原因［7］。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)受經(jīng)濟(jì)水平限制，其保障水平雖日益提高，但仍不能滿足參保人日益增長(zhǎng)的健康需求及其對(duì)醫(yī)保保障水平的期望，即參保人已經(jīng)不滿于疾病得到有效的治療，更希望與此同時(shí)減少自己支付的金額，將其轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)保基金。如除部分發(fā)達(dá)城市以外，很多省市未實(shí)行門診統(tǒng)籌，易導(dǎo)致部分參保人夸大其病情將門診就能診治的疾病轉(zhuǎn)為“體檢式”住院治療，以得到便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和更高的費(fèi)用補(bǔ)償，而醫(yī)保基金則需承擔(dān)更多的成本和風(fēng)險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參與者：參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者存在博弈，醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)需考慮三者道德風(fēng)險(xiǎn)的防范，通過(guò)設(shè)定合理的繳費(fèi)共享比例、費(fèi)用分擔(dān)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付金額等將其道德風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
3．2．2醫(yī)保待遇與保障水平差異化我國(guó)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平差異較大，因此部分居民醫(yī)保冒用職工醫(yī)保參保人的身份就醫(yī)，以獲取較高的醫(yī)保報(bào)銷率；部分未參加任何醫(yī)保的人群，容易冒用參保人身份就醫(yī)；另外，由于各地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)水平不同，各地醫(yī)保政策、待遇以及保障水平均存在一定差異，因此為了追求自付金額的最小化，部分參保人同時(shí)多地區(qū)參保，一次就醫(yī)多次報(bào)銷；或偽造異地就醫(yī)資料騙取醫(yī)保報(bào)銷。
3．3．3醫(yī)保反欺詐法律法規(guī)不健全我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于參保人醫(yī)保欺詐的監(jiān)督懲罰的相關(guān)條文規(guī)定少且粗放，缺乏相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，未能體現(xiàn)法律的獎(jiǎng)懲罰欺。對(duì)以非法手段騙取社保基金的行為，雖然規(guī)定了對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理，實(shí)際上鮮有配套法律，缺乏行政與刑事處罰方面的法律銜接，因此不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，在客觀上，給惡意騙保者提供了“寬松”的環(huán)境。2014年4月，《刑法》第二百六十六條的司法解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為［8］。其雖明確實(shí)施騙保行為視同詐騙，將受到法律的制裁，但目前仍無(wú)具體的實(shí)施細(xì)則。
3．3．4醫(yī)保反欺詐稽查力量薄弱，監(jiān)管不足我國(guó)第三方醫(yī)保反欺詐對(duì)參保人監(jiān)管明顯不足。我國(guó)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管稽查機(jī)構(gòu)通常設(shè)立在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，相對(duì)于我國(guó)龐大的參保人群，其監(jiān)管人員嚴(yán)重不足，尤其是對(duì)參保人欺詐的調(diào)查取證能力有限，對(duì)參保人的監(jiān)管常常是有心無(wú)力。由于對(duì)參保人支付的欺詐成本較小，獲得收益較容易，且缺乏有力的懲罰措施，常導(dǎo)致參保人的欺詐行為。目前醫(yī)保的監(jiān)管主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)參保人的欺詐行為缺乏監(jiān)管。參保人的欺詐往往被轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中，即使是參保人故意的欺詐行為也會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師來(lái)承擔(dān)醫(yī)保拒付，社保機(jī)構(gòu)認(rèn)為這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力導(dǎo)致。如參保人冒名就醫(yī)、有第三者責(zé)任的外傷、惡意開藥等行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以完全防范，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)相應(yīng)違約金，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是極不公平的。大量實(shí)踐證明，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)等行為，也只是批評(píng)教育、回歸事實(shí)罷了，難以對(duì)當(dāng)事雙方進(jìn)行處罰。
3．3．5參保人的利己主義人都有追求自身利益最大化的本能。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，參保人通過(guò)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買，或?qū)⑨t(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化為其他商品，以滿足自身健康需求或增加其他經(jīng)濟(jì)收入，從中獲取自身利益。而對(duì)參保人欺詐的懲罰概率較小或力度較輕，威懾力不足，導(dǎo)致參保人肆無(wú)忌憚騙取醫(yī)保基金。
4建立參保人誠(chéng)信體系應(yīng)對(duì)參保人醫(yī)保欺詐
參保人的監(jiān)管不同于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，其存在廣泛性、隨意性、隱蔽性、手段多樣化等特征，因此不能通過(guò)集中培訓(xùn)、宣傳、抽查、實(shí)時(shí)監(jiān)管等方式遏制參保人的醫(yī)保欺詐行為，通過(guò)建立參保人誠(chéng)信體系，樹立參保人的自律和道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，是應(yīng)對(duì)參保人醫(yī)保欺詐的較可行的措施。醫(yī)療保險(xiǎn)作為保險(xiǎn)的一種，與銀行業(yè)一樣，都是建立在誠(chéng)信的基礎(chǔ)上的。醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信包括遵守醫(yī)療保險(xiǎn)中的規(guī)則和約定，含三方的合法權(quán)益、義務(wù)、法律制度、行為制度，也包括醫(yī)保患三方參與者守信觀念、契約精神［9］。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的誠(chéng)信體系建設(shè)往往是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信建設(shè)為主，而忽略了參保人的誠(chéng)信體系建設(shè)。隨著我國(guó)參保人群的增多，參保人的不誠(chéng)信導(dǎo)致的醫(yī)保欺詐對(duì)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的影響增大，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，逐步建立完善參保人的誠(chéng)信體系建設(shè)是醫(yī)保監(jiān)管不容忽視的內(nèi)容。
4．1完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，明確參保人權(quán)利及義務(wù)
完善的法律法規(guī)是保障誠(chéng)信體系的基礎(chǔ)。在告知參保人持卡就醫(yī)應(yīng)享受的醫(yī)療保障權(quán)利的同時(shí)，也必須通過(guò)法律法規(guī)明確告知其責(zé)任和相關(guān)義務(wù)：如參保人持卡就醫(yī)時(shí)不得轉(zhuǎn)讓、出借他人使用或惡意使用醫(yī)療保障卡；參保人遺失醫(yī)保卡應(yīng)及時(shí)掛失；騙取或協(xié)助騙取醫(yī)保基金應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。健全醫(yī)保欺詐的法律法規(guī)，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)參保人不誠(chéng)信的欺詐行為應(yīng)實(shí)施的懲罰，如移交司法、暫停醫(yī)保待遇、增加其參保費(fèi)用、追回違規(guī)款項(xiàng)、違規(guī)項(xiàng)目限制報(bào)銷、警示等，以增加參保人欺詐行為的成本，減少醫(yī)保欺詐。
4．2加強(qiáng)參保人誠(chéng)信教育宣傳，為參保人誠(chéng)信體系建設(shè)提供道德支撐
我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較晚，由于受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和公費(fèi)醫(yī)療影響，參保人誠(chéng)信基礎(chǔ)薄弱［10］。而在醫(yī)保欺詐或不誠(chéng)信行為對(duì)參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)乃至社會(huì)的危害性方面的宣傳嚴(yán)重不足，導(dǎo)致很多參保人發(fā)生醫(yī)保欺詐后甚至不知道違反了醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)。因此，應(yīng)加強(qiáng)參保人誠(chéng)信教育宣傳，大力推進(jìn)參保人的誠(chéng)信道德建設(shè)，弘揚(yáng)參保人誠(chéng)信行為，增加參保人誠(chéng)信缺失醫(yī)保欺詐時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，進(jìn)而形成參保人道德自律。
4．3建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人誠(chéng)信監(jiān)督機(jī)構(gòu)
目前，醫(yī)保的監(jiān)管機(jī)構(gòu)大多設(shè)在醫(yī)保局的服務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)，其主要職能是監(jiān)管醫(yī)院。由于對(duì)參保人缺乏有力的監(jiān)管，其欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率很小，即使欺詐行為暴露后懲罰也較輕，因此難以對(duì)參保人起到監(jiān)督自律的作用。防范參保人醫(yī)保欺詐需成立專門的參保人監(jiān)督機(jī)構(gòu)或拓展現(xiàn)有監(jiān)督機(jī)構(gòu)的職能，制訂參保人行為規(guī)范，明確參保人違反醫(yī)保規(guī)定、欺詐等行為及處罰，實(shí)行社會(huì)監(jiān)督舉證，受理舉報(bào)稽核等，在現(xiàn)有參保人基本參保、就醫(yī)信息基礎(chǔ)上，增加參保人誠(chéng)信檔案，對(duì)參保人履行醫(yī)保義務(wù)等行為進(jìn)行記錄，并定期對(duì)參保人誠(chéng)信信息進(jìn)行公開。
4．4參照駕駛執(zhí)照管理制度，實(shí)行參保人誠(chéng)信積分制管理
建議可以制定參保人的誠(chéng)信行為管理制度及積分管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)參保人的誠(chéng)信行為實(shí)行積分制管理。參保人一旦違反管理細(xì)則，則參照規(guī)定扣相應(yīng)的積分。每年規(guī)定最高的扣分值，年終進(jìn)行清算；根據(jù)參保人扣分情況對(duì)參保人違反醫(yī)保規(guī)定套取醫(yī)保基金的進(jìn)行警告教育、追回報(bào)銷金額、罰款、暫停報(bào)銷待遇、停保或提高參保費(fèi)用等不同程度的懲罰。
4．5加強(qiáng)與公安等相關(guān)部門的協(xié)作與聯(lián)動(dòng)
醫(yī)保反欺詐不能僅靠醫(yī)保局孤軍奮戰(zhàn)，在打擊欺詐行為時(shí)應(yīng)與公安、檢察等相關(guān)部門建立合作關(guān)系，加強(qiáng)信息的有效溝通，形成聯(lián)合防控機(jī)制，從根本上遏制醫(yī)療保險(xiǎn)的違法活動(dòng)。此外，在建立參保人誠(chéng)信體系的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也不能松懈，只有建立醫(yī)保反欺詐的全方位監(jiān)管體系，才能提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的效能，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、可持續(xù)性。而醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制的建立健全還需完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和法律法規(guī)，正確界定醫(yī)療保險(xiǎn)三方參與者的權(quán)利、義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)藥房的監(jiān)管，合理規(guī)范藥品交易市場(chǎng)，對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行社會(huì)輿論監(jiān)督等相關(guān)措施的實(shí)施和探索。只有多管齊下，多方共管，才能確保我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)朝著公平、可持續(xù)方向發(fā)展。見圖1。
作者：符美玲 陳登菊 肖明朝 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院