國(guó)家老年照護(hù)質(zhì)量控制研究范文

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摘要：在增加老年照護(hù)服務(wù)供給的同時(shí)，OECD國(guó)家在照護(hù)質(zhì)量控制方面進(jìn)行了諸多探索，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，包括通過(guò)立法保護(hù)老年人被照護(hù)的權(quán)利以及明確政府在照護(hù)資源供給方面的責(zé)任；通過(guò)資格認(rèn)證制度控制照護(hù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)和條件以及護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)；利用評(píng)估工具實(shí)現(xiàn)照護(hù)需求鑒定和照護(hù)服務(wù)供給的標(biāo)準(zhǔn)化；建立以消費(fèi)者選擇為主導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制提高供應(yīng)商改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的積極性。分析總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)積極應(yīng)對(duì)老年照護(hù)問題具有重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：老年照護(hù)；質(zhì)量控制；OECD國(guó)家

一、老齡化社會(huì)提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的必要性

老年照護(hù)是老年社會(huì)保障的重要內(nèi)容，根據(jù)經(jīng)合組織中27個(gè)成員國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，1970年OECD國(guó)家65歲老年人的平均余命為14.28歲，2013年延長(zhǎng)到19.76歲，但其中的健康余命僅為9.66歲①。在延長(zhǎng)的壽命中，老年人有很長(zhǎng)一段時(shí)間處于不健康狀態(tài)，主要問題是失能。盡管老年人失能的具體情況和趨勢(shì)很難準(zhǔn)確把握，但是基于歐盟收入與生活條件的調(diào)查數(shù)據(jù)，在歐洲75歲以上老年人中大約有60%的人由于健康原因而存在一定的失能情況[1]。隨著老齡化程度的進(jìn)一步加深，失能老年人總數(shù)會(huì)進(jìn)一步增加。由于失能老年人需要接受照護(hù)才能完成基本的日常活動(dòng)，因此對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的需求也會(huì)逐漸增加。根據(jù)OECD官方網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2014年挪威、葡萄牙和西班牙接受機(jī)構(gòu)照護(hù)的65歲以上老年人總數(shù)分別為3.8萬(wàn)人、3.1萬(wàn)人和15萬(wàn)人，接受居家照護(hù)的老年人總數(shù)分別達(dá)到9.5萬(wàn)人、1.3萬(wàn)人和53.4萬(wàn)人①。人口結(jié)構(gòu)變化以及失能人口數(shù)量增加導(dǎo)致老年照護(hù)支出不斷增長(zhǎng)，據(jù)預(yù)測(cè)，OECD國(guó)家照護(hù)支出占GDP比重的平均水平將從2010年的3.3%上升至2060年的7.7%②。在高昂照護(hù)支出的壓力下，通過(guò)改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量來(lái)提高支出效率勢(shì)在必行。從OECD國(guó)家老年照護(hù)的發(fā)展歷程來(lái)看，起初為了解決“社會(huì)性住院”問題，各國(guó)政府建立了老年照護(hù)制度，將照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分離，并在一定程度上降低了政府的公共財(cái)政支出水平，但是不斷增加的老年人口數(shù)量給照護(hù)服務(wù)帶來(lái)越來(lái)越大的壓力，服務(wù)質(zhì)量令人堪憂。以老年虐待為例，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計(jì)，歐洲60歲以上老年人中約有400萬(wàn)人遭受過(guò)虐待[2]。

依靠別人幫助來(lái)完成基本日常活動(dòng)，使老年人處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，尤其是對(duì)于入住照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人而言。根據(jù)美國(guó)國(guó)家監(jiān)察員報(bào)告系統(tǒng)（USNationalOm⁃budsmanReportingSystem）的數(shù)據(jù)，每年關(guān)于照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人虐待的投訴就占到全部投訴案件的7%左右。提高老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量已成為不容忽視的社會(huì)問題。與醫(yī)療服務(wù)相比，照護(hù)服務(wù)質(zhì)量較低，且照護(hù)質(zhì)量的優(yōu)劣會(huì)直接影響到醫(yī)療服務(wù)需求，因此，許多國(guó)家嘗試進(jìn)行老年照護(hù)與醫(yī)療的一體化改革，并制定了醫(yī)療資源與照護(hù)資源的聯(lián)合供給計(jì)劃，目的是通過(guò)資源融合提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)與照護(hù)服務(wù)的界限開始變得模糊，對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員等的要求也在逐漸提高。此外，“嬰兒潮”一代出生的人已經(jīng)逐漸步入老年，他們比之前任何一代人都更加注重個(gè)人權(quán)益和生活質(zhì)量，這對(duì)老年照護(hù)也提出了更高的要求。例如，大多數(shù)老年人希望能夠獲得高質(zhì)量的、個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)，在接受照護(hù)服務(wù)時(shí)能夠擁有獨(dú)立的房間和保護(hù)個(gè)人隱私。在西方選民政治的背景下，隨著老年人比例上升，老年群體的訴求必然會(huì)對(duì)政府造成更大壓力，迫使政府作出回應(yīng)，提高老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。這些因素使得老年照護(hù)不再是一個(gè)低水平、非專業(yè)化的行業(yè)，老年照護(hù)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的要求在逐漸提高，并向著專業(yè)化、職業(yè)化方向發(fā)展。在照護(hù)服務(wù)供給不斷增加的背景下，服務(wù)質(zhì)量必將成為老年照護(hù)行業(yè)最受關(guān)注的問題。

二、照護(hù)質(zhì)量的概念及構(gòu)成要素

20世紀(jì)80年代以前，西方國(guó)家對(duì)服務(wù)質(zhì)量的理論研究主要集中于基本概念及特性，認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)為服務(wù)結(jié)果符合預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。進(jìn)入80年代以后，隨著對(duì)服務(wù)業(yè)研究的不斷深入，許多學(xué)者嘗試將消費(fèi)者主觀感受作為衡量服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。由于主觀感受很難量化，所以服務(wù)質(zhì)量主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)在服務(wù)結(jié)果之中，即服務(wù)結(jié)果要符合消費(fèi)者預(yù)期；另一方面服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)在服務(wù)過(guò)程之中，提供服務(wù)的方式、服務(wù)人員的技能水平和服務(wù)態(tài)度等要能夠滿足顧客的主觀期望[4]。在此基礎(chǔ)上，Parasuran⁃man等[5]學(xué)者提出，服務(wù)質(zhì)量是顧客主觀感受到的服務(wù)水平與內(nèi)心預(yù)期的服務(wù)水平之間的差距。為了體現(xiàn)這種差距，在評(píng)估服務(wù)質(zhì)量時(shí)需要包含對(duì)服務(wù)遞送過(guò)程的比較，并首先提出了評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的十個(gè)維度。Parasuranman等人在1988年對(duì)這些維度又進(jìn)行了重新劃分，歸納為評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的五個(gè)維度，分別是有形性（Tangibility）、可靠性（Reliability）、響應(yīng)性（Responsiveness）、保證性（As⁃surance）和移情性（Empathy）。具體而言，有形性衡量服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)體環(huán)境，例如建筑環(huán)境、室內(nèi)陳設(shè)、工作人員儀表等；可靠性衡量服務(wù)供給者的信譽(yù)度，即服務(wù)供給者能夠根據(jù)合同或承諾為顧客提供必要的服務(wù)；響應(yīng)性衡量服務(wù)供給者的主動(dòng)性，即服務(wù)人員能夠及時(shí)地對(duì)顧客的要求作出回應(yīng)，減少顧客等待時(shí)間；保證性衡量服務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的能力，包括服務(wù)人員具有必要的專業(yè)知識(shí)和相關(guān)技能，并充分尊重顧客；移情性衡量服務(wù)供給者換位思考的能力，即供應(yīng)商了解顧客需求，并以顧客為中心提供服務(wù)。

照護(hù)質(zhì)量的內(nèi)涵以服務(wù)質(zhì)量的概念為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)，照護(hù)質(zhì)量最終體現(xiàn)在照護(hù)服務(wù)的效果之中，例如病人或老年人在生理和心理方面的健康狀況。Doabedian[6]曾指出，照護(hù)服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)在照護(hù)服務(wù)可被觀察到的特征之中，這些可被觀察的特征反映出照護(hù)服務(wù)的優(yōu)劣，因此，在選擇衡量照護(hù)質(zhì)量的指標(biāo)時(shí)，不僅要考慮該指標(biāo)是否能夠充分反映照護(hù)服務(wù)的宗旨，而且要考慮這些指標(biāo)是否可被觀察或感知。Doabedian提出以結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果作為照護(hù)質(zhì)量管理指標(biāo)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)反映照護(hù)服務(wù)中投入的人力和物力資源，例如床位、醫(yī)療設(shè)施和護(hù)理人員等；過(guò)程指標(biāo)反映照護(hù)者對(duì)老年人進(jìn)行服務(wù)時(shí)的具體服務(wù)內(nèi)容，包括具體的照護(hù)行為以及突發(fā)事件的處理等；結(jié)果指標(biāo)反映照護(hù)服務(wù)的結(jié)果，包括老年人的身體狀況、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量等內(nèi)容。Radwin[7]對(duì)400多位癌癥病人的照護(hù)狀況進(jìn)行了調(diào)查研究，他認(rèn)為構(gòu)成照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容主要包括服務(wù)的專業(yè)性及連續(xù)性、對(duì)不同種類服務(wù)的協(xié)調(diào)能力、對(duì)病人的關(guān)注度、尊重病人等幾個(gè)方面，其中最重要的內(nèi)容是服務(wù)的專業(yè)性和對(duì)病人的關(guān)注度。總的來(lái)說(shuō)，關(guān)于居家照護(hù)質(zhì)量的相關(guān)概念和內(nèi)容還未形成共識(shí)，許多學(xué)者從各自的研究角度提出了不同的定義，但有一點(diǎn)得到了廣泛認(rèn)可，即被照護(hù)者的狀態(tài)是衡量居家照護(hù)質(zhì)量的重要方面。從操作性角度看，考察老年照護(hù)質(zhì)量主要從以下幾方面入手：照護(hù)環(huán)境是否符合規(guī)定，基礎(chǔ)設(shè)施配備是否齊全；照護(hù)人員是否經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)，是否具有提供照護(hù)服務(wù)的資格；照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容是否滿足了老年人的真實(shí)需要，照護(hù)機(jī)構(gòu)是否提供了合意的服務(wù)等。

三、OECD國(guó)家控制老年照護(hù)質(zhì)量的主要經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)OECD國(guó)家的長(zhǎng)期探索和實(shí)踐，控制老年照護(hù)質(zhì)量的措施大致可分為兩類：一類是直接措施，例如完善立法、建立資格認(rèn)證制度、采用評(píng)估工具等；另一類是間接措施，例如引入以消費(fèi)者選擇為主導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制。其中，法律法規(guī)對(duì)政府、照護(hù)機(jī)構(gòu)、老年人等各利益相關(guān)方的權(quán)利和義務(wù)做出明確規(guī)定，確保各方的權(quán)利能夠得到充分保護(hù)，同時(shí)，也強(qiáng)制各方履行相關(guān)義務(wù)；資格認(rèn)證制度主要針對(duì)照護(hù)服務(wù)供給方設(shè)立，目的是通過(guò)該制度實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；評(píng)估工具對(duì)控制照護(hù)質(zhì)量具有重要作用，它不僅能夠準(zhǔn)確分析老年人的真實(shí)需求，還能夠提供有關(guān)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量的詳細(xì)信息，為改善照護(hù)質(zhì)量提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)；以消費(fèi)者選擇為主導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制通過(guò)提高老年人的選擇權(quán)利，促使各照護(hù)服務(wù)供給方相互競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)質(zhì)量。

（一）通過(guò)立法保護(hù)老年人被照護(hù)的權(quán)利，明確政府供給照護(hù)資源的責(zé)任

從OECD國(guó)家老年照護(hù)服務(wù)發(fā)展的歷史中可以看出，一方面由于健康、收入等原因，老年人常常處于弱勢(shì)地位，這使得老年人及其家庭的負(fù)擔(dān)加重，例如，許多有照護(hù)需求的老年人可能無(wú)法得到必要的服務(wù)；無(wú)法對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行對(duì)比和評(píng)價(jià)；在自身權(quán)益受到侵害時(shí)不能及時(shí)地申訴等。另一方面，由于照護(hù)服務(wù)資源供給責(zé)任模糊，有些國(guó)家政府沒有承擔(dān)起相應(yīng)的供給義務(wù)，導(dǎo)致資源供給短缺和供給效率低下，增加了整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)成本。鑒于此，OECD國(guó)家開始逐步完善老年照護(hù)的相關(guān)法律法規(guī)，并通過(guò)構(gòu)建完備的法律框架來(lái)保護(hù)公民被照護(hù)的權(quán)利，并明確政府的供給責(zé)任。首先，法律能夠有效地保護(hù)老年人被照護(hù)的權(quán)利。市場(chǎng)機(jī)制并不總是有效的，在信息不對(duì)稱的情況下市場(chǎng)機(jī)制有可能失靈，老年照護(hù)市場(chǎng)存在較為嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題，服務(wù)供給方處于信息優(yōu)勢(shì)地位，接受照護(hù)的老年人及其家屬等常常處于信息劣勢(shì)地位，由于照護(hù)服務(wù)內(nèi)容龐雜，包括醫(yī)療護(hù)理和社會(huì)護(hù)理，且老年人有時(shí)會(huì)在不同的護(hù)理機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，更加劇了信息不對(duì)稱的程度。為了保障老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，政府有必要對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管和控制。許多OECD國(guó)家通過(guò)立法確立有關(guān)老年人權(quán)益保障和照護(hù)服務(wù)質(zhì)量控制的主要原則，例如，法律規(guī)定老年人有權(quán)獲得合適的、高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，有權(quán)對(duì)照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容和形式進(jìn)行選擇，有權(quán)控制照護(hù)服務(wù)的具體安排等。其次，法律明確了政府提供照護(hù)資源的責(zé)任和義務(wù)。一般情況下，中央政府承擔(dān)保障照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的首要責(zé)任，也是照護(hù)體系的主要監(jiān)管者，比如，在韓國(guó)涉及老年照護(hù)質(zhì)量的法律包括《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》、《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》、《老年人福利法》、《保護(hù)殘疾人、老年人和孕婦安全法案》①等，照護(hù)服務(wù)質(zhì)量由衛(wèi)生和福利部負(fù)責(zé)監(jiān)管，對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)的檢查與管理工作則主要由國(guó)民健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、健康保險(xiǎn)審查與評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

日本的老年保障法律體系較為完善，不但規(guī)范了照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確了政府以及服務(wù)供應(yīng)商在保障服務(wù)質(zhì)量方面的責(zé)任，引導(dǎo)供應(yīng)商對(duì)照護(hù)服務(wù)進(jìn)行合理投入，而且使老年人及其家屬對(duì)可獲得的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)形成合理預(yù)期，減少了信息不對(duì)稱對(duì)老年人權(quán)益的侵害。1951年日本頒布《社會(huì)福利事業(yè)法》，明確了在福利事業(yè)中政府和國(guó)民應(yīng)分別承擔(dān)的責(zé)任，以及政府對(duì)民間社會(huì)福利事業(yè)進(jìn)行財(cái)政支持和政策優(yōu)惠等內(nèi)容，該部法律為社會(huì)福利事業(yè)構(gòu)建了科學(xué)的發(fā)展框架，同時(shí)也鼓勵(lì)了民間力量參與老年福利事業(yè)，并從法律、經(jīng)濟(jì)等方面予以支持。1963年頒布的《老年人福祉法》對(duì)老年人應(yīng)該享受的服務(wù)內(nèi)容作了具體規(guī)定，不僅包括醫(yī)療服務(wù)還包括生活服務(wù)；之后頒布的《老年人保健法》將政府的責(zé)任定義為制定政策和實(shí)施監(jiān)督，不再直接參與照護(hù)機(jī)構(gòu)的管理和經(jīng)營(yíng)[8]，突出了政府在照護(hù)服務(wù)監(jiān)管方面的作用，加大了對(duì)照護(hù)服務(wù)的監(jiān)管力度。此后日本又相繼頒布了《長(zhǎng)壽社會(huì)對(duì)策大綱》、《地方政府代行國(guó)家機(jī)構(gòu)事務(wù)并使其合理化》、《促進(jìn)老年人健康和福利服務(wù)的十年戰(zhàn)略規(guī)劃》、《區(qū)域老年人保健福祉計(jì)劃》等。這些法律法規(guī)明確了老年照護(hù)服務(wù)的發(fā)展方向，通過(guò)協(xié)調(diào)醫(yī)療保健資源和社會(huì)照護(hù)資源，改善照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)，中央政府下放監(jiān)管責(zé)任和權(quán)利，激發(fā)了地方政府在扶持照護(hù)行業(yè)發(fā)展和提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量方面的積極性。2000年，日本正式實(shí)施《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》，規(guī)定以市、町、村地方政府為主體建立起老年居家服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，突出地方政府在老年照護(hù)管理中的主體地位，都道府和市町村主要負(fù)責(zé)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)的合規(guī)性進(jìn)行檢查與控制，國(guó)家的衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部門承擔(dān)主要監(jiān)管者角色。

（二）通過(guò)認(rèn)證制度控制照護(hù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)和條件，保證護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)

20世紀(jì)70年代以前，許多OECD國(guó)家的老年照護(hù)服務(wù)由政府提供，但自70年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)之后，老年照護(hù)服務(wù)供給開始出現(xiàn)市場(chǎng)化趨勢(shì)，供給機(jī)構(gòu)不僅僅是提供醫(yī)療護(hù)理和生活照料的大型養(yǎng)老院，還包括許多小規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，例如社區(qū)日間照料中心、托老所、小型民辦養(yǎng)老院等。照護(hù)機(jī)構(gòu)多樣化帶來(lái)的一個(gè)突出問題是各機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施條件和護(hù)理人員的職業(yè)水平參差不齊，從整體上看服務(wù)質(zhì)量較低。為了提高老年照護(hù)質(zhì)量，OECD國(guó)家通過(guò)引入資格認(rèn)證制度來(lái)控制照護(hù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施配備和護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)，并將接受官方認(rèn)證和注冊(cè)作為照護(hù)機(jī)構(gòu)獲得公共財(cái)政報(bào)銷資格的先決條件，以此來(lái)促使各機(jī)構(gòu)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。資格認(rèn)證以國(guó)家關(guān)于照護(hù)服務(wù)的最低標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，認(rèn)證機(jī)構(gòu)依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)的各個(gè)方面進(jìn)行審查，目的是通過(guò)認(rèn)證減少因環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、護(hù)理人員配備等不合格而導(dǎo)致的護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。最低標(biāo)準(zhǔn)通常包含以下內(nèi)容：被照護(hù)者的隱私和尊嚴(yán)；被照護(hù)者對(duì)自己生活的選擇權(quán)和控制權(quán)；被照護(hù)者的文化、社會(huì)、精神和教育需求的滿足情況；被照護(hù)者的健康和福利；照護(hù)環(huán)境的質(zhì)量；危害和虐待防護(hù)等。其中，有關(guān)照護(hù)服務(wù)安全性與護(hù)理人員專業(yè)性的標(biāo)準(zhǔn)最為常用。例如，澳大利亞有關(guān)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量認(rèn)證的最低標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了照護(hù)機(jī)構(gòu)的管理體系、護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理環(huán)境安全性以及老年人生活質(zhì)量等內(nèi)容；美國(guó)的照護(hù)服務(wù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)一般由非官方的聯(lián)合委員會(huì)（JointCommission）制定，主要涉及服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全性等內(nèi)容；加拿大的照護(hù)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行認(rèn)證時(shí)主要考慮照護(hù)服務(wù)的適當(dāng)性與安全性、護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理臨床信息體系建設(shè)、老年人生活質(zhì)量等內(nèi)容。認(rèn)證機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利性的獨(dú)立組織，大多數(shù)國(guó)家的認(rèn)證機(jī)構(gòu)是公立的，也有少數(shù)國(guó)家允許私立認(rèn)證機(jī)構(gòu)存在，例如澳大利亞。認(rèn)證機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家制定的照護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，利用定期或不定期檢查、同行評(píng)審程序等對(duì)各機(jī)構(gòu)的照護(hù)質(zhì)量進(jìn)行鑒定和評(píng)估，并將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，促使照護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)質(zhì)量做出改進(jìn)，減少不同照護(hù)機(jī)構(gòu)之間服務(wù)質(zhì)量的差距，從總體上提升服務(wù)質(zhì)量[9]。官方認(rèn)證可以采取注冊(cè)和頒發(fā)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的方式，例如，英國(guó)依據(jù)統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和程序，由護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)（CareQualityCommission）根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有通過(guò)官方認(rèn)證的照護(hù)機(jī)構(gòu)、輔助生活設(shè)施以及提供居家照護(hù)的機(jī)構(gòu)或組織進(jìn)行登記注冊(cè)，照護(hù)機(jī)構(gòu)在注冊(cè)成功之后方可營(yíng)業(yè)。

在OECD國(guó)家，完整的認(rèn)證過(guò)程一般包括服務(wù)供應(yīng)商的自我評(píng)估、認(rèn)證機(jī)構(gòu)對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行定期或不定期的檢查以及認(rèn)證機(jī)構(gòu)對(duì)供應(yīng)商持續(xù)不合規(guī)行為的監(jiān)管。首先，照護(hù)機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己提供的服務(wù)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果將不合規(guī)的服務(wù)內(nèi)容形成書面報(bào)告，提交給相關(guān)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門。其次，政府或獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查時(shí)間一般不會(huì)超過(guò)7天，檢查人員主要通過(guò)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察，檢查照護(hù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理計(jì)劃以及其他相關(guān)文件，包括護(hù)理人員的工作記錄、用藥記錄、事故手冊(cè)和財(cái)務(wù)管理等，并與入住機(jī)構(gòu)的老年人及其家屬、機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員等進(jìn)行交流，全方位了解照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況。檢查結(jié)束之后，檢查人員會(huì)根據(jù)以上內(nèi)容形成綜合性評(píng)估結(jié)果，并與照護(hù)機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行交流，提出整改意見，使照護(hù)機(jī)構(gòu)有時(shí)間對(duì)自己的不合規(guī)行為進(jìn)行改進(jìn)。實(shí)踐證明，這種方式能夠有效地提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。如果檢查人員發(fā)現(xiàn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量完全不能滿足國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)，或經(jīng)過(guò)整改之后仍然與國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)之間存在很大差距，那么檢查委員會(huì)就會(huì)采取執(zhí)法行動(dòng)，例如嚴(yán)厲的法律公告、處以罰款、要求不合規(guī)照護(hù)機(jī)構(gòu)限期整改并在整改期間停止接受新的顧客、取消營(yíng)業(yè)資格等。在實(shí)際操作過(guò)程中，這些嚴(yán)厲的措施很少被使用，原因在于，認(rèn)證的最終目的是提高照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量而非對(duì)他們進(jìn)行懲罰。值得注意的是，雖然從理論上來(lái)看，由中央政府確立的照護(hù)質(zhì)量最低標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)范圍內(nèi)通用，但是具體的認(rèn)證和監(jiān)管行為實(shí)際由地方政府執(zhí)行，致使照護(hù)機(jī)構(gòu)不僅要滿足中央政府的最低標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證要求，還要滿足地方政府對(duì)認(rèn)證制度的規(guī)定。例如，在美國(guó)，照護(hù)機(jī)構(gòu)一方面要符合聯(lián)邦政府的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)才能夠獲得醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷資格，另一方面還必須滿足地方政府指定的相關(guān)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)才能夠取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照；加拿大和法國(guó)也存在類似問題。這不可避免地導(dǎo)致了認(rèn)證過(guò)程和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的重復(fù)。此外，認(rèn)證的嚴(yán)格與規(guī)范程度在機(jī)構(gòu)照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和居家照護(hù)之間存在明顯差別，其中，對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)的監(jiān)管最為嚴(yán)格，而對(duì)社區(qū)和居家護(hù)理的監(jiān)管相對(duì)薄弱。盡管造成這種差異的主要原因是為了扶持社區(qū)和居家照護(hù)發(fā)展，但是卻導(dǎo)致了不同護(hù)理服務(wù)之間存在較大的質(zhì)量差距，這對(duì)于從整體上提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量而言是不利的。

（三）利用評(píng)估工具實(shí)現(xiàn)照護(hù)需求鑒定和照護(hù)服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)化

OECD國(guó)家老年照護(hù)質(zhì)量控制最常用的方法是政府或獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行外部監(jiān)管，但這種方法有時(shí)過(guò)于刻板，為此，很多國(guó)家嘗試采用護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化方法來(lái)控制老年照護(hù)質(zhì)量。護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的基本理念是，基于護(hù)理實(shí)踐的相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，為照護(hù)服務(wù)設(shè)立“理想護(hù)理類型”以供參考。在OECD國(guó)家的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展進(jìn)程中，評(píng)估工具起到了關(guān)鍵性的作用：一方面，老年人申請(qǐng)照護(hù)服務(wù)時(shí)，首先要接受需求評(píng)估工具的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，以衡量失能等級(jí)并決定福利受益水平，同時(shí)照護(hù)機(jī)構(gòu)可依據(jù)需求評(píng)估結(jié)果為老年人提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)包，并對(duì)那些健康風(fēng)險(xiǎn)較高、需要特別關(guān)注的老年人的健康狀況進(jìn)行跟蹤記錄，以此為依據(jù)適時(shí)調(diào)整護(hù)理方案；另一方面，在接受照護(hù)服務(wù)期間，監(jiān)管部門利用有關(guān)評(píng)估工具對(duì)老年人的個(gè)人狀況和護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，目的是檢驗(yàn)老年人的實(shí)際需求是否被滿足，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)中的不合理部分，例如，護(hù)理人員是否對(duì)患有多種疾病的老年人過(guò)度使用處方藥，是否對(duì)患有癡呆癥的老年人使用不適當(dāng)?shù)纳眢w約束措施等。OECD各國(guó)對(duì)評(píng)估工具的利用大致可劃分為三個(gè)階段：在第一階段，利用單一評(píng)估工具對(duì)老年人健康狀況的某一方面進(jìn)行評(píng)估。在這一時(shí)期各國(guó)的評(píng)估工具種類繁多，例如，巴塞爾日常活動(dòng)指數(shù)（ADL）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、老年抑郁量表（GDS）①等，在具體的使用過(guò)程中，根據(jù)事先設(shè)定的評(píng)分規(guī)則，通過(guò)大量的身體和心理測(cè)試取得相關(guān)數(shù)據(jù)。但是由于這些工具彼此之間相互獨(dú)立，因此很難將其進(jìn)行組合獲得綜合性的多維評(píng)估數(shù)據(jù)。在第二階段，利用綜合性評(píng)估工具對(duì)老年人的整體健康狀況進(jìn)行評(píng)估。這一時(shí)期的評(píng)估工具，例如CAPE、FACE和EASYCARE②，開始向著多維度的方向發(fā)展，能夠?qū)夏耆说恼w健康狀況進(jìn)行記錄和分析，照護(hù)機(jī)構(gòu)也開始根據(jù)這些數(shù)據(jù)為老年人制定綜合的護(hù)理計(jì)劃。此外，由于多維度評(píng)估工具匯集的數(shù)據(jù)具有較強(qiáng)的綜合性，因此不同國(guó)家和地區(qū)的護(hù)理服務(wù)可以相互比較，提高了公眾對(duì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)知，促進(jìn)了照護(hù)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)。

在第三階段，綜合性評(píng)估工具得到了進(jìn)一步發(fā)展，形成了集成性的工具包，可以對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行持續(xù)性的評(píng)估。持續(xù)性評(píng)估的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能夠得到關(guān)于老年人和其他接受照護(hù)服務(wù)的群體隨時(shí)間變化的個(gè)人信息和護(hù)理信息，許多國(guó)家通過(guò)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享來(lái)促進(jìn)醫(yī)療與護(hù)理資源融合，提升照護(hù)質(zhì)量。衛(wèi)生信息科學(xué)工程（InterRAI）是多維評(píng)估工具的典型代表，它是由32個(gè)國(guó)家的臨床工作者和衛(wèi)生保健研究者組成的國(guó)際合作網(wǎng)絡(luò)，主要關(guān)注改善衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量，特別是針對(duì)脆弱、長(zhǎng)期患病和失能人群的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。RAI數(shù)據(jù)庫(kù)主要記錄個(gè)人在申請(qǐng)醫(yī)療或照護(hù)服務(wù)之前以及接受服務(wù)之后的相關(guān)信息，各參與國(guó)可利用數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息對(duì)本國(guó)的照護(hù)服務(wù)進(jìn)行改進(jìn)。例如，美國(guó)利用RAI數(shù)據(jù)構(gòu)建最小數(shù)據(jù)集（MinimumDataSet，MDS），并將這些數(shù)據(jù)歸類整理為24項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，提供給照護(hù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，以幫助其識(shí)別照護(hù)服務(wù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃；加拿大衛(wèi)生信息研究院（CanadianInstituteforHealthInfor⁃mation，CIHI）參考美國(guó)的MDS建設(shè)了護(hù)理服務(wù)的電子信息收集系統(tǒng)——持續(xù)照護(hù)服務(wù)報(bào)告系統(tǒng)（ContinuingCareReportingSystem），數(shù)據(jù)內(nèi)容主要涵蓋人口統(tǒng)計(jì)、照護(hù)服務(wù)的數(shù)量、方式和結(jié)果以及照護(hù)機(jī)構(gòu)的資源利用等，CIHI每季度報(bào)告一次，供應(yīng)商可以根據(jù)該系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)對(duì)護(hù)理計(jì)劃作出調(diào)整。除了幫助改進(jìn)照護(hù)服務(wù)之外，各國(guó)政府還利用RAI提供的信息制定醫(yī)療和護(hù)理資源配置計(jì)劃，例如，計(jì)算資源利用組（ResourceUtilisationGroups），即服務(wù)供應(yīng)商在為老年人提供服務(wù)時(shí)使用了何種資源以及每種資源的使用數(shù)量。支付方依據(jù)資源利用組信息對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，政府也可根據(jù)資源利用組的相關(guān)信息來(lái)安排不同服務(wù)供給者之間的資源分配，并根據(jù)老年人的實(shí)際護(hù)理需求對(duì)保險(xiǎn)報(bào)銷水平進(jìn)行調(diào)整[10]。RAI中的數(shù)據(jù)全部采用標(biāo)準(zhǔn)化的計(jì)算機(jī)語(yǔ)言進(jìn)行匯編，為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，各國(guó)會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)的記錄者和使用者進(jìn)行培訓(xùn)，這種培訓(xùn)過(guò)程是多維、動(dòng)態(tài)且連續(xù)的，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、研討會(huì)等多方式實(shí)現(xiàn)，培訓(xùn)內(nèi)容會(huì)隨著護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的新情況而進(jìn)行調(diào)整。

此外，各國(guó)還利用InterRAI對(duì)各利益相關(guān)方進(jìn)行周期不等的信息反饋，例如，臨床醫(yī)師和護(hù)理工作者會(huì)在第一時(shí)間得到評(píng)估結(jié)果的相關(guān)信息，以便及時(shí)對(duì)臨床干預(yù)措施作出調(diào)整；醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理者可以得到時(shí)間跨度更長(zhǎng)的信息，這類信息可以幫助其改善內(nèi)部的決策和治理體系；政府部門一般使用季度信息，以便全面掌握國(guó)民的健康狀況和護(hù)理資源利用情況，為資源配置決策提供依據(jù)。需要注意的是，高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)要考慮到老年人的個(gè)性化需求，但是利用評(píng)估工具得到的信息對(duì)照護(hù)服務(wù)進(jìn)行的改進(jìn)通常是標(biāo)準(zhǔn)化的，即服務(wù)的目標(biāo)、過(guò)程、方式等都采用標(biāo)準(zhǔn)化形式。盡管標(biāo)準(zhǔn)化能夠有效確保服務(wù)的安全性和有效性，但是卻不可避免地與個(gè)性化需求產(chǎn)生矛盾，因此需要在二者之間找到平衡。有些國(guó)家已經(jīng)開始進(jìn)行這方面的嘗試，例如在日本，評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)照護(hù)服務(wù)的老年人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化需求評(píng)估，照護(hù)機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)評(píng)估結(jié)果與老年人及其家屬共同協(xié)商確定具體的護(hù)理方案。

（四）建立以消費(fèi)者選擇為主導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制

在照護(hù)質(zhì)量控制方面，不僅可以采用直接措施來(lái)規(guī)范照護(hù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的行為，還可以通過(guò)一些更為靈活的間接措施來(lái)提高供給方在改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量方面的積極性和創(chuàng)造性。根據(jù)以人為本的原則，許多OECD國(guó)家引入了以消費(fèi)者選擇為主導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制，旨在通過(guò)消費(fèi)者對(duì)供應(yīng)商的自主選擇來(lái)提高照護(hù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，間接地提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。鼓勵(lì)消費(fèi)者自主選擇的激勵(lì)機(jī)制一般有三種實(shí)現(xiàn)方式：政府以現(xiàn)金或優(yōu)惠券對(duì)老年人進(jìn)行福利補(bǔ)貼，以使其能夠自由購(gòu)買照護(hù)服務(wù)；政府購(gòu)買不同供應(yīng)商的照護(hù)服務(wù)，并以實(shí)物形式將其提供給老年人，老年人可以自由地在這些服務(wù)之間選擇，例如美國(guó)、西班牙、葡萄牙、日本；還有的國(guó)家同時(shí)提供現(xiàn)金和實(shí)物形式的福利，例如德國(guó)和荷蘭。截至目前，以現(xiàn)金和優(yōu)惠券形式提供福利，鼓勵(lì)老年人自由選擇照護(hù)服務(wù)的做法在歐洲最為普遍，老年人的滿意度也最高，該種方式不但提高了老年人的生活質(zhì)量，而且改善了政府財(cái)政支出的成本收益比。值得注意的是，如果老年人對(duì)照護(hù)服務(wù)擁有足夠的選擇權(quán)，而政府卻缺乏對(duì)福利體系的有效監(jiān)管，那么就會(huì)導(dǎo)致不良后果，例如，意大利曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)由于監(jiān)管缺失而導(dǎo)致的非法照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)泛濫、合法照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展受到抑制的情況[11]。除了提供現(xiàn)金和實(shí)物形式的福利之外，政府還可以通過(guò)其他方法提高老年人在照護(hù)服務(wù)選擇中的主導(dǎo)地位，例如照護(hù)信息公開報(bào)告和照護(hù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量分級(jí)。照護(hù)服務(wù)的相關(guān)信息在經(jīng)過(guò)分類整理之后會(huì)定期向社會(huì)進(jìn)行公開報(bào)告，涵蓋的內(nèi)容既包括一般性信息，如照護(hù)機(jī)構(gòu)的基本管理信息，也包括比較敏感的信息，如權(quán)威機(jī)構(gòu)的評(píng)審結(jié)果，但是有關(guān)照護(hù)機(jī)構(gòu)赤字以及過(guò)往違規(guī)記錄的信息一般不包括在內(nèi)，而且出于保護(hù)隱私的目的，照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的用戶體驗(yàn)信息一般也不會(huì)包含在公開報(bào)告中。

公開報(bào)告的頻率為幾個(gè)月到一年不等，公眾一般可以通過(guò)相關(guān)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站，包括獨(dú)立的第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)、地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)或者是國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站，獲取公開報(bào)告的內(nèi)容。例如，在美國(guó)所有經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助（MedicalandMedicare）計(jì)劃認(rèn)證的照護(hù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，都可以通過(guò)一個(gè)名為“護(hù)理之家比較（NursingHomeCompare）”的網(wǎng)站獲得，公眾可通過(guò)該網(wǎng)站提供的信息對(duì)不同的照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比。公開報(bào)告制度大大提高了照護(hù)服務(wù)的透明度，減少了服務(wù)需求方與供給方之間的信息差距，促使供應(yīng)商必須以不斷改進(jìn)的服務(wù)質(zhì)量來(lái)吸引更多顧客。但并非所有OECD國(guó)家都強(qiáng)制要求照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息公開，例如，在西班牙、芬蘭等國(guó)家照護(hù)機(jī)構(gòu)可自行決定是否進(jìn)行信息公開。為了使信息更加便于比較和理解，許多OECD國(guó)家利用公開報(bào)告中的信息對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行照護(hù)質(zhì)量分級(jí)，以突出各個(gè)供應(yīng)商所提供的護(hù)理服務(wù)的差別，這種做法提高了供應(yīng)商之間的競(jìng)爭(zhēng)程度[12]。常用的分級(jí)方法主要有兩種：第一種是德國(guó)采用的類似于學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的方法，將各供應(yīng)商在照護(hù)服務(wù)，尤其是服務(wù)質(zhì)量方面的表現(xiàn)分為從“非常好”到“不好”等幾個(gè)級(jí)別；第二種方法是韓國(guó)、美國(guó)等國(guó)家采用的類似于旅游網(wǎng)站對(duì)酒店進(jìn)行大眾點(diǎn)評(píng)的方式，將各個(gè)照護(hù)機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)分為從五顆星到一顆星不等。這種簡(jiǎn)明的分級(jí)結(jié)果便于用戶理解，但也有一些缺點(diǎn)，比如在分級(jí)過(guò)程中，構(gòu)成照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的不同要素都被賦予了同等權(quán)重，因此對(duì)一些非關(guān)鍵性要素的較高評(píng)價(jià)可能會(huì)掩蓋對(duì)關(guān)鍵性要素的較低評(píng)價(jià)。例如，一家照護(hù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境裝飾非常精美而護(hù)理服務(wù)質(zhì)量較低，在分級(jí)過(guò)程中由于這兩種要素的權(quán)重相同，很可能會(huì)導(dǎo)致該機(jī)構(gòu)與護(hù)理質(zhì)量較高而環(huán)境一般的機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)結(jié)果一致，這不利于消費(fèi)者對(duì)高質(zhì)量照護(hù)服務(wù)做出準(zhǔn)確的選擇。

四、小結(jié)

為了保障老年人被照護(hù)的權(quán)利以及優(yōu)質(zhì)照護(hù)資源的有效供給，許多OECD國(guó)家對(duì)老年照護(hù)進(jìn)行了立法，在法律框架之下，各國(guó)控制照護(hù)質(zhì)量最主要的手段是政府或獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)管，且重點(diǎn)集中于機(jī)構(gòu)照護(hù)，對(duì)居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)的質(zhì)量控制相對(duì)薄弱。中央政府和地方政府是監(jiān)管的主體，但是質(zhì)量保障仍然主要由中央政府負(fù)責(zé)。隨著越來(lái)越多的國(guó)家意識(shí)到采用標(biāo)準(zhǔn)化方法可以有效保障服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)證制度和評(píng)估工具得到了快速發(fā)展，認(rèn)證制度通過(guò)對(duì)護(hù)理環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、護(hù)理人員專業(yè)水平的標(biāo)準(zhǔn)化，確保了服務(wù)的安全和有效；評(píng)估工具不僅可以對(duì)老年人的實(shí)際需求進(jìn)行較為精準(zhǔn)的度量，從而制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，還可以將高質(zhì)量護(hù)理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)形成具有可操作性的標(biāo)準(zhǔn)化模式，以供參考，同時(shí)各照護(hù)機(jī)構(gòu)也可根據(jù)評(píng)估工具產(chǎn)生的數(shù)據(jù)對(duì)照護(hù)服務(wù)進(jìn)行全方位的改進(jìn)。此外，基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)理念的激勵(lì)機(jī)制也大大提高了服務(wù)供應(yīng)商改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量的動(dòng)力。OECD國(guó)家在老年照護(hù)質(zhì)量控制方面的主要經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)具有重要的借鑒意義。20世紀(jì)80年代以前，中國(guó)社會(huì)主要關(guān)注老年人的贍養(yǎng)和醫(yī)療問題，老年照護(hù)問題尚未引起重視，相關(guān)法律和政策不多。80年代以后，隨著人口老齡化程度加深，老年照護(hù)問題的立法才得以快速發(fā)展。

中國(guó)老年照護(hù)的相關(guān)法律和政策以《憲法》為基礎(chǔ)，以《老年人權(quán)益保障法》為主體，同時(shí)，《婚姻法》、《繼承法》、《婦女權(quán)益保障法》、《殘疾人保障法》等法律也涉及到老年照護(hù)問題，這些法律共同構(gòu)成了較為完備的老年照護(hù)法律體系。但是由于中國(guó)老年人口數(shù)量龐大、地區(qū)分布不平衡、老齡化速度較快，老年照護(hù)法律和政策建設(shè)明顯滯后，相當(dāng)一部分老年照護(hù)法律和政策的原則性規(guī)定多，針對(duì)現(xiàn)實(shí)問題的可操作性措施少，尤其是對(duì)于老年照護(hù)的質(zhì)量監(jiān)管、效果評(píng)估等問題沒有明確規(guī)定[13]。在對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策支持方面，一些文件，例如《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》，規(guī)定了關(guān)于財(cái)政補(bǔ)貼、稅收減免等優(yōu)惠政策，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，由于這種文件形式的規(guī)定缺乏強(qiáng)制性，所以優(yōu)惠政策很難落實(shí)。除了法律體系之外，我國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老保障體系還存在諸多有待完善之處，例如，由于缺乏規(guī)范和科學(xué)的管理制度，很多養(yǎng)老院的日常管理基本依靠經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致服務(wù)水平參差不齊，且經(jīng)驗(yàn)性的條例和約定俗成的規(guī)范也缺乏法律效力，在遇到糾紛時(shí)很難提供有力的法律支撐。

為此，有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)需加快老年照護(hù)法律法規(guī)的制定，可參考OECD國(guó)家經(jīng)驗(yàn)制定專門針對(duì)老年照護(hù)的法律法規(guī)，強(qiáng)化對(duì)照護(hù)行業(yè)的規(guī)范性管理，尤其是政府要明確對(duì)各級(jí)各類照護(hù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，建立照護(hù)機(jī)構(gòu)的定期檢查、評(píng)估和鑒定制度，確保照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。除了完善法律法規(guī)和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)之外，適當(dāng)利用評(píng)估工具，例如在OECD國(guó)家廣泛使用的Inter⁃RAI系統(tǒng)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)存在的問題，大大提高監(jiān)管的有效性和針對(duì)性，同時(shí)評(píng)估工具還能夠?qū)夏耆说恼兆o(hù)服務(wù)需求進(jìn)行分類，從而有助于完善護(hù)理計(jì)劃，提高資源配置效率。此外，OECD國(guó)家控制老年照護(hù)質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)還表明，采用以消費(fèi)者選擇為主導(dǎo)的市場(chǎng)化激勵(lì)手段，能夠有效促進(jìn)供應(yīng)商主動(dòng)改善照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。這需要政府轉(zhuǎn)變職能，由直接提供照護(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)φ兆o(hù)服務(wù)進(jìn)行規(guī)劃、引導(dǎo)和監(jiān)督，通過(guò)從市場(chǎng)中直接購(gòu)買照護(hù)服務(wù)或者是向老年人提供經(jīng)濟(jì)資助，使其能夠自主選擇照護(hù)服務(wù)。

作者：陳衛(wèi)民1；邴程程2 單位：南開大學(xué)人口與發(fā)展研究所