護理診斷描述方式范文

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第1篇

關鍵詞： 本科實習護生 護理病歷 難度調查分析

寫好護理病歷是本科實習護生必須掌握的內容之一，認真完成護理病歷是本科護生走向臨床寫出高質量護理病歷的前提。對于剛進入臨床的護生來說，多數注重完成常規工作，而對護理病歷中患者復雜的心理狀態描述等部分無從下手。為了提高護理病歷書寫質量，了解病歷的難點所在，本研究對80位本科護生進行問卷調查，并加以分析，提出建議。

1.對象和方法

1.1對象。選擇我校80位2013級本科護生進行調查，均為正在臨床實習尚未畢業的護理本科生。

1.2方法。參考相關資料自行設計，以問卷式對教學用護理病歷四大部分主要包括病歷首頁、護理計劃單、護理記錄和護理小結與出院健康指導的難易度和病歷各個詳細內容進行調查，由各位護生獨立完成。共發出有效問卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3統計學處理。將調查所得資料數據，經整理以構成比和百分率形式列入統計表。

2.結果

3.討論

3.1收集資料的不正確使病歷首頁的完成難度增加。68.75%的護生認為病歷首頁部分最難，其中87.5%的人認為對于新入院病人的心理社會情況描述難度最大，可使用的溝通技巧很少，大多數護生在采集病史的時候按照病歷的內容生搬硬套逐條詢問病人或家屬，只憑主觀需要，較少顧及病人對醫院陌生環境，自身疾病和伴隨而來的其他心理感受[1]，尤其在收集關于病人比較隱私的問題時，一旦缺乏良好溝通，甚至易使病人反感或不信任，影響了資料收集的正確性，而且在進行體格檢查時不認真，一些必要的環節和細節往往被忽略，導致確立護理診斷所需要的某種資料的缺乏。

3.2護理問題多從書上搬套，難以突出重點。多數護生對書上列出的一百多個診斷是一知半解的，容易將患者的護理過程中的所有護理問題都提出來，不突出目前患者的護理重點問題，且不根據馬斯洛人類需要理論按照輕重緩急排列，便制訂了護理計劃[2]。書寫病歷時常將同一疾病的患者的護理問題類同起來，以致出現護理病歷中對病不對人的錯誤，這些均是阻礙寫出合理護理診斷的絆腳石。

3.3護理措施很難做到規范。68.75%的護生認為護理措施看起來容易做起來難，難結合實際，更多時候是單純地按照書本上的進行護理。護理措施變得不準確，不按照護理方法實施，有時會把醫生的醫囑當成護理措施進行。

4.原因分析

平時理論知識的學習多注重部分醫學基礎知識，對于心理學、社會學等其他人文科學的知識只是粗略涉及，實習時知識更新慢，而且把這些方面的知識運用于臨床上的技巧，因此在收集病史資料時必然會遇到困難。在實習過程中，為了適應臨床總覺得工作很忙沒有時間很仔細地完成一份病歷，往往操作和評估沒有結合病人的病情動態，病人的記錄往往靠寫病歷時回憶等主觀臆斷，尤其是在對病人平時的感知能力和認知能力及情緒狀態等方面的描述有很多不詳細的地方。

護理病歷作為一項培養本科護生在護理記錄方面和運用護理程序方面的能力，可以有效地了解實習護生在書寫病歷時對哪個環節的薄弱程度，在病歷教學時，結合患者病情對護生進行護理病歷針對性書寫指導，做到規范性、計劃性和目的性[3]。教師在規范病歷書寫標準和統一書寫要求的同時，將優良護理病歷呈現于學生，用到護生教學中[4]，增加心理社會情況方面的培訓，減少學生書寫病歷時的機械性和對醫生病程記錄模仿與抄襲情況，提高護理病歷的質量和真實性。同時護理病歷的規范完成能夠促進護生理論結合臨床實踐，提高護生的綜合素質，為護生成為合格護士打好基礎。

參考文獻：

[1]楊明，王津麗等.護理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中華現代醫院管理雜志，2003，1（3）.

[2]姜安麗.新編護理學基礎，第2版.北京：人民衛生出版社，2012.

第2篇

【關鍵詞】護理程序 臨床實習 教學

中圖分類號：R197.323文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）3-267-02

護理程序作為一種科學的工作方法已越來越廣泛的應用于護理工作的各個領域。我院的臨床教學安排，與過去的傳統的教學模式和方法等方面都有了較大的改變。在臨床學習中如何指導學生靈活運用護理程序這一方法，將理論學習與實際工作很好的結合是臨床教師的重要任務。我們在臨床教學中對此進行了有效的探索和實踐。

1 臨床教學模式

我院的臨床帶教主要由帶教老師在臨床實際工作中結合具體病人，把護理程序作為基本的工作方法貫穿在臨床教學中。

2 護理程序的應用指導

護理程序分為5個步驟，分別是評估，診斷，計劃，實施和評價。護理程序的每個步驟都是相互聯系的，每個步驟都有賴于前一個步驟的正確性，評估和評價與診斷，計劃和實施都相關。

2.1 評估

評估是護理程序的第一階段，是指有計劃地系統地收集資料，以了解病人目前的健康狀態，并評價起過去和現在的應對形態。評估是確定護理診斷，制定護理計劃的依據。在這一階段，教師的教學重點是指導學生將理論學習中的主觀資料，客觀資料與所護理病人的病史、癥狀、體征及實驗室檢查等資料很好的聯系起來。

首先教師應指導學生進行系統的，有針對性的問診。剛剛接觸臨床的學生在問診時往往抓不到疾病的特點，常出現的問題是過于細致描述病人的飲食、睡眠、排泄、活動等情況，而忽視病人的一些重要癥狀。收集的資料沒有特異性，抓不住病人的主要健康問題。

其次，指導學生進行正確的身體評估是另一重要的學習內容。這一部分往往是護理專業學生欠缺的地方。指導學生明確身體評估是發現病人健康問題，提出正確護理診斷的重要資料。如某病人主訴有痰，咳不出，這時應指導學生評估病人的呼吸頻率，節律，深度等，進行肺部聽診，了解有無呼吸音的異常，以全面收集主、客觀資料。

實驗室及輔助檢查結果是客觀資料的重要組成部分。學生在學習中經常不能很好的利用這部分資料將其作為護理診斷的重要診斷依據。指導學生理解每一項重要檢查的意義，分析檢查結果是教學重點。如某病人主訴食欲差，進食少，查體病人消瘦，結膜、甲床蒼白，學生考慮病人存在護理問題“營養失調，低于機體需要量”。應提醒學生還應結合實驗室檢查結果，如病人血紅蛋白，血清蛋白是否降低等，這樣才能收集到全面的病人的資料。

心理社會評估是護理評估的重要組成部分，學生對此普遍比較重視。教學的關鍵在于指導學生在與病人建立良好護患關系的基礎上，很好地運用溝通交流技巧收集資料，避免問診的模式化和生硬感。

在全面收集資料的基礎上，幫助學生進行資料的整理和核實，可采用讓學生病歷匯報的方式，鍛煉其邏輯性和語言表達能力。

2.2 診斷

護理診斷是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。指導學生對病人進行全面評估的基礎上提出正確護理診斷，是這一階段的教學重點。雖然學生在理論上學習了很多護理診斷的相關知識，但在實際應用中仍存在很多問題。

2.2.1 正確區分護理診斷的依據和相關因素

診斷依據是一些可觀察到的跡象或推論，即上述相關的、支持護理診斷的主客觀資料。相關因素則是促使護理診斷成立或維持的情況，包括病理的、生物的、環境的、精神的等多方面因素。如學生曾提出“清理呼吸道無效，與呼吸快，咳嗽有關”，其錯誤在于混淆了兩個感念。“清理呼吸道無效”，其相關因素可能是疲乏無力，傷口疼痛，痰液粘稠，不會有效咳痰等原因，應根據病人的情況分析主要因素。而診斷依據則應包括呼吸異常，呼吸頻率或深度的變化，無效的咳嗽，呼吸困難等臨床表現。在教學中應指導學生區別這兩個感念。

2.2.2 將護理診斷與基礎知識銜接

在臨床學習中，指導學生將護理診斷的相關因素與疾病的病因，病理生理等知識聯系起來，可以加深學生對疾病及護理診斷的認識，將基礎知識與目前病人的健康問題聯系起來。如為某支氣管哮喘病人提出護理診斷“低效型呼吸形態，與支氣管痙攣，通氣障礙有關”，對肺炎病人則為“低效型呼吸形態，與支氣管黏膜水腫，通氣/血流比例失調有關”。

2.2.3 區分易混淆的護理診斷

在臨床學習中，學生常出現不能很好的把握一些相似的護理診斷，如“低效型呼吸形態”與“氣體交換受損”，活動無耐力“與”“疲乏”。教師應根據每個護理診斷的定義，相關因素，診斷依據，并結合病人的實際情況給予有針對性的指導。

2.3 計劃

制定護理計劃過程中的難點是護理目標的制定。由于學生臨床工作不足，對護理問題的理解有時不夠深入，在制定護理目標時常出現問題主要有護理目標的時間不恰當，護理目標不可測量和評價等。如學生為開胸術后病人提出護理診斷“不能有效的清理呼吸道，與疼痛、咳嗽無力、痰液粘稠有關”，護理目標為“3日內病人能有效的咳痰”。該時間的制定顯然是錯誤的。

護理措施的制定是對學生臨床技能的訓練，這也是學生開始臨床學習時薄弱環節。通過這一步驟的訓練，讓學生掌握采用何種方法解決病人現存的或潛在的健康問題，及每一措施的科學依據。這樣，避免了學生在臨床學習中盲目忙于臨床操作，動手不動腦的問題。如學生針對肺氣腫病人“低效型呼吸形態”這一問題制定護理措施，指導病人進行縮唇腹式呼吸，學生應明確進行這一呼吸訓練的具體方法，措施依據中應闡明這一方法對改善病人呼吸狀況的作用。

教師在這一階段的任務還應指導學生掌握專科護理技術，有關藥物的使用及護理也應在此很好的體現。在書寫護理計劃時，學生常出現的問題是護理措施與護理問題不一致，護理目標與護理問題不一致，這些都提醒臨床教師應在臨床技能方面加強對學生的指導。

2.4 實施

這一步驟是學生將護理計劃付諸行動的過程，教學的重點在于指導學生如何進行正規的護理操作對病人進行健康指導，訓練和提高學生的臨床技能。學生在最初面對病人時常表現為缺乏自信，在這一過程中教師應給予學生更多的鼓勵。在掌握如何保障病人的安全，護患關系的建立，有效的溝通交流，提高專科護理技能等方面重點加強學生的訓練。

第3篇

「關鍵詞癌癥患者；心理護理

癌癥是嚴重危害人民生命健康的常見病、多發病，隨著醫學模式的轉變，對癌癥的研究已從單純的生物模式轉換為生物-心理-社會醫學模式。筆者通過對67例癌癥患者的調查分析，闡述與癌癥相關的社會、心理因素以及心理護理對策。

1資料與方法

1.1一般資料對象為住院并被臨床確診的癌癥患者，共67例，男39例，女28例；年齡26～72歲；平均（51.37±7.83）歲；病程最短1個月，最長7年；Ⅰ～Ⅱ期患者21例，Ⅲ～Ⅳ期患者46例。

1.2方法采用“焦慮情緒評定”［1］及“醫學應對問卷”（MCMQ）［2］兩種方式調查。

2結果

2.1“焦慮情緒評定”結果按照國內標準，Zung焦慮自評量表（SAS）標準分≥50%視為異常，67例癌癥患者焦慮的發生率為61.19%（41/67）。其中Ⅲ～Ⅳ期患者31例，為75.61%。

2.2“醫學應對問卷”結果該問卷分為面對、回避、屈服三種應對方式。調查結果顯示，各期癌癥患者的應對方式有所不同。Ⅰ～Ⅱ期患者多采取回避或面對的應對方式，而Ⅲ～Ⅳ期患者多以屈服或回避應對。

3討論

癌癥患者在疾病的不同階段其心理狀態各不相同，其心理變化與疾病的發生、發展有密切的關系［3］。20世紀80年代已提出心理腫瘤學（psycho-oncology）的概念，主張從心理學、社會學和腫瘤學相結合的多學科角度進行系統研究。通過對腫瘤患者的社會心理問題、心理因素在腫瘤形成中的作用機制等問題的研究，在腫瘤患者心理問題干預方面取得了一定的成績。

癌癥患者的一般心理特征體現為依賴性較大，自尊心較強，較突出的心理問題表現為恐懼、焦慮和絕望，甚至伴發精神障礙［4］。Fawzy等［5］從疾病診斷治療的過程上描述了癌癥患者在不同階段時的心理特點及應對方式：（1）診斷前階段：患者對真實癥狀感到害怕和恐懼，對身體變化過于警覺；（2）診斷階段：患者否認癌癥的診斷，回避談論自己的病情，此時的心理表現為焦慮、悲傷、郁悶和受傷害感；（3）治療階段：此時患者接受手術或化療等治療，可能出現回避、術后反應性抑郁，化療引起期待焦慮、惡心甚至幻覺、妄想等精神癥狀；（4）復發階段：此階段患者的心理反應類似診斷前階段，容易對治療失去信心，而尋找非醫學的治療方法；（5）終極階段：此時患者的反應為恐懼、絕望和屈服。

針對不同階段癌癥患者的心理狀態及心理特征制定合理的心理干預及心理護理，有利于減輕心理障礙，提高生活質量和心理恢復：（1）健康教育：知識的增加可以幫助患者更多地認識自我，并在社會環境中有更強的適應能力，提高患者對治療的順從性［6］。（2）行為治療：①漸進性放松訓練：訓練患者隨意放松全身肌肉，以消除緊張與焦慮，建立心情輕松狀態。②催眠：選擇安靜的環境，舒適的，誘導患者進入催眠狀態，此時患者最容易接受暗示。③臆想治療：通過讓患者想象自己完全健康了，功能完全恢復了，可以增強患者對良好預后的信念。（3）支持性心理治療：醫護人員應用婉轉的語言，精湛的技藝來解答患者的疑問，家屬及親友應以樂觀的態度去感染患者，關懷和照料患者，喚起患者與疾病作斗爭的勇氣和信心。（4）集體心理治療：通過集中講課，讓恢復良好，預后較好的患者談談自己的體會，增強患者的信心。

「參考文獻

1吳文源。焦慮自評量表。見：張明園。精神科評定量表手冊。長沙：湖南科學出版社，1998，39-42。

2姜乾金，沈曉紅。醫學應對問卷。見：汪向東。心理衛生評定量表手冊。中國心理衛生雜志，1999，（增刊）：124-127。

3李心天。醫學心理學。北京：北京醫科大學，中國協和大學聯合出版社，1998，75-80。

4DerogatisLR，MorrowGR，FettingJ.etal.Theprevalenceofpsychiatricdisordersamongcancerpatients.JAMA，1983，249（4）：751。