醫療行業研究范文

前言：我們精心挑選了數篇優質醫療行業研究文章，供您閱讀參考。期待這些文章能為您帶來啟發，助您在寫作的道路上更上一層樓。

第1篇

醫療行業中紅包現象由來已久，雖經整頓，但愈演愈烈，幾乎已成慣例。紅包現象不僅嚴重損害了醫務工作者的形象，侵蝕了他們的職業倫理道德，扭曲了醫患之間合理正常關系，使患者付出了“不得不為”的和精神損失，讓人們深惡痛絕，更為重要的是它破壞了公平、公正的秩序。它受風氣而日益嚴重，反過來又影響社會風氣。

找尋紅包現象的深層次原因，探討醫患雙方對于紅包的心理動機，紅包現象形成、變遷與穩定的過程，相關的制度性對策是本文的邏輯思路。

二、界定研究范圍與相關概念

哈耶克說：“在人類事務的研究中，信息交流的諸種困難首先起源于對我們試圖分析的對象的定義與命名。”。在正式展開討論前，有必要說明：

1、本文所指的醫療機構是在《醫療機構管理條例》中規定的非營利性醫療機構，醫療機構的經營者和醫務工作者也是特指在非營利性醫療機構工作的組織成員。非營利性醫療機構是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫療機構。不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的結余只能用于自身的，如改善醫療條件、引進技術、開展新的醫療服務項目。2002年末，全國醫療機構床位303.8萬張，其中，非營利性醫療機構295.3萬張，占97.2％；營利性醫療機構8.5萬張，占2.8％。因此非營利性醫療機構在我國醫療衛生行業中具有代表性，是醫療行業的主流。醫療領域中的敗德行為，也多發生在非營利性醫療機構當中。

2、本文將較多地集中注意力于社會制度，但這里的社會制度區別于“社會主義制度”、“資本主義制度”等，而是指一個社會系統內部成員認可和遵守，并作為映照著人們社會博弈中均衡選擇的一種“規則系統”和“構型安排”（韋森）。制度安排是在多人、多次重復的情境中的人的行為規范。所謂行為規范，就是保證不侵犯他人利益的約束（盛洪）。這種制度含義通常包括三種類型的制度：第一類是通過人類行動而不是人類的設計而有機孳生地出現的，它是個人行動的結果，而不是人類集體行為的結果；第二類是社劃者設計；第三類是社會當事人面對面反復討價還價而創生出來的。

三、紅包現象的原因分析

紅包現象的產生的可見原因有二：一是競爭性使用醫療資源為目的使用紅包，二是以使醫務人員提供恰當醫療服務為目的使用紅包。

1、以競爭醫療資源為目的使用紅包

醫療保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿馬蒂亞·森將自由定義為人們能夠過自己愿意過的那種生活的可行能力，實質性自由包括免受困苦——諸如饑餓、營養不良、可避免的疾病、過早死亡之類——等基本的可行能力，以及能夠識字算數、享受參與等自由）。每個人都擁有在力所能及的范圍內追求高質量醫療服務的潛在需求和權利。現實中，我國醫療衛生系統建設的整體水平還不高，高質量的醫療服務和醫療機構仍是一種稀缺資源，需求大于供給是一種必然的局面，求醫治病過程中存在競爭性不可避免。特別是在一些非營利性的大型綜合或特色優勢明顯的專科醫院，情況更是如此。為了掛一個專家號需要熬夜奮戰或與票販子簽訂“城下之盟”，為了住院需要在醫院附近的破舊旅館中忍受2-3個月，等待手術則必須對節奏緩慢的術前準備充滿耐心。而誰應該收治入院，誰應該盡早手術都懸于醫生的一念之間。因此，以競爭醫療資源為目的使用紅包具有現實基礎。

2、以使醫務人員提供恰當醫療服務為目的使用紅包

醫療服務的不當提供存在兩種情況。一是過度提供。目前在醫療行業中大量存在的濫檢查、大處方、使用高級別種類抗生素等現象就屬于過度提供。我國2002年門診病人醫療費用是1991年的7.4倍，住院醫療費用是1991年的5.7倍，刨除物價波動因素，醫療費用增長的主要原因并非是采用了新的技術或措施，而是醫療服務過度提供。二是服務不足，其主要表現形式為防御性治療。醫生為了回避醫療官司糾紛，對一些風險性較高的治療措施采取回避態度，傾向于保守性治療，往往導致治療時機的喪失。隨著《醫療事故處罰條例》的頒布實施，這種現象正日益嚴重。患者如想免除如上兩種情況導致的額外損失，前期付出一定的紅包成本也是“情理之中”的行動。

四、紅包現象的過程分析

紅包現象是一種逐漸演化而成的均衡狀態。

1、醫患之間的博弈：醫生的行動發生在患者行動之后。參與者：醫、患

第2篇

[關鍵詞]醫藥福利管理；以藥養醫；醫療保險

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，國務院了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著新一輪醫改的開啟。該《意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。但是，新醫改的實施并未完全解決國內醫療行業中普遍存在的問題，具體可以表現在：①掛號難、排隊時間長；②醫療資源分布不平衡；③醫院信息孤島嚴重；④醫藥未分離，處方藥網售未落地；⑤藥品流通渠道多，藥品價格虛高；⑥醫保異地無法實時結算等。

我國以上醫療現象及問題的存在，給醫療健康行業帶來了巨大的困擾，也導致了我國衛生總費用的節節攀高，各地醫保基金面臨巨大的支付壓力，醫保控費的需求變得非常迫切。醫藥福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是為了控制醫療支出而產生的一種商業模式。醫藥福利管理起源于20世紀60年代，是一個連接患者、醫院、保險、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺。它將產業鏈各主體之間的需求與利益進行撮合，并在其中尋求利益平衡點，使各主體能夠有機地整合到一起，形成一個完整的閉環服務體系。

本文將對醫療福利管理的功能體系進行全面的梳理，并分析目前國內相關公司進行PBM業務的實踐情況及PBM公司在國內發展遇到的問題，最后總結出美國PBM模式對我國的借鑒意義。

2 PBM的功能體系

美國的PBM模式經過幾十年的發展，相關的服務已經趨于完善。同時，由于美國存在數十家PBM公司，各自的業務不盡相同，存在著各自的特點，因此在發展的過程有些許差異性，而對于一個功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：

2.1 藥品目錄管理

藥品目錄管理是PBM公司管理藥品利益的核心，并且為了鼓勵療效更好、價格更低的藥品進入藥品目錄，PBM公司通過第三方的醫療專家小組評價和制定藥品目錄。藥品目錄可以分為開放式的藥品目錄和封閉式的藥品目錄。開放式藥品目錄列出了推薦的藥品信息和相對應的費用信息以供醫生參考，這些藥品的費用通常是由保險公司和個人共同負擔的，而在推薦的藥品中又通常是由自付費用較少的藥品組成。封閉式藥品目錄只包含經過批準的藥品，并且也只有目錄中的藥物才能夠獲得保險賠付。

由于市場上相同規格的藥品種類很多，制藥商通常都想將自己生產的藥品納入藥品目錄中，這樣才會獲得更高的市場份額。那么PBM公司就可以利用藥品目錄工具與制藥商進行協商，獲得折扣藥價。并且PBM公司的市場份額越大，它與制藥公司的談判能力就越強，就越能獲得更加低折扣的藥價。

另外，PBM也能幫助醫生管理患者的處方集。醫生每天會面對多位患者，不同的患者由于屬于不同的保險計劃，就有可能會有不同的藥品目錄，醫生記住所有的藥品目錄變得異常困難，因此PBM就會根據不同患者為醫生推送合適的處方集，幫助醫生選擇合適的藥品。同時，一些規模較大的PBM公司還擁有自己的藥劑師，為醫生和患者提供用藥方面的指導。

2.2 藥品郵購服務

PBM基本均會為患者提供藥品的郵購服務，這項業務的基礎是建立廣泛的藥品銷售網絡，從而使得藥品的流通渠道層級變少達到藥品價格降低的目的。一般而言，對于高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常會提供3個月左右的用藥量，并且在票據系統中記錄下這些數據，從而確定哪些藥品的供給量比較大，進而能夠通過向藥企大量訂購藥品獲得折扣后給予患者一定的折扣優惠。

另外，PBM在處理藥品訂購的處方單據時，會通過系統自動審核這些藥品是否包含在患者保險計劃的藥品目錄中，同時會有專業藥劑師團隊審核藥品之間是否有相互作用從而影響患者的健康，然后藥劑師會將注意事項寫在藥品標簽上后再對藥品進行包裝和郵遞。

2.3 電子處方

PBM具備完整的處方流轉信息網絡及藥品信息網絡。每當患者前往醫院看病時，醫生都會開具電子處方，該處方可以經由醫院的系統首先流轉到PBM系統中，PBM先對處方進行處理和評價，然后再將處方傳送到藥店的網絡中，藥店的系統在調用患者的處方后，可以直接向患者出售處方藥品，患者無須攜帶任何紙質的處方單，這就加快了醫院處理處方的效率，節省了成本。

電子處方中的藥品信息、診斷信息、費用信息等形成了豐富的患者健康數據。通過掌握大量的患者健康數據后，可以對某一地區患者的疾病及用藥情況進行分析，可以控制不同種類藥品的購買規模，幫助制藥商制訂生產計劃，還能幫助政府進行疾病防控。同時電子處方信息的實時監控，還能實時提示醫生所開的處方是否符合藥品目錄，規范醫生的處方行為，防止“以藥養醫”的現象產生。

2.4 普通藥的使用

在美國，專利藥品是受美國專利局保護的，一般具有20年的專利保護期限，僅能由專利申請的那一家制藥商生產。普通藥是相對專利藥而言的一種替代藥品，在專利藥的專利受保護時限期過之后，美國食品和藥物管理局（FDA）⒒嵩市砥淥制藥商制造與專利藥同規格、同藥效的普通藥，并且美國食品和藥物管理局會公開所有獲批進入市場的普通藥，而沒有獲批的普通藥則無法進入市場銷售。一般來說，藥理等價性、生物等價性、治療等價性三大原則會被FDA用來檢驗普通藥能否替代專利藥。

一般來說，患者基本都有保險，因此在治療的過程中通常會由保險公司支付大多數費用，且由于自身醫療知識的不足，患者也很少能夠干擾醫生的處方行為，這就會導致醫生或者藥劑師為了逐利而產生過度醫療的現象。因此，PBM會有各種方式來鼓勵患者使用低成本的普通藥。在和保險公司合作的過程中，推出共付機制的保險，根據不同的藥品，設置不同的自付費用比例，如提高患者對專利藥的自付費用，對使用普通藥的患者提供較高的報銷額度，并且對于使用普通藥處方的醫生或者藥劑師給予一定的補助等。PBM的系統可以自動篩選那些能夠代替專利藥的普通藥，從而幫助醫生或者藥劑師制定相關的處方。

最后，國內商業保險發展緩慢。目前國內商業保險公司的健康保險產品基本處于微利或者虧本狀態，這一方面是由于保險公司與醫院對于患者身體健康狀況的信息不對稱，從而導致健康險費率制定困難。這種信息不對稱的原因產生于國內信息化建設的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法規，導致保險公司會面臨巨大的道德風險。另一方面，國內保險公司的健康險產品同質化現象很嚴重，缺乏相關創新產品，這也導致陷入了惡性競爭，互相壓低價格導致行業的惡性循環。

4 美國PBM模式對我國的借鑒意義

美國PBM模式經過幾十年的發展，已經形成了較為完善的服務模式，并且也在保險費用控制方面取得了不錯的成效。因此，我國在醫療改革實踐中可以借鑒PBM的成功經驗，以信息化為基礎，健全法律法規體系以破除以藥養醫機制，推進商業保險發展，建立合理的商業模式，從而推動我國醫療健康行業的發展。

4.1 建立健全的法律法規體系

實現我國醫療健康行業的快速發展，首先需要建立健全的法律法規體系，實現醫藥分離，完善補償機制。我國“以藥養醫”機制的存在，一直是困擾醫療改革的一大難題，各方利益難以平衡，改革阻礙頗大。在PBM的模式中，醫生因有補償金額的存在有動力為患者降低醫藥費用，且醫生的處方行為也會受到PBM系統的審核和評價。因此要實現醫藥分離，首先需要政府加強責任，切斷醫療和藥品之間的利益鏈，加快醫藥分離改革。其次，完善醫療補償機制，讓醫生能夠獲得合理的醫療服務報酬。最后，明確醫療、醫藥、醫保的相互責任，減少利益沖突，實現“三醫”聯動。

4.2 推進商業保險的發展

PBM模式能夠在美國獲得快速發展的原因是商業保險因素。美國商業保險發達，保險的市場化運作為PBM的發展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能夠獲得強大的醫療費用支付方。因此，我們國家也需要快速發展商業保險，彌補基本醫保的不足。特別是針對醫保基金虧空嚴重的地區，可以試點醫保與商保合作的模式，讓商保公司托管醫保基金，審核醫保理賠申請，合理控制醫保支出。

4.3 推動信息化建設，建立合理商業模式

首先，是平臺化運作，實現資源跨界整合、費用跨區域結算、信息跨界交互。我國醫療機構之間的信息相互獨立，醫保跨地區結算仍未實現。通過借鑒PBM理念，我國衛計委可以統籌全國的居民健康信息化的建設，建立全國范圍內居民健康信息檔案，并實現各地區、各級醫院之間醫療信息的互聯互通，并為跨地區醫保結算奠定基礎。其次，是提供一站式的醫療費用結算解決方案，提高效率，滿足患者體驗。我國患者在就醫購藥過程中重復排隊付費且商保報銷手續煩瑣。通過借鑒PBM理念，推動費用結算和商保報銷自動化、智能化、提高效率。再次為患者提供資金擔保，先行墊付藥費，事后與保險公司結算。我國的醫保結算和商保報銷均采用事后結算流程，結算周期長，報銷手續煩瑣。通過借鑒PBM理念，實現醫保和商保墊付，縮短到賬時間。

參考文獻：

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第3篇

我國目前人均衛生費用僅為200多元，與國外發達國家甚至與某些發展中國家相比都有很大的差距，只占到美國人均衛生費用支出的3%。2011年我國醫療衛生費用占GDP比值為4.6%，而美國這個比例為16.2%，同期古巴的比值為11.8%，越南為7.2%，我國不僅和發達國家差距巨大，甚至和發展中國家相比也有很大的差距（世界衛生組織）。

按照發達國家醫療衛生費用與GDP占比不低于10%的經驗數據，我國醫療健康行業未來還有巨大的發展空間。醫療健康行業不同于其他產業，這個行業跟人民群眾生命健康息息相關，屬于民生行業，同時這個行業屬于技術密集型和資金密集型，中小企業占多數，整個行業要想健康穩定的發展，一方面離不開政府的政策支持，同時非常重要的另一方面是離不開資本尤其是風險資本的支持。

一、2006～2015風險資本在醫療健康行業的投資情況

2006年～2015年這10年時間，中國在醫療健康行業披露的風險投資案例總共828個，投資總額802.46億元人民幣，單個項目平均投資額為9691萬元人民幣。

2006年醫療健康行業風險投資的投資額僅為20.39億元，到2015年增加到183.46億元，增長了近8倍，投資增長非常迅速。這期間投資增幅最大的三年分別為2014年增幅242%、2007年增幅226%、2010年增幅91%；投資跌幅最大的三年分別為2013年跌幅40%、2012年跌幅28%、2008年跌幅20%。

2006年醫療健康行業投資案例數為35個，2015年為116個，2010年投資案例數量最多，達到133個。這期間投資數量增幅最大的三年分別為2007年增幅114%、2010年增幅93%、2014年增幅42%；投資數量跌幅最大的三年分別為2011年跌幅34%、2012年跌幅14%、2013年跌幅12%。

2006年醫療健康行業平均單筆投資額為5826萬元，2015年這個數值達到峰值，為15816萬元。單筆投資額增幅最大的三年分別是2014年、2007年和2011年，增幅分別為141%、52%和34%。

二、2006～2015風險資本在醫療健康行業的退出情況

2006年～2015年，風險資本在中國醫療健康行業通過IPO、并購以及其他形式退出的資金總額為509億元，退出案例數為335個，平均退出金額為151943萬元。

這10年退出金額最高的三個年份及金額分別為：2015年退出金額166.9億元、2014年116.48億元、2010年113.63億元。退出案例數量最多的三個年份及數量分別為：2014年退出108個、2015年退出93個、2011年退出34個。

這10年單筆退出金額最高的三個年份及金額分別為：2010年單筆退出金額為40582萬元、2009年單筆退出金額22160萬元、2015年單筆退出金額17946萬元。由于缺乏2009年之前的完整的投資退出數據，所以單筆投資金額增幅的數據以2009年為基礎進行對比，增幅最高的三年分別為：2010年增幅83%、2015年增幅66%、2014年增幅26%。跌幅最高的三年分別為：2011年跌幅68%、2013年跌幅28%、2012年跌幅8%。

三、2015年風險資本在醫療健康行業的投資和退出情況

2015年中國醫療健康行業披露的投資金額為183.44億元，投資案例合計116個，平均單筆投資金額15816萬元。行業投資金額同比增長39%，投資案例數量同比增長22%，平均單筆投資金額同比增長13%。2015年的投資主要集中在上半年，1～6月份投資金額為116.77億元，占比為63.65%；投資案例合計65個，占比56.03%。1月、4月和6月是全年投資的三個高峰月，投資金額分別為51.32億元、28.68億元和27.29億元；投資數量分別為15、11和11。

2015年中國醫療健康行業VC/PE退出金額166.9億元，退出案例合計93個，單筆平均退出額為17946萬元，同比增長66%。2015年Q2和Q4兩個季度是全年退出的階段，兩個季度合計退出金額為123.18億元，占比73.8%；合計退出案例為54個，占比58.06%。

四、總結

中國股票市場在2006年～2015年這10年間經歷過兩次牛市和熊市的變換，以上證綜指為例，2007年10月16日上證綜指創下6124.04點的歷史巔峰，而到了2008年10月28日跌破了1700點，最后到達1664.93點的谷底；2015年6月12日再次達到5178點的高點，但是之后一路下挫，2016年2月已經跌破2700點。