基金化療方案治療肺結(jié)核研究進(jìn)展范文

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肺結(jié)核是一種肺部慢性感染性疾病，主要由結(jié)核分歧桿菌所引起，肺結(jié)核的主要患病人群為：青年人群[1]。根據(jù)相關(guān)資料顯示，肺結(jié)核疾病潛伏期在（60～120）d，主要傳播途徑是：人與人之間通過呼吸道傳播[2]。根據(jù)2018年WHO報(bào)告，結(jié)核病仍然是全球十大死因之一，是高于艾滋病在內(nèi)的單一傳染病中的頭號(hào)殺手，每年有數(shù)以百萬的人口罹患結(jié)核病，耐藥結(jié)核病也仍然是嚴(yán)重危害公眾健康的疾病。2017年全球新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病（ResistanttoRifampicin,RR-TB）患者55.8萬例（48.3-63.9萬），其中82%為耐多藥結(jié)核病（Multidrug-ResistantTB，MDR-TB），其中3個(gè)國家MDR/RR-TB發(fā)病例數(shù)近乎占據(jù)全球MDR/RR-TB總例數(shù)一半，包括印度（24%）、中國（13%）和俄羅斯（10%）[3]。有學(xué)者表明，新疆地區(qū)是全國結(jié)核病高發(fā)省區(qū)之一,肺結(jié)核患者耐藥情況嚴(yán)重，結(jié)核病防治形勢也十分嚴(yán)峻[4]。治療肺結(jié)核患者時(shí)，在1940年以前，主要進(jìn)行人工氣胸治療。隨著抗肺結(jié)核藥物的出現(xiàn)（如利福平藥物、異煙肼藥物等），外科治療肺結(jié)核患者的范圍逐漸縮小，手術(shù)方式也隨之加以改變。早發(fā)現(xiàn)和早治療肺結(jié)核患者是其關(guān)鍵所在，臨床中肺結(jié)核患者需堅(jiān)持正規(guī)化治療，從而能夠顯著提高治愈效果[5]。部分肺結(jié)核患者由于缺乏對(duì)肺結(jié)核疾病的正確認(rèn)識(shí)，自我感覺不會(huì)影響到日常生活，因此未進(jìn)行規(guī)范化的治療，部分患者在接受短期治療后，其感覺癥狀顯著減輕；部分肺結(jié)核患者接受短時(shí)間的正規(guī)化治療后，會(huì)擔(dān)心藥物產(chǎn)生副作用，因此出現(xiàn)私自增減藥量情況，導(dǎo)致病情發(fā)展成耐多藥肺結(jié)核疾病。耐多藥肺結(jié)核疾病的發(fā)生會(huì)威脅到肺結(jié)核患者的生命健康安全，相比起敏感性結(jié)核，耐藥肺結(jié)核患者的內(nèi)科治療具有時(shí)間長、難度大和藥物副反應(yīng)重等缺陷。有學(xué)者表明，治療耐多藥肺結(jié)核疾病患者時(shí)，其治愈率大約為39.98%左右，與此同時(shí)在12年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)[6]。世界衛(wèi)生組織在相關(guān)資料中明確指出，耐多藥肺結(jié)核疾病主要采用外科手術(shù)在內(nèi)的綜合治療方法[7]。現(xiàn)通過大量查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效的研究進(jìn)行綜述，為臨床治療耐多藥肺結(jié)核提供參考。

一、全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效

相關(guān)研究資料顯示，耐多藥肺結(jié)核病的發(fā)生主要原因在于：未合理應(yīng)用抗菌藥物[8]。耐多藥肺結(jié)核患者在一般情況下耐藥菌株發(fā)生率較低，但是通過人為選擇或者未徹底治療均會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)核耐藥情況出現(xiàn)。對(duì)耐多藥肺結(jié)核采取全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療時(shí)，其中強(qiáng)化治療需半年，鞏固期一年半。對(duì)經(jīng)過檢查確診為耐多藥肺結(jié)核患者，需詳細(xì)分析耐多藥肺結(jié)核患者的不良反應(yīng)，積極評(píng)價(jià)療效和轉(zhuǎn)歸。確診耐多藥肺結(jié)核患者后，可以獲得以下幾種免費(fèi)檢查項(xiàng)目：其一，血常規(guī)檢查；其二，尿常規(guī)檢查；其三，肝功能檢查；其四，血電解質(zhì)檢查；其五，心電圖檢查；其六，促甲狀腺素檢查等。全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案為：6ZKm（Am、Cm）Lfx（Mfx）Cs（PAS、E）Pto/18ZLfx（Mfx）Cs（PAS、E）Pto，其中Z代表吡嗪酰胺，Km代表卡那霉素（Am代表阿米卡星、Cm代表卷曲霉素），Lfx代表左氧氟沙星（Mfx代表莫西沙星），Cs代表環(huán)絲氨酸（PAS代表對(duì)氨基水楊酸鈉、E代表乙胺丁醇）Pto代表丙硫異煙胺[9]。相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，79例耐多藥肺結(jié)核患者在接受全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療后，治愈例數(shù)為31例、完成治療為19例、失敗為20例、停藥為7例、丟失為1例、死亡為1例；79例耐多藥肺結(jié)核患者接受全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療后癥狀緩解率為89.87%（71/79）、痰轉(zhuǎn)陰率為70.89%（56/79）、胸片吸收率為79.75%（63/79）[10]。根據(jù)相關(guān)資料顯示，耐多藥肺結(jié)核采取全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療后，其不良反應(yīng)發(fā)生主要為：胃腸道反應(yīng)、肝功能異常以及神經(jīng)系統(tǒng)障礙等[11]。有學(xué)者表明，初治耐多藥肺結(jié)核患者的治愈率為63.00%（63/100），復(fù)治耐多藥肺結(jié)核患者的治愈率為30.00%（30/100），初治耐多藥肺結(jié)核患者的治愈率顯著高于復(fù)治治愈率（P<0.05）；治療半年后耐多藥肺結(jié)核患者的痰涂片陽性率為27.00%（27/100），耐多藥肺結(jié)核患者的痰涂片陰性率為48.00%（48/100），痰涂片陰性率顯著高于痰涂片陽性率（P<0.05）[12]。耐多藥肺結(jié)核的治療是醫(yī)學(xué)界的重難點(diǎn)之一，傳統(tǒng)利福平耐藥藥物的治療成功率比較低[13]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療耐多藥肺結(jié)核患者是一種較為理想的方案，但是卻無法滿足臨床基本需求，研發(fā)新的藥物勢在必行[14]。部分學(xué)者表示，治療效果不佳者會(huì)導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核緩和出現(xiàn)丟失情況，而不良反應(yīng)的發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者的臨床治療效果不夠理想[15]。醫(yī)護(hù)工作人員的合理決策是治療耐多藥肺結(jié)核患者成功的關(guān)鍵所在，二線治療藥物治療效果不夠理想，因此需強(qiáng)調(diào)藥物的聯(lián)合應(yīng)用，從而減少耐多藥肺結(jié)核患者的耐藥性發(fā)生[16]。對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者在提供全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療之外，還需加強(qiáng)心理干預(yù)，減少耐多藥肺結(jié)核患者的精神障礙發(fā)生率。對(duì)于部分治療困難的耐多藥肺結(jié)核患者，由于副作用比較多，因此會(huì)出現(xiàn)延誤病情情況，也有可能增加耐多藥肺結(jié)核患者的傳播率[17]。

二、耐多藥肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況的影響因素分析

肺結(jié)核是一種傳染病，臨床治療肺結(jié)核患者的常用藥物是：利福平[18]。但是，長時(shí)間使用利福平藥物容易發(fā)生耐多藥結(jié)核病，因此加大治療難度。耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)病原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）化療方案缺乏合理性；（2）治療管理不夠完善；（3）肺部有空洞。相關(guān)資料研究顯示，耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)病的主要原因在于：未合理采取有效化療方案，聯(lián)合使用藥物時(shí)缺乏合理的治療方案[19]。現(xiàn)階段來看，抗結(jié)核病藥物存在較大難度，面對(duì)日益增強(qiáng)的細(xì)菌耐藥性，抗結(jié)核藥物難以適應(yīng)上述變化。有學(xué)者表明，在治療耐多藥肺結(jié)核患者時(shí)，未加以完善管理會(huì)缺少針對(duì)性管理，最終導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者未按照醫(yī)囑用藥[20]。部分耐多藥肺結(jié)核患者肺部存在空洞時(shí)，其生理結(jié)構(gòu)紊亂，最終影響供血情況。

三、耐多藥肺結(jié)核患者的不良反應(yīng)和相關(guān)治療方案

相關(guān)研究資料顯示，使用短程化療方案來治療敏感性肺結(jié)核患者的治愈率高達(dá)75%以上，肺結(jié)核患者不良反應(yīng)比較少且耐受性高。但是，對(duì)于耐藥肺結(jié)核患者而言，至少需要聯(lián)合5種以上的有效抗結(jié)核藥物治療（18～20）個(gè)月才能夠達(dá)到一定效果。對(duì)于上述部分肺結(jié)核患者來說，會(huì)帶來以下幾種不良反應(yīng)：（1）胃腸道反應(yīng)；（2）肝功能損害；（3）病情遷延不愈；（4）嚴(yán)重時(shí)直接威脅到肺結(jié)核患者的生命健康安全。有學(xué)者認(rèn)為，耐多藥肺結(jié)核患者在接受相關(guān)化療時(shí)，病情較輕者皮膚顏色會(huì)發(fā)生改變，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭不良反應(yīng)。上述不良反應(yīng)的發(fā)生會(huì)直接影響到耐多藥肺結(jié)核患者的預(yù)后效果，最終不利于耐多藥肺結(jié)核患者康復(fù)。相關(guān)文獻(xiàn)研究資料顯示，對(duì)納入研究的130例耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行分析，其中有82例患者發(fā)生不良反應(yīng)，占63.07%（82/130）；82例患者中有50例耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)生一種不良反應(yīng)，占60.98%（50/82），82例患者中有19例耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)生2種不良反應(yīng)，占23.17%（19/82），82例患者中有13例耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)生3種或者3種以上不良反應(yīng)，占15.85%（13/82）；82例患者發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率最高的是胃腸道反應(yīng)（60例，占73.17%），其次為肝毒性（13例，占15.85%），然后為腎毒性（6例，占7.32%），最后為電解質(zhì)紊亂（3例，占3.66%），各組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于部分肺結(jié)核患者的用藥史較為復(fù)雜，加上部分患者無法耐受結(jié)核藥物副反應(yīng)，所以在治療耐多藥肺結(jié)核患者時(shí)面臨巨大難度。為了能夠使得耐多藥肺結(jié)核患者的治療方案更為科學(xué)化和規(guī)范化，需盡可能提高耐多藥肺結(jié)核患者的成功化療率。基于此，2016WHO推薦了短程RR_TB和MDRTB標(biāo)準(zhǔn)化方案（一定條件下建議，證據(jù)質(zhì)量極低），該方案分為強(qiáng)化期和鞏固期。強(qiáng)化期4個(gè)月（若無痰抗酸桿菌涂片陰轉(zhuǎn)的證據(jù)，延長至6個(gè)月），藥物包括：卡那霉素、莫西沙星、丙硫異煙胺、氯法齊明、高劑量異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；鞏固期5個(gè)月，藥物包括：莫西沙星、氯法齊明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短程方案患者的治療成功率明顯高于傳統(tǒng)治療方案（當(dāng)治療成功與失敗或復(fù)發(fā)、死亡比較時(shí)，分別為89.9%和78.3%；當(dāng)治療成功與失敗或復(fù)發(fā)、死亡、失訪比較時(shí)，分別為83.4%和61.7/0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吡嗪酰胺和（或）氟喹諾酮耐藥時(shí)，短程方案的治療成功率仍高于傳統(tǒng)方案，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[21]上述研究表明，只要臨床醫(yī)師能夠采取合理有效的治療方法，與此同時(shí)積極監(jiān)測藥物給耐多藥肺結(jié)核患者所帶來的不良反應(yīng)情況，采取針對(duì)性解決措施就能夠顯著提高耐多藥肺結(jié)核患者的成功化療率。除此之外，醫(yī)護(hù)工作人員的合理性決策是治療耐多藥肺結(jié)核患者的關(guān)鍵，部分二線治療藥物的效果不夠理想，因此就需要聯(lián)合藥物加以治療，繼而減少耐藥性的發(fā)生和相關(guān)不良反應(yīng)。醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)不良反應(yīng)較多的耐多藥肺結(jié)核患者以及家屬等需做好詳細(xì)的知識(shí)宣講，告知其不良反應(yīng)的發(fā)生是正常情況，繼而增強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核患者的治病信心。

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作者：李媛媛 蘇東棟 阿爾泰 單位：新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院結(jié)核科