醫(yī)療衛(wèi)生論文范文
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第1篇
參照《廣東省醫(yī)院管理評價實(shí)施細(xì)則(三甲醫(yī)院)》，并根據(jù)醫(yī)療保健站實(shí)際開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)，對選擇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)商(丙醫(yī)院)在2009－2011年提供的醫(yī)療服務(wù)從組織管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療價格等6個方面進(jìn)行考核評價，3年的考核評分分別為79分、86分、89分。見表2。
2討論
此次選擇醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商是該企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包的一次嘗試。由于企業(yè)建設(shè)現(xiàn)場地處偏遠(yuǎn)，建設(shè)期間易發(fā)生工傷事故，而周邊醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，職工就醫(yī)條件差，因此，解決這種醫(yī)療衛(wèi)生需求矛盾，確保職工的健康和生命安全成為該企業(yè)前期建設(shè)過程中的重要事項(xiàng)。企業(yè)決定借用后勤服務(wù)的外包模式，在當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生行政部門的幫助下，引進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商，企業(yè)提供必要的醫(yī)療用房，并承擔(dān)部分醫(yī)療營運(yùn)費(fèi)用，設(shè)立醫(yī)療保健站負(fù)責(zé)建設(shè)現(xiàn)場的院前急救及職工的基本就醫(yī)，職工就醫(yī)可按照醫(yī)保政策付費(fèi)的模式進(jìn)行;考慮到工傷事故后續(xù)搶救治療的連續(xù)性、及時性，因而在當(dāng)?shù)?家三甲醫(yī)院中選擇了1所醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商。
在本次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包工作中，企業(yè)提供醫(yī)療用房，對保健站的醫(yī)療設(shè)備選型基本確定，功能需求明確，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用采用競爭性比價方式確定。從3家醫(yī)院提供的服務(wù)費(fèi)用組成分析，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用差別均不大，而費(fèi)用差別主要是在勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)3個方面，分別是52萬元/年、83萬元/年、31萬元/年，占總費(fèi)用的比例分別是54%、73%、67%。由于企業(yè)職工均參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，且企業(yè)已明確職工按醫(yī)保政策規(guī)定報銷范圍支付醫(yī)療費(fèi)用，但可能是對保健站的運(yùn)營模式的理解存在差異，致使甲醫(yī)院提出了其它費(fèi)用21萬作為該企業(yè)職工日常就醫(yī)費(fèi)用的包干，其是對此種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包模式的誤解。根據(jù)保健站的醫(yī)療功能和服務(wù)需求及對3家醫(yī)院提供的服務(wù)費(fèi)用競爭性比價后綜合比較，企業(yè)最終選擇了營運(yùn)費(fèi)用較低的丙醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)商。而從對丙醫(yī)院在2009－2011年提供的醫(yī)療服務(wù)考核評價結(jié)果分析，丙醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理和服務(wù)質(zhì)量基本符合要求，醫(yī)療服務(wù)的價格也有下降趨勢，表明該企業(yè)本次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包工作成功。通過此次對醫(yī)療服務(wù)的外包服務(wù)供應(yīng)商的選擇，筆者發(fā)現(xiàn)政府部門的指導(dǎo)和協(xié)助是供應(yīng)商選擇工作得以順利進(jìn)行的保證［2］;而企業(yè)對醫(yī)療衛(wèi)生需求的明確定位，則是選擇供應(yīng)商的關(guān)鍵。
雖然企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括新建企業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu))向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型已成為必然趨勢，但服務(wù)于企業(yè)的工業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與以居民為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在功能上仍有差異。工業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作重點(diǎn)是服務(wù)企業(yè)的職工健康需求［3］，除應(yīng)具備預(yù)防、保健、醫(yī)療、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能外，需要強(qiáng)調(diào)的是對包括工傷事故在內(nèi)的企業(yè)突發(fā)性醫(yī)療事件的應(yīng)急救援，確保職業(yè)人群的健康和生命安全及有利于企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生工作的開展［4］。在本次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外包嘗試中筆者也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革面臨的許多亟待解決的問題。
(1)公立醫(yī)院尤其是大型三甲醫(yī)院以承擔(dān)高水平專科醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)科研任務(wù)為主，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的6位一體的服務(wù)功能有明顯不同，尤其是技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢明顯的三甲醫(yī)院，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特別是企業(yè)的工業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)參與積極性不高。
(2)企業(yè)應(yīng)根據(jù)自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，選擇不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括民營醫(yī)療機(jī)構(gòu))作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商，只有擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商的選取范圍，才能獲得滿意的職業(yè)健康服務(wù)。
第2篇
2012年7月1日，由北京友誼醫(yī)院率先開展了以“醫(yī)藥分開”為代表的公立醫(yī)院改革，是日零時，全院1670種藥品全部按照進(jìn)價銷售（包括1007種西藥，292種中成藥、371種中藥飲片），取消了原有的掛號費(fèi)、診療費(fèi)，建立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，新設(shè)立的門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分為4個檔次，分別是普通門診42元/人次、副主任醫(yī)師60元/人次、主任醫(yī)師80元/人次、知名專家100元/人次，急診60元/人次，住院80元/人次/天。醫(yī)保基金對門診患者每人次報銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元，急診患者每人次報銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)60元，且不受醫(yī)保起付線限制；住院患者醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按比例報銷。將藥品的批零差價取消，實(shí)行進(jìn)價銷售，同時將醫(yī)院掛號費(fèi)和診療費(fèi)取消，出臺醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)做為整個醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的代名詞，突出了診療過程中醫(yī)務(wù)人員智力勞動，知識勞動的結(jié)果。發(fā)改委出臺文件，對于改革醫(yī)院廢除批零差價，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)予以認(rèn)可。財政部門對于醫(yī)改要求的六項(xiàng)投入，包括醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備采購、重點(diǎn)學(xué)科支持、離退休人員工資、政策性虧損補(bǔ)償以及公共衛(wèi)生服務(wù)購買給予足額到位。物價部門、財政部門、人力社保等多部門的協(xié)同，使公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革形成合力。繼友誼醫(yī)院之后，北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院和北京積水潭醫(yī)院分別加入以“醫(yī)藥分開”為代表的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)行列，市醫(yī)管局對改革試點(diǎn)醫(yī)院每月的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測，對患者而言，改革前后在同一家醫(yī)院看同一種疾病，次均總費(fèi)用降低，其中藥品費(fèi)用降幅突出，患者支出減少，負(fù)擔(dān)有所減輕。對于醫(yī)院，醫(yī)生的醫(yī)療行為在改革措施的引導(dǎo)下得到進(jìn)一步規(guī)范，以往大處方、藥品濫用、過度檢查有所減少。考量醫(yī)生工作最根本的指標(biāo)是診療的質(zhì)量和效果，在這種情況下，獎懲制度就從以經(jīng)濟(jì)核算為依據(jù)向以患者診療質(zhì)量和服務(wù)效率為依據(jù)轉(zhuǎn)變。這五家改革試點(diǎn)醫(yī)院，對出現(xiàn)的不合格處方定期點(diǎn)評、處罰、通報，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)的，通過內(nèi)部討論配合處罰措施進(jìn)行規(guī)范。我們在進(jìn)行“醫(yī)藥分開”改革之初的顧慮是，取消藥品批零差價后醫(yī)院是否還能正常運(yùn)行，通過改革施行一年多的觀察，5家試點(diǎn)醫(yī)院沒有因?yàn)槿∠幤芳映沙霈F(xiàn)醫(yī)院財務(wù)運(yùn)行困難的情況，總體來看，改革后患者次均費(fèi)用在下降，醫(yī)生的診療行為進(jìn)一步得到規(guī)范。醫(yī)改的目標(biāo)是讓人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展，同時政府財政可承受。5家試點(diǎn)醫(yī)院的年門診量均在150萬以上，門診量最高的朝陽醫(yī)院達(dá)到198萬，這幾家醫(yī)院位于北京市中心的核心區(qū)，建設(shè)問題基本完成，大型設(shè)備購買結(jié)束，財政投入主要用于重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)、政策性補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計，5家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保病人占50%，在朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院達(dá)到70%，同時醫(yī)保提高了報銷比例，經(jīng)過這兩年來看，財政承受能力基本情況令人樂觀，說明取消藥品批零差價先期設(shè)計比較周全，結(jié)果也符合初衷。這就為下一步在更多醫(yī)院推廣醫(yī)藥分開改革打下基礎(chǔ)。
二、以“醫(yī)聯(lián)體”為抓手建立分級醫(yī)療服務(wù)體系
（一）確保“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)試點(diǎn)工作按目標(biāo)推進(jìn)
區(qū)縣衛(wèi)生改革的核心問題是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，包括區(qū)縣級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，對區(qū)縣級醫(yī)院，通過與北京城區(qū)三甲醫(yī)院以“結(jié)對子”的形式形成若干家市級醫(yī)院幫扶一家區(qū)縣醫(yī)院的格局，以此提高區(qū)縣醫(yī)療水平，目前這項(xiàng)工作已經(jīng)持續(xù)推進(jìn)了四五年的時間。
（二）在“醫(yī)聯(lián)體”框架下完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制
以最具代表性的平谷區(qū)為例，平谷區(qū)地處北京遠(yuǎn)郊，區(qū)域內(nèi)大部分處于山區(qū)，與市級醫(yī)院“結(jié)對子”前平谷區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力較弱，大部分在區(qū)醫(yī)院診治病情較重的病人都要轉(zhuǎn)院，后來通過與安貞、同仁、婦產(chǎn)等市級醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科對口支持，經(jīng)過幾年時間的支持，現(xiàn)在平谷區(qū)醫(yī)院已經(jīng)可以開展心臟支架和腦瘤手術(shù)，醫(yī)院已發(fā)展成為平谷區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心，大多數(shù)病癥都能留在區(qū)域內(nèi)治療，這就使平谷區(qū)到北京市區(qū)就診的患者大幅減少。2013年，平谷區(qū)醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)出率為11%，醫(yī)院的水平提高也有力地帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平提升。平谷區(qū)醫(yī)院通過信息化建設(shè)將整個的區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)接成網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)以視頻作為聯(lián)接途徑，平谷區(qū)醫(yī)院與上述4家醫(yī)院通過視頻完成聯(lián)合門診。北京市朝陽區(qū)地處城區(qū)，區(qū)別于平谷區(qū)的是朝陽區(qū)內(nèi)有多家三級醫(yī)院。朝陽區(qū)結(jié)合自身特點(diǎn)摸索出一條以三級醫(yī)院為網(wǎng)絡(luò)核心的模式。朝陽醫(yī)院做為朝陽區(qū)中部的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院核心，朝陽醫(yī)院“牽手”轄區(qū)內(nèi)共10家醫(yī)院,包括1家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)緊密連接，三級醫(yī)院醫(yī)生定期定時到社區(qū)醫(yī)院出門診，到二級醫(yī)院兼職做主任、副主任，定期定點(diǎn)查房，定點(diǎn)看病人。基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生直接可以掛到大醫(yī)院的專家號，社區(qū)解決不了的疾病就可以轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，病人到社區(qū)后首先經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生的初篩，這就避免了病人的盲目流動，這個設(shè)計就是要讓大醫(yī)院和基層醫(yī)院“有形有神”地進(jìn)行互動，基層的病人可以轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，三級醫(yī)院一些需要長期住院的病人可以通過這個途徑轉(zhuǎn)到相適宜的二級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)和恢復(fù)治療。
（三）將“醫(yī)聯(lián)體”工作與康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)工作相結(jié)合
通過建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體促進(jìn)患者有序就醫(yī)，解決患者看病難的問題除了增加床位，更主要的是通過不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間功能的緊密銜接，形成醫(yī)療聯(lián)合體，暢通轉(zhuǎn)診通道，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。使不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位和醫(yī)療技術(shù)在不同的疾病方面的診斷質(zhì)量上都能夠達(dá)到最優(yōu)的配置。緩解三級醫(yī)院壓床問題，朝陽醫(yī)院和平谷區(qū)醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的代表。今年的計劃是在北京的城六區(qū)，每個區(qū)建設(shè)兩個醫(yī)療聯(lián)合體，十個郊區(qū)縣，每個郊區(qū)縣建設(shè)一個醫(yī)聯(lián)體。將來的康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院也要納入到醫(yī)聯(lián)體中。
三、完善醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃的措施
目前北京市醫(yī)療服務(wù)體系還有進(jìn)一步細(xì)化優(yōu)化的空間，社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場在行政審批方面差異性比較大。北京市現(xiàn)有134家二級醫(yī)院，80家三級醫(yī)院，二級醫(yī)院中大多數(shù)為公立醫(yī)院，三級醫(yī)院全部為公立醫(yī)院。
（一）康復(fù)、護(hù)理院應(yīng)大力鼓勵
目前綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院以及臨終關(guān)懷的護(hù)理院沒有有機(jī)的規(guī)劃銜接，綜合醫(yī)院在整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系中所占比例過大。北京康復(fù)中心現(xiàn)有床位600張，處康復(fù)醫(yī)院床位800張，小湯山醫(yī)院床位450張。據(jù)統(tǒng)計，占北京市居民死亡率前3位的疾病分別是心血管病、腦血管病和腫瘤。以往的規(guī)劃偏重于治療，對于康復(fù)和護(hù)理資源投入不足，全市護(hù)理院床位僅400多張，從現(xiàn)行治療疾病的資源來看，二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的空床率較高，使用率較低。全市范圍內(nèi)一級醫(yī)院平均床位使用率僅67%，郊區(qū)的二級醫(yī)院床位使用率為85%，城區(qū)二級醫(yī)院平均床位使用率為82%，三級醫(yī)院平均床位使用率為92%。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)中，一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最多，三級綜合醫(yī)院比例最低，呈現(xiàn)金字塔狀，但目前收治病人情況呈現(xiàn)倒金字塔狀，這就給病人在就醫(yī)上帶來不便。在下一步的規(guī)劃中既要考慮到醫(yī)院的合理分布、合理使用，還要考慮到不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和規(guī)劃。未來計劃每一個區(qū)都要安排一家醫(yī)院做為康復(fù)醫(yī)院，還要采取具體措施促進(jìn)護(hù)理院發(fā)展。
（二）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模分布要考慮就醫(yī)的可及性
公立醫(yī)院規(guī)模要控制。北京市政府在全市醫(yī)療工作會上明確提出，五環(huán)路以內(nèi)對公立醫(yī)院規(guī)模嚴(yán)格控制，核定床位增加不再批復(fù)，公立醫(yī)院如果無規(guī)劃地發(fā)展對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了排擠的作用，整個醫(yī)療服務(wù)體系中如果基層被淘空，人民群眾就醫(yī)需求全部由大醫(yī)院來解決，那么醫(yī)療服務(wù)就要崩潰。任何一個地區(qū)和國家都不能指望通過大醫(yī)院就能解決人民群眾所有的醫(yī)療服務(wù)需求，多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)需求需要在基層解決，下一步將著力將康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的建設(shè)放到重要位置，今年要出臺關(guān)于康復(fù)院和護(hù)理醫(yī)院的建設(shè)要求，從更合理的布局和更方便解決病人就醫(yī)需求進(jìn)行規(guī)劃。
（三）社會資本進(jìn)入的空間得到支持
近幾年，隨著改革的深入推進(jìn)，社會資本越來越多地進(jìn)入醫(yī)療市場。據(jù)統(tǒng)計，截至2013年末，北京市社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)3735家，占全市總量的37.47%，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)約為11萬張，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位占比達(dá)17.15%，2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量約為2.2億人次，診療人次數(shù)占比達(dá)11.42%。均較上一年有所增長。我們迫切希望社會資本能夠投入到婦產(chǎn)科、兒科或者康復(fù)院建設(shè)上來，在規(guī)劃中我們?yōu)榭祻?fù)院、護(hù)理院留出的空間是每千人0.5張床，現(xiàn)在北京的常住人口和戶籍人口約2164萬，總計約需10000張床位，北京現(xiàn)有護(hù)理院床位400多張，康復(fù)院床位1800多張。單獨(dú)放開二胎政策后，每年將在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增加三萬至四萬新生兒，下一步婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院的床位建設(shè)就是一個很現(xiàn)實(shí)的問題，我們解決問題的辦法是要求市屬二級以上綜合醫(yī)院必須開設(shè)兒科，兒科一定要開設(shè)病房。對于婦產(chǎn)醫(yī)院，一是鼓勵新建醫(yī)院，二是在現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)中，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院中擴(kuò)大婦產(chǎn)科床位。“十”中有關(guān)精簡下放審批內(nèi)容的精神，我們將貫徹到社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場的準(zhǔn)入審批上。關(guān)于行政審批，下一步將做到審批的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、程序統(tǒng)一、時限統(tǒng)一，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)力下放到區(qū)縣。以往規(guī)定中社會資本只能建設(shè)專科醫(yī)院，中外合資的中方必須控股等規(guī)定為社會資本進(jìn)入到醫(yī)療行業(yè)設(shè)立了重重障礙，將來這一局面將逐漸得到改善，政府將在政策環(huán)境上為社會資本創(chuàng)造條件。
四、緊隨國家戰(zhàn)略發(fā)展步伐
帶動京畿醫(yī)療事業(yè)協(xié)同發(fā)展今年提出的京津冀協(xié)同發(fā)展已經(jīng)上升到國家戰(zhàn)略發(fā)展層面，這就要求以往我們按照北京1.6萬平方公里的醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃要有序擴(kuò)大，對現(xiàn)有醫(yī)療布局和服務(wù)提出新的要求，醫(yī)療改革在深化過程中要不斷豐富內(nèi)涵。2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量約2.2億人次，其中約有8000萬人次為外地患者進(jìn)京求醫(yī)，這一現(xiàn)象在知名醫(yī)院的知名科室尤為突出，這些醫(yī)院的重點(diǎn)科室的門診患者中有70%～80%來自外埠，外埠住院病人達(dá)到90%，患者主要來自華北地區(qū)，以河北、山西、內(nèi)蒙古和東北三省居多。通盤考慮京津冀21萬平方公里，1.7億人口，協(xié)同發(fā)展就是要幫助河北省提高醫(yī)療水平，如何根據(jù)當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娦枨蟀l(fā)展重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)是下一步的工作思路。
五、深化擴(kuò)大醫(yī)改成果
第3篇
[論文摘要]本文針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中出現(xiàn)的一系列問題，提出了確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)、堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則、將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場作用有機(jī)結(jié)合起來、針對不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行不同的保障和組織方式等深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的若干對策。
改革開放以來，我國的經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進(jìn)了國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步。但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻不盡如人意，出現(xiàn)了諸如醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與和諧社會的建設(shè)。本文力圖對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當(dāng)前我國正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀(jì)80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經(jīng)過20多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：
1.醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費(fèi)用不平衡。占全國人口2/3的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費(fèi)用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費(fèi)用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費(fèi)用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費(fèi)用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險，在遭遇疾病風(fēng)險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重。醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀(jì)90年代以來，我國的醫(yī)療服務(wù)價格的增長和衛(wèi)生費(fèi)用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計，從1989年到2001年，按當(dāng)年價格計算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費(fèi)和日均住院費(fèi)則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風(fēng)：《中國醫(yī)療服務(wù)體系改革反思》，載《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第9期）。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生投入的績效低下。有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）另據(jù)統(tǒng)計，2002年，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風(fēng)：《反思中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，載《中國經(jīng)濟(jì)時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。
4.衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)不合理，資源浪費(fèi)與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達(dá)到或超過發(fā)達(dá)國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設(shè)備，亂檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，加重了患者的負(fù)擔(dān)。與此同時，市縣以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻缺乏一些基本的醫(yī)療設(shè)備和條件。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復(fù)雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經(jīng)濟(jì)的原則移植到具有公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責(zé)任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏有效地監(jiān)管等。
二
要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據(jù)我國國情，在總結(jié)以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位。中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學(xué)的目標(biāo)定位，堅持這一目標(biāo)定位，對于促進(jìn)社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
二是在醫(yī)療體制改革中堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則。一般來說，在經(jīng)濟(jì)活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統(tǒng)一的一面。如果經(jīng)濟(jì)活動的規(guī)則公平，制度完善，管理科學(xué)，是能夠同時實(shí)現(xiàn)公平與效率的。計劃經(jīng)濟(jì)時期，在我國整個經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛(wèi)生體制改革中，應(yīng)理直氣壯地堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則，不能片面地強(qiáng)調(diào)某一方面而忽視另一方面。
