城鄉居民醫保整合及發展范文

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【摘要】

新型農村合作醫療屬于基本醫療保險范疇。在整合城鄉居民醫保制度以及經辦管理體制方面，應當將醫療服務支付方與醫療服務提供方分開，依法將整合后的城鄉居民醫保歸并到主管醫療保險的人社部門統一管理。這不僅符合《社會保險法》等有關法律規定、政府行政管理體制和現實國情，也符合國際醫療保險管理體制發展的主流趨勢。

【關鍵詞】

城鄉居民；醫療保險；整合；發展；趨勢

自從新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險制度（簡稱“城居醫?！保┫嗬^建立以來，一直分別由衛生部門和人社部門管理，在居民醫療保險領域形成城鄉分割的局面。這種狀況導致兩者之間在籌資標準、待遇政策以及經辦管理等方面產生矛盾，不利于社會公平，不利于人員流動，并出現重復參保、重復補貼等問題，過度增加政府的管理成本和不合理負擔。根據2010年10月經全國人大常委會審議通過并頒布的《社會保險法》，新型農村合作醫療屬于基本醫療保險范疇。按照國務院各部門的職能劃分，基本醫療保險由人社部門主管。因此，在整合城鄉居民醫保經辦管理體制方面，應當依法將整合后的城鄉居民醫保歸并到主管醫療保險的人社部門統一管理。這是符合相關法律規定以及政府部門職能分工的，具有法定的依據。早在2002年11月，黨的十六大就明確提出統籌城鄉經濟社會發展的方略。2006年10月，黨的十六屆六中全會提出到2020年基本建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系。2007年11月，黨的十七大進一步提出要促進城鄉經濟社會發展一體化。2009年，中央決定實施新醫改，并下發了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），提出“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”。統籌城鄉醫保是一個關系到我國社會保障體系建設的全局和發展戰略的重大問題，在城鄉居民醫療保險方面加緊實現制度統一和管理整合。因此，推進城鄉居民醫保整合勢在必行。近年來，各地根據中央有關精神，積極探索統籌城鄉居民醫保，并取得顯著成效。

1城鄉居民醫保整合的進展情況

城鄉居民醫保整合是在城居醫保繼新農合之后建立起來才開始出現的。從兩者逐步整合的發展歷程來看，大致可以分為以下三個階段：

1.1啟動探索階段（2007年-2012年）自2007年開展建立城鎮居民基本醫療保險制度的試點以來，一些地方自行探索統籌城鄉居民醫保。有些地方從試點初期就將城鎮居民基本醫療保險與新農合進行整合，并統一管理。到2012年，天津、重慶、青海、寧夏、廣東以及新疆建設兵團等6個省級地區（或單位）、41個地市、162個縣（市、區），先后以多種不同形式實行城鄉居民醫保的統一或整合。在上述6個省級地區（或單位）中，城鄉居民醫保都歸并到人社部門統一管理。在上述41個地級市中，有90.2%的地市實現制度整合并將經辦職能歸并到人社部門，有92.7%的地市將有關行政管理職能歸并到人社部門。在上述162個縣級地區中，有76.5%實現制度的整合，有55.6%將有關行政管理職能歸并到人社部門，有64.8%將經辦職能歸并到人社部門；也有一部分縣（市、區）主要是在啟動城居醫保試點時,鑒于轄區內城鎮居民比較少，便由主管已經建立的新農合的衛生部門將城居醫保納入統一管理范圍。

1.2徘徊漸進階段（2013年-2015年）2013年3月第十二屆全國人民代表大會第一次會議上審議通過的《國務院機構改革和職能轉變方案》中，就明確提出整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責等，由一個部門承擔。在隨后的《國務院辦公廳關于實施<國務院機構改革和職能轉變方案>任務分工的通知》（國辦發〔2013〕22號）明確提出，上述整合任務由中央編辦負責，并在2013年6月底前完成。在新一屆政府成立之后，就曾立即開始研究制定城鄉居民基本醫療保險制度整合的方案，并由中央編制辦公室牽頭研究相關管理機構以及職能的整合方案。但是，由于相關部門之間存在著不同的意見分歧，并且一直沒有達成共識，以致有關城鄉居民基本醫療保險制度和相關管理機構以及職能整合的方案也未能確定下來，懸而未決，一直拖延下來。在這種情況下,近年來在整合城鄉居民醫保方面一直處于徘徊狀態,只有一部分地方積極而又艱難地推動城鄉居民醫保整合。其中，上海、浙江、山東等省市是新一屆政府成立以來實現整合的。加上此前已經實現整合的6個省市（或省級單位），目前實現城鄉居民醫保整合的省級地區（或省級單位）已經增加到9個，并且全部歸口人社部門統一管理。此外，還有其他省份的39個地市已全面實行城鄉醫保整合，其中超過90%以上的地市劃歸人社部門統一管理，只有一個市劃歸衛生部門統一管理，其余個別地市暫由其他部門管理或尚未明確歸口管理部門；另外，還有42個地市的91個縣（區）也實行城鄉醫保整合，其中58%劃歸人社部門統一管理，劃歸衛生部門統一管理的縣（區）只占34%(這些縣區主要是在繼新農合之后啟動建立城居醫保時,便由主管新農合的衛生部門順勢延伸將城居醫保納入管理范圍)，其余不足8%的縣（區）暫時由政府托管或未明確管理部門。上述實現城鄉居民醫保整合的地區覆蓋參保人數已經達到3.17億人。這些實現城鄉居民醫保整合并劃歸人社部門統一管理的地區，都是地方黨委、政府根據《社會保險法》的有關規定、國務院關于整合城鄉醫保的精神以及當地的實際情況，依法作出的決策，并且在已經實現城鄉居民醫保整合的地區中成為主流，充分反映了絕大多數地方黨委和政府在整合城鄉醫保并且劃歸人社部門統一管理方面已經形成廣泛的共識。但是，另一方面，有些地方在城鄉醫保整合方面采取了不同的做法。除少數地方將城居醫保與新農合進行整合并劃歸衛生部門管理之外，還有個別地區采取了比較特殊的辦法，其中比較典型的是福建省三明市。2014年，三明市政府在整合城鄉居民醫保的過程中，決定組建直接隸屬于市政府的醫保管理中心，暫時劃歸財政部門管理。

1.3全面實施階段（2016年-2017年）2016年初,國務院了《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號），提出要推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，實現在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理、管理體制等方面的全面統一，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。上述文件要求各地在2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，并在當年12月底前出臺具體實施方案。因此，預計2017年將在各地全面實行城鄉醫保整合。這標志著本屆政府已經下決心在任期之內將在全國范圍內推進實現城鄉居民醫保整合的發展目標。目前,各地根據國務院的上述文件精神,正在加緊研究制定整合工作規劃和部署。

2城鄉居民醫保整合取得的成效以及面臨的主要問題

2.1主要成效上述地區整合城鄉居民醫保的實踐經驗表明，整合城鄉居民醫保取得顯著成效，這主要表現在以下幾個方面：一是有利于增強醫保制度的公平性，使城鄉居民都能公平享有基本醫療保險。在推行城鄉居民醫保整合的統籌地區，通常都按照醫保待遇“就高不就低”、醫保目錄范圍“就寬不就窄”的原則處理整合之后解決原有的城鄉居民醫保待遇差距較大的問題，使制度整合后的城鄉居民尤其是農村居民的就醫范圍和醫保藥品目錄范圍都大幅度擴展，允許農村居民享有與城鎮居民一樣的定點醫療服務機構提供的更高水平的醫療服務、可以使用與城鎮居民一樣的更大范圍內的醫保目錄中的藥品，醫保報銷待遇水平也顯著提高，因此受到廣大農村居民的普遍歡迎。同時，各個實行整合的地區結合本地實際，在醫保籌資方面采取“一制一檔、兩檔或多檔”等不同的辦法，允許城鄉居民根據自身的條件和需要來選擇不同檔次的繳費并享受與之相應的醫保待遇。二是有利于農村勞動力跨城鄉流動就業和農村人口向城鎮遷移，從而促進城鎮化的迅速發展。城鄉居民醫保制度整合以及管理體制的統一，消除了居民城鄉流動的制度障礙，使城鄉居民在跨城鄉流動過程中的醫保關系轉移接續更加方便快捷，適應了農村勞動力跨城鄉流動就業的客觀需要。三是有利于理順醫保管理體制和整合相關公共資源。城鄉居民醫保整合并由人社部門歸口管理之后，普遍推行城鄉居民醫保一體化管理及服務，徹底解決了過去由于城鄉分割所造成的不同部門管理不協調、難銜接等問題，在醫療保險領域促進了公共服務管理的均等化，增強了基金的安全性和管理的規范性，推進了信息化建設，實現城鄉居民醫保信息系統的銜接和統一，從根本上防止或清理重復參保，減少或避免財政對居民參保的重復補貼。同時，通過整合也避免了經辦機構和信息系統重復建設、財政重復投入，從而有效地降低了政府管理成本，提高經辦管理效能。許多地區在整合之后，主要依托現有的城鎮醫保管理系統來延伸到農村地區，增強醫保經辦機構對農村醫療機構的監管能力，并將過去新農合采取的人工記賬、手工審核轉變為先進的信息系統實時監控，極大地提高了醫保監管效率。四是有利于醫療服務機構提高診療與管理效率。在城鄉居民醫保整合之前，由于城鎮居民和農村居民分別屬于兩種不同的醫保制度并分別執行不同的醫保藥品以及診療目錄，醫院需要按照過去設置不同的結算系統來應對兩種不同的醫保制度及政策，醫生也必須針對患者的醫保類型不同而需要熟悉掌握兩套醫保政策和藥品及診療目錄，醫院和醫生都對為應對這種復雜的局面而感到煩惱，對于醫生診療和醫院管理都產生負效應。在實現城鄉居民醫保整合的地區，這種狀況得到根本轉變，醫院和醫生都不必再為應對兩套醫保制度、政策、目錄以及結算系統而疲于應付，有利于提高醫院的診療與管理效率。

2.2主要問題在整合城鄉居民醫保方面面臨的問題主要有以下幾點：一是對于城鄉居民醫保整合歸屬管理存在著爭議和對立。在有關城鄉居民醫保整合方面存在爭議的核心問題是究竟將整合之后的城鄉醫保劃歸哪個部門統一管理？一種觀點認為，新農合屬于基本醫療保險，因此整合之后的城鄉居民醫保應當由主管醫療保險的人社部門統一管理；另一種觀點認為，衛生部門可以“一手托兩家”，即主張由衛生部門同時管理醫療服務機構和醫療保險。由于有關部門在這一問題上沒有達成共識，導致國務院至今未能在這方面作出明確職能歸屬的決策。二是有的部門對一些地方政府作出有關城鄉居民醫保整合之后歸口管理的決策進行直接的干預，迫使一些地方政府屈服于來自上級有關部門的壓力，導致一些地方在整合城鄉居民醫保遇到很大的阻力而徘徊不前。三是新農合與城居醫保在籌資標準、待遇水平、藥品目錄、結算方式、信息系統以及經辦管理等許多方面存在著顯著差異，在整合過程中如何妥善處理這些問題的難度較大；等等。

3城鄉居民醫保整合的發展趨勢

我國現行的基本醫療保險制度在改革開放的過程中，通過借鑒國際經驗并結合中國國情，逐步進行探索和深化改革而發展起來的。從國際醫保制度以及管理體制的發展狀況來看，越來越多的國家建立以社會醫療保險為主體的醫療保障體系，并且成為國際醫療保障發展的主要趨勢之一。根據人社部社會保障研究所收集整理170個國家和地區的相關資料，剔除其中資料不全或無相關制度的國家之后，對115個具有可比性的國家和地區的醫療保障狀況進行比較分析，結果顯示：在其中實行社會醫療保險的74個國家中，由社會保障部門主管醫療保險的有39個國家（占52.7%）；而由衛生部門主管醫療保險的國家僅有18個（占24.3%）；由衛生與社會保障部門主管的有7個國家（占9.5%）；另有4個國家（包括中國）的社會醫療保險制度由社會保障部門和衛生部門共管或分管（占5.4%）。由此可見，在實行社會醫療保險制度的國家中，超過半數以上的國家都是由社會保障部門主管社會醫療保險。與此相比，完全由衛生部門主管醫療保險的國家僅占不到1/4，而這些國家的衛生部門一般都不負責直接管理醫院。不僅如此,在醫療保障經辦管理體制方面，在上述國家中有78.3%的國家由人力資源（勞動）、社會保障（社會保護、福利）部門及各類社會保險（醫療保險）基金管理機構負責經辦管理，只有15.7%的國家由衛生部門負責經辦管理；其余少數國家由其他獨立機構或組織來承辦。由此可見,大多數國家都是由人社部門負責醫療保險經辦管理業務。上述分析充分表明，由人社部門主管社會醫療保險是國際醫療保險領域的主流?；踞t療保險是由醫療保險經辦機構代表參保人購買醫療機構提供的醫療服務，而并非對醫療機構的補償。因此，在管理體制上，應當將醫療服務支付方與醫療服務提供方分開。在我國將城鄉居民基本醫療保險整合并由人社部門統一管理，不僅符合有關法律規定、政府管理體制和現實國情，也符合國際醫療保險管理體制發展的主流趨勢。各地區應當根據最近國務院的關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的文件精神，在推進城鄉居民醫保整合方面依法作出正確的決策，并將整合之后的城鄉居民醫保劃歸人社部門統一管理。要堅持依法治國、依法行政，克服部門利益和本位主義，依法解決相關部門之間在醫保管理方面的職能劃分問題，從根本上改變醫保領域的城鄉制度分設和部門割據的狀況，消除相關部門之間的摩擦和內耗，在全國范圍內依法全面推進城鄉居民醫保制度的整合以及管理體制的統一。

黨的十八屆四中全會審議通過了《中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》，明確提出要全面推進依法治國，堅持依法執政、依法行政共同推進，堅持法治國家、法治政府、法治社會一體建設，促進國家治理體系和治理能力現代化。要健全黨領導依法治國的制度和工作機制，完善保證黨確定依法治國方針政策和決策部署的工作機制和程序，加強對全面推進依法治國統一領導、統一部署、統籌協調。因此，在推進城鄉居民醫保整合方面，應當貫徹落實十八屆四中全會精神，堅持依法決策和依法整合，促進城鄉居民醫保一體化，為城鄉居民公平享有醫療保險和促進醫療保險制度可持續發展奠定堅實的基礎。根據中央精神和國務院的部署，近期已經有一些省市政府經研究制定整合規劃和方案，并決定由人社部門負責管理整合之后的城鄉居民醫保。預計今年各地陸續出臺整合方案之后，絕大多數地區都會將城鄉居民醫保劃歸人社部門統一管理。隨著今明兩年各地整合方案的陸續出臺和付諸實施，城鄉居民醫保將在全國范圍內全面實現整合，并且主要由人社部門負責統一管理，開創城鄉居民醫保一體化的新局面。

【參考文獻】

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作者：金維剛 單位：人力資源和社會保障部社會保障研究所