臨床實(shí)踐論文范文

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第1篇

我院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由1000張床位的新院區(qū)、800張床位的老院區(qū)、150張床位的眼科醫(yī)院、300張床位的區(qū)域性醫(yī)療急救中心和有300張床位并實(shí)行二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、藥房托管藥品零利潤(rùn)銷售的綜合性分院組成。醫(yī)院將臨床藥學(xué)室單獨(dú)建科，現(xiàn)有2名主任藥師和15名具有碩士學(xué)歷的年輕藥師承擔(dān)全院5個(gè)院區(qū)臨床藥學(xué)工作。工作內(nèi)容為原衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中要求藥學(xué)部門開展的臨床藥師工作試點(diǎn)、臨床藥學(xué)服務(wù)、臨床藥物利用監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、處方點(diǎn)評(píng)和藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)報(bào)告等除了藥品采購(gòu)、保管和藥房調(diào)配以外的藥學(xué)服務(wù)工作。

2臨床藥學(xué)實(shí)踐模式與探索

2.1藥師培養(yǎng)專科化，臨床實(shí)踐專業(yè)化

臨床藥師在選定的內(nèi)科范圍中先對(duì)?？扑幬镏委熯M(jìn)行專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，定向培養(yǎng)。主要包括每天由固定專科副高職稱醫(yī)師帶教，參與查房、會(huì)診和疑難病例討論，針對(duì)?？瞥Ｒ?jiàn)病和多發(fā)病，重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握臨床專科疾病診療指南及進(jìn)展，結(jié)合典型病例進(jìn)行藥歷書寫，及時(shí)了解臨床醫(yī)護(hù)人員在藥物治療中存在的問(wèn)題。通過(guò)醫(yī)藥專業(yè)人員互相學(xué)習(xí)交流，藥師的?？婆R床用藥知識(shí)與技能迅速成長(zhǎng)。經(jīng)1年的學(xué)習(xí)，除繼續(xù)在該?？粕钊雽W(xué)習(xí)實(shí)踐外，另對(duì)所負(fù)責(zé)各院區(qū)的與其專業(yè)相近的外科系統(tǒng)進(jìn)行臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和干預(yù)。例如：神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系神經(jīng)外科，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)日常工作；呼吸內(nèi)科臨床藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系胸外科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）、麻醉科等，并負(fù)責(zé)麻醉臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)及處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作；血液腫瘤內(nèi)科臨床藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系骨科、微創(chuàng)外科，并負(fù)責(zé)抗癌藥、糖皮質(zhì)激素和血液蛋白類輔助治療藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)；內(nèi)分泌科臨床藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系心血管內(nèi)科、老年病科、皮膚科、中醫(yī)科、康復(fù)科，并負(fù)責(zé)全院ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告以及中藥注射液等其他高風(fēng)險(xiǎn)藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)；消化科臨床藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系胃腸血管外科、肝膽外科，并負(fù)責(zé)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)日常工作；腎內(nèi)科臨床藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系泌尿外科并協(xié)助ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。臨床藥師參與國(guó)家處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作，及時(shí)掌握全國(guó)及我院臨床合理用藥各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)的高標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)負(fù)責(zé)相關(guān)監(jiān)測(cè)工作，工作領(lǐng)域由?？葡?qū)I(yè)擴(kuò)展，工作范圍由總院向分院擴(kuò)展，并覆蓋全院5個(gè)院區(qū)，實(shí)現(xiàn)了全院合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，藥學(xué)服務(wù)從專科走向?qū)I(yè)化，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)的提高。

2.2臨床藥師日常工作量化管理

臨床藥師日常工作包括：（1）每周在病房與醫(yī)護(hù)人員訪談、訪視患者，并對(duì)所負(fù)責(zé)科室出入院患者進(jìn)行用藥安全教育和咨詢服務(wù)。特別是重點(diǎn)慢性病患者出院后的藥學(xué)追蹤服務(wù)、門診處方和住院處方點(diǎn)評(píng)、典型教學(xué)藥歷與專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)、藥品使用動(dòng)態(tài)分析報(bào)告等工作，上述工作均規(guī)定了量化考核指標(biāo)。（2）每周1次參與所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)患者的情況。每周至少藥學(xué)查房2次。對(duì)新入院患者針對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)和依從性進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣教。（3）每周需主動(dòng)與所負(fù)責(zé)科室的不同級(jí)別醫(yī)護(hù)人員訪談不少于5人次，重點(diǎn)收集對(duì)藥品供應(yīng)、質(zhì)量和療效的意見(jiàn)與建議，針對(duì)性地提供藥物信息咨詢服務(wù)。（4）與醫(yī)護(hù)人員討論藥物治療方案，協(xié)助報(bào)告藥品不良反應(yīng)。（5）對(duì)使用化療藥物、胰島素、中藥注射液等高危藥品和使用麻醉、遇光熱不穩(wěn)定、易變色變質(zhì)的特殊藥品以及每日聯(lián)合用藥品種＞5種的患者進(jìn)行重點(diǎn)訪視，積極干預(yù)不合理用藥現(xiàn)象。（6）每月至少完成3篇針對(duì)?？萍膊∷幬镏委煹牡湫退帤v的書寫，分析臨床治療過(guò)程，總結(jié)藥物治療效果，評(píng)價(jià)用藥合理性，積累?？扑幬镏委熃?jīng)驗(yàn)。

2.3臨床藥學(xué)服務(wù)與參與醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)管理一體化

我院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)?？刭M(fèi)和臨床合理用藥監(jiān)測(cè)管理的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，詳細(xì)制定了合理用藥監(jiān)測(cè)內(nèi)容、考核細(xì)則和不合理用藥的干預(yù)流程。臨床藥學(xué)室作為醫(yī)務(wù)處所屬部門，重點(diǎn)評(píng)價(jià)不合理用藥現(xiàn)象，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的臨床無(wú)指征用藥、超說(shuō)明書適應(yīng)證用藥、違反禁忌證用藥、違反規(guī)定聯(lián)合用藥、無(wú)指征聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、不適當(dāng)使用小規(guī)格制劑增加患者費(fèi)用、擅自改變給藥途徑和其他不合理用藥等，并將不合理用藥考核與醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)相結(jié)合納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。醫(yī)院合理用藥聯(lián)合辦公室為臨床藥師配備了臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司PASS.PHARMAs-sist），臨床藥師每天查房后利用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)查閱監(jiān)測(cè)患者用藥情況，并利用該系統(tǒng)對(duì)各自負(fù)責(zé)的臨床科室進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。每周在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)針對(duì)典型用藥問(wèn)題或病歷進(jìn)行交流討論，提出干預(yù)措施，并由上級(jí)藥師負(fù)責(zé)溝通和干預(yù)?？浦魅蚊吭聦?duì)臨床藥師監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的臨床用藥問(wèn)題集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)后通報(bào)全院。

2.4藥物利用監(jiān)測(cè)信息化，處方點(diǎn)評(píng)靶向化

醫(yī)院臨床合理用藥軟件針對(duì)醫(yī)師處方或醫(yī)囑發(fā)生的潛在藥物不良相互作用，以藍(lán)、黃、紅、黑燈給予不同級(jí)別的警示。醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院門診處方和住院醫(yī)囑合理用藥的程序化預(yù)判，對(duì)抗菌藥物、國(guó)家基本藥物的臨床使用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)藥品費(fèi)用、消耗量等使用動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等。臨床藥師利用軟件定期分析不合理處方的發(fā)生頻率，進(jìn)行處方、醫(yī)囑全樣本監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，對(duì)科室藥物進(jìn)行利用分析，對(duì)醫(yī)院每個(gè)臨床科室和醫(yī)師個(gè)人的合理用藥各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。針對(duì)藥占比＞40％、住院患者抗菌藥物用藥頻度＞40、抗菌藥物使用率＞60％以及Ⅰ類切口手術(shù)病歷抗菌藥物使用＞30％的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，檢查抗菌藥物的選擇是否合理規(guī)范、用藥是否有病原學(xué)檢查依據(jù)、醫(yī)師處方是否超權(quán)限、用藥指征是否明確、用藥療程是否合理等；另將藥品銷量動(dòng)態(tài)超常預(yù)警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的浮動(dòng)率＞30％的藥品以及銷售金額排名前50位或排名出現(xiàn)異常變化的藥品作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)臨床使用適應(yīng)證、用法用量是否超說(shuō)明書用藥等現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以進(jìn)一步按科室、醫(yī)囑、診斷和入出院日期等的檢索功能，針對(duì)具體超常使用藥品、問(wèn)題頻發(fā)科室和普遍發(fā)生的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，提高處方點(diǎn)評(píng)的靶向性。

3臨床藥學(xué)工作成效

近5年來(lái)，我院每月診療人數(shù)超過(guò)13萬(wàn)，出院人數(shù)超過(guò)6千人次。臨床藥師除參與日常查房、會(huì)診和咨詢服務(wù)外，每月人均評(píng)價(jià)病歷＞400份，通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流、點(diǎn)評(píng)通報(bào)等形式干預(yù)不規(guī)范或不合理用藥100多次，極大地促進(jìn)了臨床合理用藥與用藥安全。

3.1合理用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，用藥金額明顯下降

我院為原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)和國(guó)家合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的首批成員單位，每月有大量的藥品使用和臨床病例資料需要提取、評(píng)價(jià)、整理和上報(bào)。同時(shí)需根據(jù)監(jiān)測(cè)網(wǎng)反饋的各種用藥監(jiān)測(cè)信息，及時(shí)分析醫(yī)院藥物利用的宏觀趨勢(shì)，比較我院與全國(guó)同級(jí)同類醫(yī)院用藥情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)制訂干預(yù)方案。據(jù)國(guó)家合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室年度監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2013年我院合理用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)綜合評(píng)定為優(yōu)。據(jù)國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)反饋數(shù)據(jù)分析，與2012年相比，2013年我院藥品使用總金額年增加19.1％，遠(yuǎn)低于本區(qū)（寧夏回族自治區(qū)）監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院水平，詳見(jiàn)表1；2012年，我院藥品使用總金額占本區(qū)監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院使用總金額的28.56％，2013年下降為24.46％，中西藥均明顯呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

3.2抗菌藥物專項(xiàng)治理成效初顯

抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)處方監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2013年我院門診處方平均用藥1.93種、門診處方抗菌藥物使用率為12.75％、抗菌藥物的總金額占處方總金額為8.31％，就診使用基本藥物目錄品種為31.38％；住院患者抗菌藥物使用率為56.6％，抗菌藥物使用強(qiáng)度由45下降到41。全院抗菌藥物病歷微生物標(biāo)本送檢率達(dá)30.2％；外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的比例也明顯下降，尤以眼科醫(yī)院最為明顯，其圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率從90％下降至10％以下。3.3ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量提升我院規(guī)模擴(kuò)張多院區(qū)結(jié)構(gòu)形成早在2011年底，因此選取5年時(shí)間內(nèi)醫(yī)院ADR，對(duì)其上報(bào)質(zhì)量及數(shù)量進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2013年上報(bào)ADR271份，較2012年增長(zhǎng)33.58％；其中嚴(yán)重ADR報(bào)告13份，說(shuō)明書未記載的新的、一般的ADR11份，報(bào)告數(shù)量較2012年同期增長(zhǎng)38％，詳見(jiàn)圖1。

4討論

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，醫(yī)藥分家、藥品零利潤(rùn)銷售等呼聲此起彼伏，臨床藥學(xué)發(fā)展盡管表面紅紅火火，但在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)地位和發(fā)展前景卻不容樂(lè)觀。在醫(yī)院快速發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)已基本涵蓋了醫(yī)院的整個(gè)業(yè)務(wù)流程，但業(yè)內(nèi)人士也提出，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)涵建設(shè)已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)藥學(xué)學(xué)者認(rèn)為臨床藥學(xué)必須突出醫(yī)藥結(jié)合和臨床實(shí)踐這兩個(gè)特點(diǎn)。臨床工作者及相關(guān)管理部門都需要積極為臨床藥學(xué)工作創(chuàng)造合理氛圍。因此，在有限的藥學(xué)人力資源下，能充分利用信息技術(shù)做好臨床藥學(xué)工作，便成為醫(yī)院藥學(xué)人員參與醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵建設(shè)的最佳選擇。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生行政部門先后在全國(guó)建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)、處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)等強(qiáng)化醫(yī)院臨床合理用藥的監(jiān)測(cè)管理體系，也為醫(yī)院臨床藥學(xué)工作拓展了新的發(fā)展空間。研究表明，國(guó)家抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)各醫(yī)院獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，促進(jìn)全國(guó)醫(yī)院合理使用抗菌藥物具有重要作用；開展全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)，共享系統(tǒng)的臨床用藥安全及藥物相關(guān)醫(yī)療損害信息，可以宏觀掌握合理用藥的干預(yù)目標(biāo)和力度。借助參與此番工作，不但提升臨床藥師對(duì)不合理用藥實(shí)施干預(yù)并切實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平，讓患者受益，且ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告可以發(fā)揮保障患者用藥安全的作用。醫(yī)院作為藥品使用場(chǎng)所，臨床藥師開展ADR監(jiān)測(cè)工作，具有天然優(yōu)勢(shì)且責(zé)無(wú)旁貸。《衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行臨床藥師制，配備至少5名專職臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作。但目前國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)工作模式和工作重點(diǎn)多有爭(zhēng)議，也有學(xué)者提出為了確保藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的結(jié)果并保證其質(zhì)量，制定一系列有效的標(biāo)準(zhǔn)是非常有必要的。我科根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)制訂臨床藥師評(píng)價(jià)考核辦法和標(biāo)準(zhǔn)，使臨床藥師臨床培養(yǎng)?？苹?，藥學(xué)實(shí)踐能力提升專業(yè)化。通過(guò)業(yè)務(wù)交流制度化和常態(tài)化、每周訪談醫(yī)護(hù)人員定量化、訪視患者重點(diǎn)化、點(diǎn)評(píng)不合理用藥靶向化和ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告自覺(jué)化，快速提升了藥師自身臨床實(shí)踐專業(yè)技能。臨床藥師除每周固定時(shí)間參與臨床?？乒ぷ魍?，同時(shí)負(fù)責(zé)相關(guān)外科系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)及不同的藥學(xué)監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作，實(shí)現(xiàn)工作領(lǐng)域由臨床專科向藥物治療專業(yè)擴(kuò)展。事實(shí)證明，通過(guò)臨床藥師們的努力工作，醫(yī)院臨床合理用藥取得了明顯成效。

第2篇

臨床見(jiàn)習(xí)在醫(yī)學(xué)生將中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)應(yīng)用到中醫(yī)臨床實(shí)踐過(guò)程中起到一定銜接作用，是從一名中醫(yī)臨床學(xué)生即將成長(zhǎng)為具備一定高素質(zhì)臨床水平的醫(yī)生最為關(guān)鍵的一步。一方面在于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐能進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)課堂上所學(xué)的知識(shí)，另一方面在于增加學(xué)生的積極主動(dòng)性，培養(yǎng)臨床獨(dú)立工作和思考的能力，為日后獨(dú)立從事臨床醫(yī)療工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在此過(guò)程中筆者根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的特點(diǎn)，以“早期導(dǎo)入臨床，后期強(qiáng)化技能”為主線，通過(guò)“早實(shí)踐-多臨床-零接軌”的實(shí)踐教學(xué)新模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床知識(shí)和實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)理論與臨床實(shí)習(xí)的零接軌。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生從二年級(jí)開始，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課堂學(xué)習(xí)期間，留出一點(diǎn)課時(shí)作為臨床的見(jiàn)習(xí)時(shí)間。如脾胃系統(tǒng)疾病包括對(duì)胃痛、腹痛、泄瀉、痢疾等中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)消化疾病的就診基本順序、中醫(yī)四診合參的要點(diǎn)、辨證論治、理法方藥運(yùn)用過(guò)程等各方面內(nèi)容。通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，有助于把臨床運(yùn)用的實(shí)踐知識(shí)與課堂所學(xué)的理論知識(shí)相結(jié)合，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的濃厚興趣。

2實(shí)訓(xùn)教學(xué)

面對(duì)當(dāng)前進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生較多，而醫(yī)院門診典型患者少的現(xiàn)狀，加大實(shí)訓(xùn)基地的建設(shè)，達(dá)到一定規(guī)模的量化，建立一批高水平，規(guī)范性，多樣化的臨床教學(xué)基地和臨床教學(xué)模擬環(huán)境。注重不斷完善臨床實(shí)習(xí)基地的硬件建設(shè)，更要開發(fā)一些教學(xué)軟件的建設(shè)，比如教學(xué)融入到臨床中，通過(guò)安排具有經(jīng)驗(yàn)豐富的教授進(jìn)行課堂和臨床的培訓(xùn)，中醫(yī)院校臨床教學(xué)與醫(yī)院間應(yīng)加強(qiáng)的臨床交流，對(duì)于臨床教學(xué)的督導(dǎo)，加強(qiáng)帶教老師的團(tuán)隊(duì)建設(shè)，增強(qiáng)臨床帶教老師的授課能力，不斷引進(jìn)新的臨床博士以提升臨床教學(xué)能力，促使教學(xué)工作日趨示范性、健康化、年輕化。為學(xué)生搭建一個(gè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的實(shí)訓(xùn)基地，也是一個(gè)中醫(yī)內(nèi)科理論學(xué)習(xí)到中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐間的知識(shí)平臺(tái)。學(xué)生在大學(xué)2年級(jí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)完《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的理論知識(shí)后，學(xué)校才啟動(dòng)此模式，學(xué)校實(shí)訓(xùn)中心是借助臨床的一些模擬設(shè)備如電子把脈儀器、電子舌診圖等為臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生營(yíng)造一種栩栩如生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐環(huán)境，基于實(shí)訓(xùn)教材以及大綱，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生，在強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)基礎(chǔ)上，定期組織學(xué)生參加臨床技能比賽，參照國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求，模仿其考核方式，也采用三站式的臨床考核，即“病案的采集”、“病案的書寫”和“技能操作”。而對(duì)于常用實(shí)用的臨床知識(shí)及技能進(jìn)行訓(xùn)練，如脾胃病，對(duì)胃痛疾病的八綱辨證、四診等掌握，診斷的依據(jù)，與胸痹、腹痛、真心痛的鑒別診斷、如何區(qū)別其他癥型等、以及所涉及的常用方劑如二陳湯、保和丸等，這樣可以使學(xué)生既加深了之前背誦和理解過(guò)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床形象直觀的認(rèn)識(shí)，同時(shí)又鍛煉了學(xué)生臨床技能有效判斷臨床實(shí)際操作。

3實(shí)習(xí)教學(xué)

學(xué)生在結(jié)束短期內(nèi)的臨床實(shí)訓(xùn)考核后，將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的階段。按相關(guān)專業(yè)并把此階段實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行分組分配到臨床各科輪轉(zhuǎn)，面對(duì)面與對(duì)患者的交流，進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中把課堂知識(shí)和臨床階段所學(xué)知識(shí)相結(jié)合。帶教老師讓學(xué)生帶著問(wèn)題去進(jìn)行患者的病史采集和針對(duì)性的查體，從而使學(xué)生不僅注重對(duì)陽(yáng)性癥狀，又能避免遺漏患者的陰性癥狀。再進(jìn)行充分的分析病史特征和診斷的依據(jù)。此時(shí)，帶教老師不能先給出診斷的結(jié)果，要主動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生講述以何種依據(jù)為診斷要點(diǎn)做出診斷，借以提出相關(guān)的鑒別診斷。讓學(xué)生自己揣測(cè)和分析并參與討論，總結(jié)診斷的方法差異。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力則有利于提高學(xué)生臨床綜合的分析能力，使其對(duì)可以掌握正確該系統(tǒng)疾病的知識(shí)。崗前實(shí)習(xí)培訓(xùn)的必要性在中醫(yī)醫(yī)院開展崗前實(shí)習(xí)培訓(xùn)是十分有必要的，它是集技能和理論培訓(xùn)、職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能培訓(xùn)、中醫(yī)思維和四診能力的培訓(xùn)為一體。開展崗前實(shí)習(xí)培訓(xùn)，分進(jìn)實(shí)習(xí)點(diǎn)前培訓(xùn)和進(jìn)實(shí)習(xí)點(diǎn)后兩步走。第一步的進(jìn)實(shí)習(xí)點(diǎn)前的培訓(xùn)一般是在主干課程結(jié)束后，通過(guò)1-2周的培訓(xùn)臨床基本操作，強(qiáng)化學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和一般操作技能；開展必要的職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，其中包括組織學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)進(jìn)入相關(guān)科室的基本規(guī)章制度，加強(qiáng)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中的職業(yè)素養(yǎng)。第二步在進(jìn)實(shí)習(xí)點(diǎn)后，醫(yī)院教學(xué)科應(yīng)開展實(shí)習(xí)生規(guī)范學(xué)生醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，了解每個(gè)臨床科室診療范圍，熟悉常見(jiàn)臨床理化檢查項(xiàng)目指標(biāo)，在帶教老師指導(dǎo)下完成病歷書寫，著重強(qiáng)化學(xué)生對(duì)病歷書寫的規(guī)范化，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的辨證論治思維。進(jìn)入臨床科室后，實(shí)習(xí)生在所在科室必須要有清晰的認(rèn)識(shí)，科室主任或教學(xué)秘書須重視實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)，通過(guò)會(huì)議或座談的形式，介紹科室的情況、學(xué)習(xí)科室規(guī)章制度，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)要求和考核要求（必要情況下，可以印發(fā)科室的實(shí)習(xí)生考核事項(xiàng)），使學(xué)生明確實(shí)習(xí)任務(wù)和職責(zé)。崗前的醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)，是畢業(yè)實(shí)習(xí)生的重要組成部分。隨著我國(guó)法律的完善，患者維權(quán)意識(shí)的提升，以及社會(huì)媒體的對(duì)醫(yī)患關(guān)系的過(guò)度關(guān)注，今年來(lái)我國(guó)的醫(yī)患矛盾和糾紛發(fā)生率急劇攀升，導(dǎo)致在教學(xué)中醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。因此，臨床教學(xué)的培訓(xùn)中，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、了解患者的醫(yī)療需求、及時(shí)有效進(jìn)行患者及家屬的疏導(dǎo)工作、讓患者了解醫(yī)療過(guò)程中存在的疑惑，盡量避免在預(yù)防醫(yī)療中發(fā)生醫(yī)患糾紛。在既發(fā)的醫(yī)療糾紛，培養(yǎng)的應(yīng)對(duì)能力、自我保護(hù)能力、處理糾紛的能力等，都是畢業(yè)實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的重中之重。

4結(jié)論

第3篇

1．1循證醫(yī)學(xué)的基本概念20世紀(jì)90年代加拿大學(xué)者DavidSackett等提出了循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，簡(jiǎn)稱“EBM”）的概念。循證醫(yī)學(xué)是指“慎重、準(zhǔn)確、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，與患者的價(jià)值和愿望三者相結(jié)合，進(jìn)而對(duì)患者采取正確的醫(yī)療措施”。循證醫(yī)學(xué)的誕生，無(wú)疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來(lái)了思想革命和實(shí)踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)而思考既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)。

1．2臨床中藥學(xué)實(shí)踐中存在的主要問(wèn)題醫(yī)院開展臨床中藥學(xué)對(duì)于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應(yīng)、避免藥源性疾病的發(fā)生、減少藥品資源浪費(fèi)，以及服務(wù)臨床與科研都有極為重要的意義。但實(shí)踐中存在著一些問(wèn)題。一是醫(yī)院臨床中藥學(xué)的發(fā)展相對(duì)緩慢。在具體醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)師對(duì)患者的診療往往建立在非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)上，不注重現(xiàn)代臨床研究方法的應(yīng)用，因此獲得的臨床研究試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少。二是在中醫(yī)藥臨床實(shí)踐中，多以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床描述性研究等較低質(zhì)量的研究報(bào)告為依據(jù)，難以獲得真實(shí)、準(zhǔn)確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而影響研究結(jié)論的推廣應(yīng)用。三是中藥及其制劑缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)體系，給臨床藥物的遴選、應(yīng)用和進(jìn)一步研發(fā)帶來(lái)困難。為此筆者設(shè)想，醫(yī)院臨床中藥學(xué)的發(fā)展是否可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，以尋找新的解決問(wèn)題的思路，為臨床中藥學(xué)實(shí)踐提供符合自身規(guī)律的臨床試驗(yàn)方法，建立中藥及其制劑科學(xué)可行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)體系，以實(shí)現(xiàn)臨床用藥有據(jù)可依，醫(yī)師用藥合理化、規(guī)范化，進(jìn)一步提升醫(yī)院診療水平和服務(wù)患者的能力。

2運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的可行性

2．1循證醫(yī)學(xué)理論有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥合理、規(guī)范合理、科學(xué)地運(yùn)用中醫(yī)藥是臨床醫(yī)師和患者的共同愿望。由于缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫(yī)藥的臨床使用主要憑經(jīng)驗(yàn)和主觀感覺(jué)，客觀、全面的依據(jù)相對(duì)缺乏。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式下，臨床診治很大程度上取決于醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。而在現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)下，臨床醫(yī)師的工作將有質(zhì)的改變，呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是臨床醫(yī)師從系統(tǒng)、可靠、無(wú)偏的研究中獲取信息來(lái)提高臨床診治水平。二是正確評(píng)價(jià)和利用臨床實(shí)踐提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床工作的重要基礎(chǔ)。然而，開展循證醫(yī)學(xué)，依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策，在不完全依賴經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，并不排除利用經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是“制定任何臨床醫(yī)療決策，都需要基于科學(xué)研究的依據(jù)”，同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)也是一門臨床實(shí)踐的方法學(xué)。EBM是近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，它倡導(dǎo)改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)行為模式，建立以患者為中心、以依據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為。循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)師的診療技術(shù)和綜合素養(yǎng)提出了更高的要求，臨床醫(yī)師不僅要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和精湛的臨床技能，而且能夠運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，了解醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展，及時(shí)獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者，又是證據(jù)的提供者。利用EBM建立科學(xué)、規(guī)范、可行性強(qiáng)的中藥療效評(píng)價(jià)體系，對(duì)中藥臨床使用的有效性、安全性、科學(xué)性和適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，使醫(yī)療決策建立在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)上，這些有助于臨床醫(yī)師實(shí)施正確的醫(yī)療決策，對(duì)臨床醫(yī)師診療水平的提高和合理、規(guī)范使用中藥都將有積極推動(dòng)作用。

2．2循證醫(yī)學(xué)理論有利于醫(yī)院開展科學(xué)研究，建立中藥療效評(píng)價(jià)體系運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，開展醫(yī)院臨床中藥學(xué)科學(xué)研究是一項(xiàng)艱巨的系統(tǒng)性工程，其中涉及中醫(yī)藥理論、中藥療效、藥材資源以及中藥生產(chǎn)工藝等多方面研究?jī)?nèi)容。近年來(lái)，醫(yī)院開展臨床中藥學(xué)科學(xué)研究受到諸多因素限制，基于中醫(yī)藥理論體系的復(fù)雜性，中藥及其復(fù)方制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系的不完善，同時(shí)，中藥的辨證論治理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“分病論治”有很大差別，為中藥的臨床試驗(yàn)提出了許多難題，例如，如何處理辨證論治與辨病論治、證的規(guī)范化問(wèn)題，以及如何更客觀地選擇評(píng)價(jià)中藥的療效指標(biāo)。同時(shí)，缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)病例較少、臨床研究時(shí)間短、用藥條件控制較嚴(yán)等。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床中藥學(xué)科學(xué)研究工作，在從自身實(shí)際出發(fā)的同時(shí)，應(yīng)注重建立和完善符合中藥特點(diǎn)并達(dá)到國(guó)際認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)的中藥質(zhì)量控制、安全性評(píng)價(jià)、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證等標(biāo)準(zhǔn)。目前，循證醫(yī)學(xué)理論及其系統(tǒng)分析方法日益得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界和各國(guó)衛(wèi)生決策部門的認(rèn)可與重視。這些為醫(yī)院開展臨床中藥學(xué)科研工作提供了具體努力的方向，將EBM理論運(yùn)用到醫(yī)院臨床中藥學(xué)的科研實(shí)踐，在科研工作中遵循國(guó)際上通用的雙盲法、安慰劑、陽(yáng)性藥對(duì)照、指標(biāo)客觀化等方法，可提高臨床中藥學(xué)科研的含金量，增加臨床科學(xué)研究的科學(xué)性和可信度。