臨床實踐論文范文

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第1篇

我院為綜合性三級甲等醫療機構，由1000張床位的新院區、800張床位的老院區、150張床位的眼科醫院、300張床位的區域性醫療急救中心和有300張床位并實行二級標準收費、藥房托管藥品零利潤銷售的綜合性分院組成。醫院將臨床藥學室單獨建科，現有2名主任藥師和15名具有碩士學歷的年輕藥師承擔全院5個院區臨床藥學工作。工作內容為原衛生部三級醫院評審標準中要求藥學部門開展的臨床藥師工作試點、臨床藥學服務、臨床藥物利用監測評價、處方點評和藥品不良反應（ADR）監測報告等除了藥品采購、保管和藥房調配以外的藥學服務工作。

2臨床藥學實踐模式與探索

2.1藥師培養專科化，臨床實踐專業化

臨床藥師在選定的內科范圍中先對專科藥物治療進行專業知識學習，定向培養。主要包括每天由固定專科副高職稱醫師帶教，參與查房、會診和疑難病例討論，針對專科常見病和多發病，重點學習掌握臨床專科疾病診療指南及進展，結合典型病例進行藥歷書寫，及時了解臨床醫護人員在藥物治療中存在的問題。通過醫藥專業人員互相學習交流，藥師的專科臨床用藥知識與技能迅速成長。經1年的學習，除繼續在該專科深入學習實踐外，另對所負責各院區的與其專業相近的外科系統進行臨床用藥監測、評價和干預。例如：神經內科臨床藥師負責聯系神經外科，負責處方點評監測網日常工作；呼吸內科臨床藥師負責聯系胸外科、重癥加強護理病房（ICU）、麻醉科等，并負責麻醉臨床應用監測及處方專項點評工作；血液腫瘤內科臨床藥師負責聯系骨科、微創外科，并負責抗癌藥、糖皮質激素和血液蛋白類輔助治療藥物臨床應用監測和專項處方點評；內分泌科臨床藥師負責聯系心血管內科、老年病科、皮膚科、中醫科、康復科，并負責全院ADR監測報告以及中藥注射液等其他高風險藥物臨床應用監測和專項處方點評；消化科臨床藥師負責聯系胃腸血管外科、肝膽外科，并負責抗菌藥物監測網日常工作；腎內科臨床藥師負責聯系泌尿外科并協助ADR監測報告工作。臨床藥師參與國家處方點評監測網、抗菌藥物臨床應用監測網工作，及時掌握全國及我院臨床合理用藥各項評價指標，實現醫院合理用藥評價的高標準。通過負責相關監測工作，工作領域由專科向專業擴展，工作范圍由總院向分院擴展，并覆蓋全院5個院區，實現了全院合理用藥評價標準統一，藥學服務從專科走向專業化，促進了醫務人員合理用藥意識的提高。

2.2臨床藥師日常工作量化管理

臨床藥師日常工作包括：（1）每周在病房與醫護人員訪談、訪視患者，并對所負責科室出入院患者進行用藥安全教育和咨詢服務。特別是重點慢性病患者出院后的藥學追蹤服務、門診處方和住院處方點評、典型教學藥歷與專項處方點評、藥品使用動態分析報告等工作，上述工作均規定了量化考核指標。（2）每周1次參與所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供藥學服務的重點患者的情況。每周至少藥學查房2次。對新入院患者針對用藥風險和依從性進行合理用藥知識宣教。（3）每周需主動與所負責科室的不同級別醫護人員訪談不少于5人次，重點收集對藥品供應、質量和療效的意見與建議，針對性地提供藥物信息咨詢服務。（4）與醫護人員討論藥物治療方案，協助報告藥品不良反應。（5）對使用化療藥物、胰島素、中藥注射液等高危藥品和使用麻醉、遇光熱不穩定、易變色變質的特殊藥品以及每日聯合用藥品種＞5種的患者進行重點訪視，積極干預不合理用藥現象。（6）每月至少完成3篇針對專科疾病藥物治療的典型藥歷的書寫，分析臨床治療過程，總結藥物治療效果，評價用藥合理性，積累專科藥物治療經驗。

2.3臨床藥學服務與參與醫療質量綜合目標管理一體化

我院建立了醫療質量管理、醫保控費和臨床合理用藥監測管理的聯動機制，詳細制定了合理用藥監測內容、考核細則和不合理用藥的干預流程。臨床藥學室作為醫務處所屬部門，重點評價不合理用藥現象，重點監測藥品的臨床無指征用藥、超說明書適應證用藥、違反禁忌證用藥、違反規定聯合用藥、無指征聯合用藥、重復用藥、不適當使用小規格制劑增加患者費用、擅自改變給藥途徑和其他不合理用藥等，并將不合理用藥考核與醫保控費指標相結合納入醫院綜合目標管理。醫院合理用藥聯合辦公室為臨床藥師配備了臨床藥學管理系統（四川美康醫藥軟件研究開發有限公司PASS.PHARMAs-sist），臨床藥師每天查房后利用電子病歷質控系統查閱監測患者用藥情況，并利用該系統對各自負責的臨床科室進行處方點評。每周在科室業務學習時針對典型用藥問題或病歷進行交流討論，提出干預措施，并由上級藥師負責溝通和干預。科主任每月對臨床藥師監測發現的臨床用藥問題集中進行點評后通報全院。

2.4藥物利用監測信息化，處方點評靶向化

醫院臨床合理用藥軟件針對醫師處方或醫囑發生的潛在藥物不良相互作用，以藍、黃、紅、黑燈給予不同級別的警示。醫院臨床藥學管理系統實現了醫院門診處方和住院醫囑合理用藥的程序化預判，對抗菌藥物、國家基本藥物的臨床使用指標進行統計分析，對藥品費用、消耗量等使用動態進行監測評價等。臨床藥師利用軟件定期分析不合理處方的發生頻率，進行處方、醫囑全樣本監測和評價，對科室藥物進行利用分析，對醫院每個臨床科室和醫師個人的合理用藥各項指標實現精細化管理。針對藥占比＞40％、住院患者抗菌藥物用藥頻度＞40、抗菌藥物使用率＞60％以及Ⅰ類切口手術病歷抗菌藥物使用＞30％的科室進行重點檢查，檢查抗菌藥物的選擇是否合理規范、用藥是否有病原學檢查依據、醫師處方是否超權限、用藥指征是否明確、用藥療程是否合理等；另將藥品銷量動態超常預警系統發現的浮動率＞30％的藥品以及銷售金額排名前50位或排名出現異常變化的藥品作為重點監測對象，重點監測臨床使用適應證、用法用量是否超說明書用藥等現象。發現問題時可以進一步按科室、醫囑、診斷和入出院日期等的檢索功能，針對具體超常使用藥品、問題頻發科室和普遍發生的重點問題進行專項點評，提高處方點評的靶向性。

3臨床藥學工作成效

近5年來，我院每月診療人數超過13萬，出院人數超過6千人次。臨床藥師除參與日常查房、會診和咨詢服務外，每月人均評價病歷＞400份，通過與醫護人員溝通交流、點評通報等形式干預不規范或不合理用藥100多次，極大地促進了臨床合理用藥與用藥安全。

3.1合理用藥監測數據質量可靠，用藥金額明顯下降

我院為原衛生部抗菌藥物臨床應用監測網、處方點評監測網和國家合理用藥監測網的首批成員單位，每月有大量的藥品使用和臨床病例資料需要提取、評價、整理和上報。同時需根據監測網反饋的各種用藥監測信息，及時分析醫院藥物利用的宏觀趨勢，比較我院與全國同級同類醫院用藥情況，發現問題并及時制訂干預方案。據國家合理用藥監測辦公室年度監測報告顯示，2013年我院合理用藥監測數據綜合評定為優。據國家監測網反饋數據分析，與2012年相比，2013年我院藥品使用總金額年增加19.1％，遠低于本區（寧夏回族自治區）監測點醫院水平，詳見表1；2012年，我院藥品使用總金額占本區監測點醫院使用總金額的28.56％，2013年下降為24.46％，中西藥均明顯呈現下降趨勢。

3.2抗菌藥物專項治理成效初顯

抗菌藥物監測網處方監測數據顯示：2013年我院門診處方平均用藥1.93種、門診處方抗菌藥物使用率為12.75％、抗菌藥物的總金額占處方總金額為8.31％，就診使用基本藥物目錄品種為31.38％；住院患者抗菌藥物使用率為56.6％，抗菌藥物使用強度由45下降到41。全院抗菌藥物病歷微生物標本送檢率達30.2％；外科手術預防使用抗菌藥物的比例也明顯下降，尤以眼科醫院最為明顯，其圍術期抗菌藥物預防使用率從90％下降至10％以下。3.3ADR監測報告數量和質量提升我院規模擴張多院區結構形成早在2011年底，因此選取5年時間內醫院ADR，對其上報質量及數量進行分析。結果顯示，2013年上報ADR271份，較2012年增長33.58％；其中嚴重ADR報告13份，說明書未記載的新的、一般的ADR11份，報告數量較2012年同期增長38％，詳見圖1。

4討論

在醫療衛生體制改革進程中，醫藥分家、藥品零利潤銷售等呼聲此起彼伏，臨床藥學發展盡管表面紅紅火火，但在各級醫療機構的現實地位和發展前景卻不容樂觀。在醫院快速發展過程中，醫院信息系統已基本涵蓋了醫院的整個業務流程，但業內人士也提出，加強醫院信息系統的內涵建設已成為醫院信息化建設的重點。與此同時，國內藥學學者認為臨床藥學必須突出醫藥結合和臨床實踐這兩個特點。臨床工作者及相關管理部門都需要積極為臨床藥學工作創造合理氛圍。因此，在有限的藥學人力資源下，能充分利用信息技術做好臨床藥學工作，便成為醫院藥學人員參與醫療質量管理內涵建設的最佳選擇。近年來，國家衛生行政部門先后在全國建立了抗菌藥物臨床應用監測網、合理用藥監測網、處方點評監測網等強化醫院臨床合理用藥的監測管理體系，也為醫院臨床藥學工作拓展了新的發展空間。研究表明，國家抗菌藥物監測網對各醫院獲取客觀、科學的數據資料，促進全國醫院合理使用抗菌藥物具有重要作用；開展全國合理用藥監測，共享系統的臨床用藥安全及藥物相關醫療損害信息，可以宏觀掌握合理用藥的干預目標和力度。借助參與此番工作，不但提升臨床藥師對不合理用藥實施干預并切實提高醫療機構的合理用藥水平，讓患者受益，且ADR監測報告可以發揮保障患者用藥安全的作用。醫院作為藥品使用場所，臨床藥師開展ADR監測工作，具有天然優勢且責無旁貸。《衛生部等級醫院評審標準》規定三級醫療機構要實行臨床藥師制，配備至少5名專職臨床藥師開展臨床藥學工作。但目前國內臨床藥學工作模式和工作重點多有爭議，也有學者提出為了確保藥學服務實施的結果并保證其質量，制定一系列有效的標準是非常有必要的。我科根據醫院特點制訂臨床藥師評價考核辦法和標準，使臨床藥師臨床培養專科化，藥學實踐能力提升專業化。通過業務交流制度化和常態化、每周訪談醫護人員定量化、訪視患者重點化、點評不合理用藥靶向化和ADR監測報告自覺化，快速提升了藥師自身臨床實踐專業技能。臨床藥師除每周固定時間參與臨床專科工作外，同時負責相關外科系統合理用藥監測評價及不同的藥學監測網工作，實現工作領域由臨床專科向藥物治療專業擴展。事實證明，通過臨床藥師們的努力工作，醫院臨床合理用藥取得了明顯成效。

第2篇

臨床見習在醫學生將中醫基礎理論知識應用到中醫臨床實踐過程中起到一定銜接作用，是從一名中醫臨床學生即將成長為具備一定高素質臨床水平的醫生最為關鍵的一步。一方面在于醫學臨床實踐能進一步鞏固學習課堂上所學的知識，另一方面在于增加學生的積極主動性，培養臨床獨立工作和思考的能力，為日后獨立從事臨床醫療工作奠定堅實的基礎。在此過程中筆者根據《中醫內科學》的特點，以“早期導入臨床，后期強化技能”為主線，通過“早實踐-多臨床-零接軌”的實踐教學新模式，培養學生的臨床知識和實踐技能，實現理論與臨床實習的零接軌。中西醫結合專業學生從二年級開始，《中醫內科學》課堂學習期間，留出一點課時作為臨床的見習時間。如脾胃系統疾病包括對胃痛、腹痛、泄瀉、痢疾等中醫內科常見消化疾病的就診基本順序、中醫四診合參的要點、辨證論治、理法方藥運用過程等各方面內容。通過臨床見習，有助于把臨床運用的實踐知識與課堂所學的理論知識相結合，增加學生的學習中醫內科學的濃厚興趣。

2實訓教學

面對當前進入臨床實習的學生較多，而醫院門診典型患者少的現狀，加大實訓基地的建設，達到一定規模的量化，建立一批高水平，規范性，多樣化的臨床教學基地和臨床教學模擬環境。注重不斷完善臨床實習基地的硬件建設，更要開發一些教學軟件的建設，比如教學融入到臨床中，通過安排具有經驗豐富的教授進行課堂和臨床的培訓，中醫院校臨床教學與醫院間應加強的臨床交流，對于臨床教學的督導，加強帶教老師的團隊建設，增強臨床帶教老師的授課能力，不斷引進新的臨床博士以提升臨床教學能力，促使教學工作日趨示范性、健康化、年輕化。為學生搭建一個中醫內科學的實訓基地，也是一個中醫內科理論學習到中醫內科臨床實踐間的知識平臺。學生在大學2年級系統學習完《中醫內科學》的理論知識后，學校才啟動此模式，學校實訓中心是借助臨床的一些模擬設備如電子把脈儀器、電子舌診圖等為臨床實習的學生營造一種栩栩如生的中醫內科學臨床實踐環境，基于實訓教材以及大綱，帶教老師指導學生，在強化實訓基礎上，定期組織學生參加臨床技能比賽，參照國家中醫執業醫師資格考試大綱要求，模仿其考核方式，也采用三站式的臨床考核，即“病案的采集”、“病案的書寫”和“技能操作”。而對于常用實用的臨床知識及技能進行訓練，如脾胃病，對胃痛疾病的八綱辨證、四診等掌握，診斷的依據，與胸痹、腹痛、真心痛的鑒別診斷、如何區別其他癥型等、以及所涉及的常用方劑如二陳湯、保和丸等，這樣可以使學生既加深了之前背誦和理解過的中醫內科學知識，增強對中醫內科學的臨床形象直觀的認識，同時又鍛煉了學生臨床技能有效判斷臨床實際操作。

3實習教學

學生在結束短期內的臨床實訓考核后，將進入臨床實習的階段。按相關專業并把此階段實習學生進行分組分配到臨床各科輪轉，面對面與對患者的交流，進一步在臨床實踐中把課堂知識和臨床階段所學知識相結合。帶教老師讓學生帶著問題去進行患者的病史采集和針對性的查體，從而使學生不僅注重對陽性癥狀，又能避免遺漏患者的陰性癥狀。再進行充分的分析病史特征和診斷的依據。此時，帶教老師不能先給出診斷的結果，要主動引導學生講述以何種依據為診斷要點做出診斷，借以提出相關的鑒別診斷。讓學生自己揣測和分析并參與討論，總結診斷的方法差異。培養學生的臨床思維能力則有利于提高學生臨床綜合的分析能力，使其對可以掌握正確該系統疾病的知識。崗前實習培訓的必要性在中醫醫院開展崗前實習培訓是十分有必要的，它是集技能和理論培訓、職業素養和專業技能培訓、中醫思維和四診能力的培訓為一體。開展崗前實習培訓，分進實習點前培訓和進實習點后兩步走。第一步的進實習點前的培訓一般是在主干課程結束后，通過1-2周的培訓臨床基本操作，強化學生的中醫臨床思維和一般操作技能；開展必要的職業素養培訓，其中包括組織學生認真學習進入相關科室的基本規章制度，加強學生在臨床學習過程中的職業素養。第二步在進實習點后，醫院教學科應開展實習生規范學生醫生的職業素養，了解每個臨床科室診療范圍，熟悉常見臨床理化檢查項目指標，在帶教老師指導下完成病歷書寫，著重強化學生對病歷書寫的規范化，培養學生對疾病的辨證論治思維。進入臨床科室后，實習生在所在科室必須要有清晰的認識，科室主任或教學秘書須重視實習生的培養，通過會議或座談的形式，介紹科室的情況、學習科室規章制度，強調實習要求和考核要求（必要情況下，可以印發科室的實習生考核事項），使學生明確實習任務和職責。崗前的醫患關系培訓，是畢業實習生的重要組成部分。隨著我國法律的完善，患者維權意識的提升，以及社會媒體的對醫患關系的過度關注，今年來我國的醫患矛盾和糾紛發生率急劇攀升，導致在教學中醫患關系的復雜性。因此，臨床教學的培訓中，培養學生的醫患溝通能力、了解患者的醫療需求、及時有效進行患者及家屬的疏導工作、讓患者了解醫療過程中存在的疑惑，盡量避免在預防醫療中發生醫患糾紛。在既發的醫療糾紛，培養的應對能力、自我保護能力、處理糾紛的能力等，都是畢業實習生培訓的重中之重。

4結論

第3篇

1．1循證醫學的基本概念20世紀90年代加拿大學者DavidSackett等提出了循證醫學（EvidenceBasedMedicine，簡稱“EBM”）的概念。循證醫學是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫療措施”。循證醫學的誕生，無疑給醫藥領域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經驗為主的傳統醫學模式，轉而思考既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據的循證醫學。

1．2臨床中藥學實踐中存在的主要問題醫院開展臨床中藥學對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應、避免藥源性疾病的發生、減少藥品資源浪費，以及服務臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫院臨床中藥學的發展相對緩慢。在具體醫療實踐中，醫師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經驗上，不注重現代臨床研究方法的應用，因此獲得的臨床研究試驗數據較少。二是在中醫藥臨床實踐中，多以個人臨床經驗總結、臨床描述性研究等較低質量的研究報告為依據，難以獲得真實、準確的療效評價標準，從而影響研究結論的推廣應用。三是中藥及其制劑缺乏科學、系統的質量標準和不良反應評價體系，給臨床藥物的遴選、應用和進一步研發帶來困難。為此筆者設想，醫院臨床中藥學的發展是否可以應用循證醫學的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學實踐提供符合自身規律的臨床試驗方法，建立中藥及其制劑科學可行的質量標準和不良反應評價體系，以實現臨床用藥有據可依，醫師用藥合理化、規范化，進一步提升醫院診療水平和服務患者的能力。

2運用循證醫學的可行性

2．1循證醫學理論有利于指導臨床醫師用藥合理、規范合理、科學地運用中醫藥是臨床醫師和患者的共同愿望。由于缺乏系統、科學的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫藥的臨床使用主要憑經驗和主觀感覺，客觀、全面的依據相對缺乏。在傳統的醫學模式下，臨床診治很大程度上取決于醫師個人的經驗。而在現代的循證醫學下，臨床醫師的工作將有質的改變，呈現以下特點：一是臨床醫師從系統、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據是指導臨床工作的重要基礎。然而，開展循證醫學，依靠最新證據進行臨床決策，在不完全依賴經驗的同時，并不排除利用經驗。循證醫學的核心思想是“制定任何臨床醫療決策，都需要基于科學研究的依據”，同時，循證醫學也是一門臨床實踐的方法學。EBM是近年來臨床醫學界倡導的醫學發展方向，它倡導改變傳統的經驗醫學行為模式，建立以患者為中心、以依據為基礎的醫療行為。循證醫學對醫師的診療技術和綜合素養提出了更高的要求，臨床醫師不僅要具有扎實的醫學理論和精湛的臨床技能，而且能夠運用現代信息技術，了解醫學科學進展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質的醫生既是證據的使用者，又是證據的提供者。利用EBM建立科學、規范、可行性強的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學性和適用性進行評價，使醫療決策建立在現有最好的臨床研究依據上，這些有助于臨床醫師實施正確的醫療決策，對臨床醫師診療水平的提高和合理、規范使用中藥都將有積極推動作用。

2．2循證醫學理論有利于醫院開展科學研究，建立中藥療效評價體系運用循證醫學理論，開展醫院臨床中藥學科學研究是一項艱巨的系統性工程，其中涉及中醫藥理論、中藥療效、藥材資源以及中藥生產工藝等多方面研究內容。近年來，醫院開展臨床中藥學科學研究受到諸多因素限制，基于中醫藥理論體系的復雜性，中藥及其復方制劑質量標準體系的不完善，同時，中藥的辨證論治理論與現代醫學的“分病論治”有很大差別，為中藥的臨床試驗提出了許多難題，例如，如何處理辨證論治與辨病論治、證的規范化問題，以及如何更客觀地選擇評價中藥的療效指標。同時，缺乏高質量的臨床試驗、臨床試驗病例較少、臨床研究時間短、用藥條件控制較嚴等。運用循證醫學理論指導臨床中藥學科學研究工作，在從自身實際出發的同時，應注重建立和完善符合中藥特點并達到國際認可標準的中藥質量控制、安全性評價、藥理學實驗和臨床驗證等標準。目前，循證醫學理論及其系統分析方法日益得到國際醫學界和各國衛生決策部門的認可與重視。這些為醫院開展臨床中藥學科研工作提供了具體努力的方向，將EBM理論運用到醫院臨床中藥學的科研實踐，在科研工作中遵循國際上通用的雙盲法、安慰劑、陽性藥對照、指標客觀化等方法，可提高臨床中藥學科研的含金量，增加臨床科學研究的科學性和可信度。