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關鍵詞:老年人護理現(xiàn)狀;社區(qū)服務;長期護理保險
中圖分類號:C913.6 文獻標識碼:A 文章編號:1001-828X(2013)12-0-02
人口老齡化是社會發(fā)展到一定階段必然產(chǎn)生的一個社會問題,它關系到國計民生,關系到我國未來發(fā)展走向的一個全方位立體化的社會性難題。眾所周知,我國正處于社會主義市場經(jīng)濟的高速發(fā)展階段,同時也處于發(fā)展的轉型期。我國人口老齡化問題的愈發(fā)嚴重,而社會保障中的養(yǎng)老保險存在巨大缺口。因此,商業(yè)養(yǎng)老保險的重要性越發(fā)顯現(xiàn),而健康保險中,更為貼合老年人需求的長期護理保險也成為關注焦點。為研究養(yǎng)老與護理保險結合的合理性和必要性,我們對北京市老年人護理現(xiàn)狀進行了實地調(diào)研,主要選擇回龍觀社區(qū)、西王莊社區(qū)、清華大學老年社區(qū)等作為試點以及由中年人的視角側面反映,聚焦護理問題,將如今老齡化問題剖分更加細化、具體。
一、現(xiàn)狀
(一)老年人身體狀況不容樂觀
根據(jù)調(diào)查,患有心腦血管、“三高”、糖尿病等慢性疾病、患有類風濕、關節(jié)炎導致行動不便以及病情嚴重需臥床陪護的老人比例占到45%;再者,60歲以上老年人,具有以上所述情況的比例占到55%,70歲以上老年人高達60%以上。這說明接近一半的老年人需要日常家政服務、病情照顧、全天候陪護等不同級別的護理服務,且護理服務隨著年齡的增長而需求增加、種類增多。此外,在調(diào)查老年人的過程中,需全天陪護的人群是接觸不到的,故這部分數(shù)據(jù)低估了實際情況,實際比例定會上浮;從對中年人人群的調(diào)查中可看出,其家中老人需陪護的比例占到4%,也就是說對高級、全天護理的需求亦不容小覷。
(二)抵抗老年風險方式單一
由于老年風險使得老齡化的問題變得更加嚴重,所以目前人們抵抗老年風險單一的方式根本難以使得老齡化狀況好轉。一方面,調(diào)查結果顯示,老年人人群選擇家人照顧的比例達到45%,自身照顧9%。此外,選擇護理和敬老院、老年公寓的老年人近一半,且老年人選擇的護理通常是家政服務,較少涉及全天候護理、病情照顧等較為專業(yè)的護理服務。而且,多數(shù)老人對養(yǎng)老公寓、敬老院的高昂費用、床位緊張、服務不專業(yè)等問題存在擔憂。另一方面,對目前或者未來養(yǎng)老意向也從年齡層段上呈現(xiàn)出很大不同。50-60歲的老年人38%選擇了老年公寓、敬老院等養(yǎng)老機構;但70及以上的老年人較少選擇養(yǎng)老機構,偏好護理服務,說明50-60歲的老年人更愿意接受西化的方式進行養(yǎng)老。但隨著年齡增長,老年人不愿意搬往老年公寓、敬老院居住的程度加深。與此相似的是30-50歲的中年人人群選擇老年公寓方式照顧老人的比例只占7%,而31%選擇了護理。由此可見,我國未來護理市場的前景是很好的。但是,當前有52%的意向傾向于家人照顧,這就反映出中國目前護理市場是存在很多問題的,只有達到人們預期的服務水平才能開辟出一片天地。
(三)護理費用支出少影響小
我們所調(diào)查人群75%左右家庭收入中等,生活狀況較為舒適,24%生活狀況較為富足,并且82%的人群認為請護工的支出對于家庭正常生活沒有較大影響。這說明,正常護理費用包括家政服務、護理等是足以承擔的。另一方面,18%認為對于家庭支出影響較大的是由于家中有病人、或者臥床不能自理的老人(由4%的老人需臥床陪護的數(shù)據(jù)可以看到)導致護理費用高昂無法承擔。那么,如果這部分費用能夠由余下82%的人共同分擔,就可達到分攤風險的效果。
(四)社區(qū)醫(yī)療服務不盡人意
調(diào)查中超過一半的人沒有去過社區(qū)醫(yī)療站,并不了解衛(wèi)生服務站的情況,而服務站的設立就是為了方便居民,但其普遍程度并不高。在接受過社區(qū)醫(yī)療服務站的服務的老年人群體中,對于其服務評價亦不高,超過一半都認為服務水平一般。這有違社區(qū)服務站建立的為大家服務的初衷,這是中國城市社區(qū)普遍存在的問題。社區(qū)是一個輔助養(yǎng)老便利的平臺,但并沒有實質性的利用起來,這是很大的缺陷。
二、建議
由以上分析可知,我國老年人的護理需求還沒有得到開發(fā)與滿足,針對老年人護理現(xiàn)狀,筆者提出了以下幾點建議:
(一)養(yǎng)老機構方面
根據(jù)以上的調(diào)查結果,未來十年左右,養(yǎng)老機構的需求有較大的增長。但與此現(xiàn)在形成鮮明對比的是我國養(yǎng)老機構與設施嚴重匱乏,截止2013年第2季度,城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構中養(yǎng)老床位總計384.8萬張,平均每千位老人擁有養(yǎng)老床位22.24張。除數(shù)量嚴重不足以外,我國養(yǎng)老機構還存在結構不合理、護理質量不高、服務設施不完善等諸多問題。
當務之急,是政府應加大建設力度以增加養(yǎng)老機構的數(shù)量,根據(jù)2011年國務院辦公廳出臺的《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011-2015年)》,到2015年,我國“每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30張”,即養(yǎng)老床位總數(shù)約663萬張。除了政府建設以外,也應出臺相應的政策扶持鼓勵民間組織創(chuàng)辦養(yǎng)老機構,解決現(xiàn)在民辦養(yǎng)老機構當前所面臨的資金短缺、地方局限、護理人員匱乏等困難。要解決養(yǎng)老機構現(xiàn)在的難題,僅僅靠新建是不夠的,在新建的同時,應加強對現(xiàn)有養(yǎng)老機構的管理,提高其床鋪利用率及服務質量。
其次,據(jù)調(diào)查,27.7%的被調(diào)查者選擇“護理人員素質令人堪憂”為養(yǎng)老狀況不讓人滿意的最大原因,僅次于“兒女工作太忙沒時間照顧”。因此,隨著老年人年齡增長,身體狀況和生活能力不斷退化,對護理人員專業(yè)性的要求就越來越高。但目前,專業(yè)化程度不夠,護理人員素質不高卻是困擾養(yǎng)老機構和老年人的普遍問題。老年人的照顧需要系統(tǒng)而細致的專業(yè)知識,然而現(xiàn)在的專業(yè)服務人員卻極其匱乏。現(xiàn)在養(yǎng)老機構的護理人員多半是下崗職工經(jīng)過簡單的再培訓之后便就職,在專業(yè)知識方面和個人素質方面有待提高。因此,我們建議擴大專業(yè)護理學校的招生人數(shù),養(yǎng)老機構與護校建立合作關系,將養(yǎng)老機構作為護校學生的實習以及未來工作的去處之一,提高護理人員素質。除此之外,在進行崗位培訓時,應加強專業(yè)技能的培訓,并且進行嚴格的考試,通過考試的人員才能上崗就職。并在培訓課程中加入老年人心理學有關內(nèi)容,防止老年人心理問題的產(chǎn)生。
(二)社區(qū)服務方面
據(jù)以上,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務站被大家接受度和認可度不高,所以,加強基礎設施建設,提高社區(qū)服務質量是目前解決老齡化問題的必然需要。
首先,筆者建議,加強醫(yī)療衛(wèi)生服務站的建設。第一,為社區(qū)所有老年人建立個人健康檔案,這樣不僅方便管理,并且會記錄老年人個人的病史,便于社區(qū)掌握老年人的身體狀況并根據(jù)其病史提供更有針對性的治療。第二,應增加社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務站工作人員人數(shù),由于現(xiàn)階段衛(wèi)生服務站工作人員人手緊缺,提供的服務種類有限,上門看病更是不現(xiàn)實。但對于生活不能自理或半自理的老人來說,由社區(qū)醫(yī)護人員提供上門醫(yī)療服務的需求較大。
再者,社區(qū)衛(wèi)生服務站可以與家政公司進行合作,提供上門照護服務。在調(diào)查走訪中我們發(fā)現(xiàn),超過一半的家庭都選擇家庭養(yǎng)老,即由子女照顧老人的養(yǎng)老模式。并且因為時間分配上的問題,很多中年子女都渴望一種請護工和家庭養(yǎng)老相結合的方式,而社區(qū)在這一方面,可以發(fā)揮巨大的作用。那么,社區(qū)即可以與家政公司合作,在社區(qū)中建立社區(qū)家政服務中心,為老年人提供需要的日常護理服務,這樣,既能保證子女白天工作繁忙時老人得到周照顧,又滿足中國人傳統(tǒng)的家庭式養(yǎng)老的需求。
此外,社區(qū)還應做好疾病的預防宣傳工作,或者和體檢機構合作,定期為自愿參加體檢的老年人提供相應服務。
(三)保險公司方面
社會保障中的養(yǎng)老保險面臨的空賬問題日趨嚴重,作為社會保障體系重要補充的商業(yè)保險應當把握機遇,著重開發(fā)新型的養(yǎng)老護理產(chǎn)品。傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險僅僅提供金錢給付,在護理人員緊缺、養(yǎng)老院費用昂貴的現(xiàn)在,單純的金錢給付已難以滿足老年人日益增加的護理需求,即傳統(tǒng)意義上的護理保險并不能切實的解決養(yǎng)老問題。因此,保險公司可以參考日本德國等國家的長期護理保險的發(fā)展經(jīng)驗,結合我國實際情況,將傳統(tǒng)養(yǎng)老保險與社區(qū)衛(wèi)生服務或社區(qū)中的家政公司相結合,開發(fā)一種以護理服務為給付的護理型養(yǎng)老保險。保險公司與社區(qū)衛(wèi)生服務站及家政服務公司形成合作模式,由社區(qū)衛(wèi)生服務站提供基礎的醫(yī)療服務、家政服務公司提供日常護理服務,即這些服務作為保險公司的養(yǎng)老保險金給付的一種方式,最終的醫(yī)療、護理費用由保險公司給付。此外,保險公司可抓住明年試點“以房養(yǎng)老”這一時機,加快研發(fā)與“以房養(yǎng)老”相結合的保險產(chǎn)品。如此一來,即解決了護理型養(yǎng)老保險不可避免的保費較高的問題,老年人在老有所居的條件下又能得到周到細致的護理服務。
參考文獻:
[1]國務院2011年12月16日《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011-2015年)》〔2011〕60號.
作者簡介:耿 榕(1993-),女,陜西西安人,本科學歷,保險專業(yè),從事養(yǎng)老保險方向的研究。
【Abstract】 Objective:To analyze the teaching status of geriatric hursing in our school, to reform the teaching methods, so as to continuously improve the quality of nursing teaching.Method:A questionnaire survey were conducted with 700 cases of three-year vocational nursing students,included our school geriatric nursing teachers,teaching materials,teaching conditions,teaching equipment,teaching methods,experimental class satisfaction,trainee satisfaction,whether it could meet the pension services.The situation of teaching nursing students in elderly care in medical colleges were analyzed.Result:There were 291 cases satisfied with teacher resources,324 cases satisfied with teaching material,336 cases satisfied with teaching conditions, 213 cases satisfied with teaching device,187 cases satisfied with teaching methods,169 cases satisfied with the practical training course, 182 cases satisfied with the trainee.Only 126 cases of elderly nursing students agreed geriatric nursing teaching could meet the demand of pension service.Conclusion:At present geriatric nursing education lag,the concept of pension service talent is not unified,teaching resources is not complete,practical teaching conditions can not meet the demand. In order to improve the teaching quality of elderly care,the school and the community institutions can integrate the teaching resources,make full use of community nursing teaching resources, and increasing the proportion of practice.
【Key words】 Pension; Geriatric Nursing Education; Nursing; Teaching
First-author’s address:Changsha Vocational College of Health,Changsha 410100,China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.043
老年護理教學主要是研究老年人群自身存在及潛在健康問題的學科,維持、恢復并促進老年人的健康,預防和治療各種疾病引起的殘疾,發(fā)揮老年機體的最佳功能[1]。我國已步入老齡化社會,要求護理專業(yè)的發(fā)展也要適應我國國情[2]。為了更好地應對日趨嚴重的老齡化社會問題,探討老年護理教學改革,提高教學質量,培養(yǎng)實用型老年護理人才,本校進行了本次調(diào)查,報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2013年6月對我校700名3年高職護理學生進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象年齡17~20歲,平均(18.22±0.97)歲;男42名,女658名。700名學生中,家中有4位老年人231名,有3位老年人173名,有2位老年人105名,1位老年人117名,無老年人74名。116名學生既往均已參觀過養(yǎng)老機構,對之有所體會,700名學生均無家屬在養(yǎng)老機構中養(yǎng)老。
1.2 方法 對700名學生進行問卷調(diào)查,調(diào)查量表由本校自制,量表主要包括兩部分。第一部分為學生的基本資料,包括年齡、性別、家庭情況等。第二部分為對我校老年護理教學滿意度進行調(diào)查,量表采用4級方法,包括非常滿意、滿意、不太滿意、不滿意,其中以非常滿意和滿意計算滿意度,不太滿意和不滿意計算不滿意度。項目包括:(1)對老年護理教學師資力量是否滿意;(2)對老年護理教學使用的教材是否滿意;(3)對本校老年護理教學的教學條件是否滿意;(4)對老年護理教學教學設備是否滿意;(5)對老年護理教學的教學方法是否滿意;(6)對老年護理教學的實訓課是否滿意;(7)對老年護理教學的見習安排是否滿意;(8)通過老年護理教學后自己的護理能力是否可以滿足目前養(yǎng)老服務。調(diào)查前要求學生仔細閱讀量表,并根據(jù)自己對老年護理教學情況進行調(diào)查。
1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計數(shù)資料采用 字2檢驗,以P
2 結果
700名學生中,對師資滿意291名,教材滿意324名,教學條件滿意336名,教學設備滿意213名,教學方法滿意187名,實訓課滿意169名,見習滿意182名。僅126名學生認為通過老年護理教學后能夠滿足目前養(yǎng)老服務。其中學生滿意度最高的是我校教學條件,與其他項目的滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(字2=277.78,P
3 討論
3.1 老年護理教學的現(xiàn)狀 本研究對700名學生進行調(diào)查,調(diào)查結果顯示,本校學生對老年護理教學的滿意度總體較低。其中對教學條件滿意度最高,也僅為48.00%,認為通過老年護理教學后能滿足養(yǎng)老服務需求的只占18.00%,說明本校老年護理教學急需改革,老年護理教育滯后,對于養(yǎng)老服務人才認識不夠統(tǒng)一,教學資源不夠完備,實踐教學條件尚不能滿足需求。
目前國內(nèi)很多高等醫(yī)學院校已經(jīng)逐步開展老年護理教學,但是在中等醫(yī)學職業(yè)院校仍有不足,尤其體現(xiàn)在對3年高職的護理教學方面[3]。因此需要更有計劃地制定高等院校、中等職業(yè)學校的老年護理專業(yè),更好地培養(yǎng)老年護理人才,增設相關課程。目前,大部分老年護理教學多采用常規(guī)的課堂教學方法,教學模式單一落后,導致學生對老年護理教學認識不足,知識掌握較差[4]。目前,我校也缺乏老年護理的專業(yè)人才,在老年護理教學中,負責教學的仍為內(nèi)科教師,導致對老年護理專業(yè)學生培養(yǎng)不足。
同時,學生對教學模式等不滿意,也凸顯出我校老年護理教學課程設置仍缺乏先進性,可能導致護理教學停留在表面,無法吸引學生積極學習并掌握相關知識。
3.2 老年護理教學的改革建議
3.2.1 采用多元化的課堂教學模式 調(diào)查結果顯示,學生對老年護理教學方法的滿意度僅為26.71%。因此,在老年護理教學中,可采用多元化的教學方法,包括模擬護理查房、模擬標準化患者、角色扮演、PBL教學、小組討論等等,并根據(jù)教學內(nèi)容對教學的形式進行設計、改革,名如在講解老年癡呆時,可以使用角色扮演的方法,讓學生了解老年癡呆的常見癥狀,并針對性地給予護理。如在老年泌尿系統(tǒng)疾病護理方面,采用PBL教學的方法,教師根據(jù)患者的實際情況設定案名,并由學生發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、討論問題,最后對各項問題進行總結[5]。如講解臨終護理時,讓學生自己去查閱國內(nèi)外關于臨終護理的相關文獻、知識,并由5~7名學生組成一個小組,每組學生將查出的內(nèi)容整合,并由學生提出自己的意見。
3.2.2 調(diào)整實訓課的比名和內(nèi)容 調(diào)查中顯示,學生對實訓課安排的滿意度僅為24.14%,對見習安排的滿意度為26.00%。因此,在教學中,應對老年護理課程理實訓課比名進行適當調(diào)整,增大實訓課的比例,增加見習的次數(shù)。可將學校與社區(qū)養(yǎng)老機構的教學資源進行有機整合,增加學生去社區(qū)養(yǎng)老機構的見習機會,也可將實踐地點設置為養(yǎng)老院、老年患者家庭、老干部活動中心,甚至老年人活動較多的場所如公園、廣場等[6]。在見習過程中,使學生不但熟悉老年患者的體格檢查,常見疾病的健康指導,還要學會如何與老年患者溝通,如何進行心理護理等[7]。讓學生盡早、盡可能多接觸老年人,了解老年人的生理需求、心理需求、患病特點、護理注意事項等,增強學生的感性認識[8-9]。在實踐教學過程中,根據(jù)老年人的身心變化特點,增設實訓課的內(nèi)容,讓學生掌握體格檢查的方法和內(nèi)容,學會多與老年患者進行溝通,適時進行心理護理等,從而樹立學生的社會服務意識,提高學生護理技能、理論知識掌握能力、人際溝通技巧等,進一步提高老年護理的教學效果[10]。
摘 要 目的:分析老年護理醫(yī)院痰培養(yǎng)標本現(xiàn)狀及陽性率低的原因,并提出相應的護理對策。方法:對134例院內(nèi)肺部感染患者的痰培養(yǎng)標本資料進行回顧性分析。結果:痰標本采集成功率為80.59%,影響標本正確采集的因素為采集前準備不充分,衛(wèi)生宣教不到位、采集后標本未能及時送檢等。結論:加強護理人員培訓,制訂相關操作規(guī)程,做好患者衛(wèi)生宣教是提高痰培養(yǎng)標本采集成功率的關鍵。
關鍵詞 院內(nèi)感染 痰培養(yǎng) 護理對策
中圖分類號:R446.5 文獻標識碼:B 文章編號:1006-1533(2013)12-0038-02
Analysis of the current situation of sputum culture and specimen
collection in the geriatric nursing hospital and the nursing countermeasure
BAO Dijia, FU Jihong, LIU Ping
(Shunchang Hospital of Huangpu District, Shanghai 200023, China)
醫(yī)院獲得性肺炎亦稱院內(nèi)肺部感染,是臨床上最常見的院內(nèi)感染[1],痰培養(yǎng)是主要的病原學診斷方法。但目前在老年護理醫(yī)院較普遍的問題是痰培養(yǎng)標本采集不規(guī)范,不能指導臨床針對性用藥[2],甚至影響或延誤疾病的診斷和治療[3]。現(xiàn)對我院2011年7月-2012年6月108例院內(nèi)肺部感染患者痰培養(yǎng)結果分析如下。
1 對象與方法
1.1 對象
2011年7月-2012年6月我院發(fā)生的院內(nèi)肺部感染患者134例,108例進行痰培養(yǎng)病原學檢查。其中男52例,女56例,年齡55~101歲,平均年齡(83.0±8.2)歲。
1.2 方法
收集108例患者的護理記錄和痰培養(yǎng)結果報告,采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫,用百分比進行分析。
2 結果
26例痰標本采集不成功原因:因病情變化立即轉院5例(3.73%);因煩躁不配合采樣6例(4.48%);因痰液在氣管深部且黏稠或無痰15例(11.19%)。
108例痰標本培養(yǎng)檢驗結果:雜菌生長6例,占4.48%;條件致病菌68例,占50.75%,致病菌34例,占25.37%。
3 討論
3.1 影響標本采集的原因
由于老年護理醫(yī)院患者大多是老年患者,患者及家屬認為已經(jīng)得到了醫(yī)師的明確診斷,痰標本檢驗對疾病治療沒有多大意義,又增加個人經(jīng)濟負擔。且老年患者咯痰無力或痰液位于氣管深部且黏稠,無法通過自主咳嗽獲取痰標本是影響痰標本采集的一個重要因素[4]。患者病情變化快或有身心疾病,導致無法采集痰標本。
3.2 影響標本質量的原因
采集標本前護理人員未進行健康指導或老年患者理解偏差,不能掌握正確的留痰方法,使標本內(nèi)混入唾液或鼻涕等,因此無法獲得符合要求的痰標本[5]。留取標本前準備工作不充分,未能做到漱口或刷牙,導致留取標本污染嚴重,影響痰標本的質量[6]。患者及家屬將標本盒亂扔亂放導致污染,影響標本質量。還有痰培養(yǎng)采集時間不當,多數(shù)患者使用抗生素治療后再采集標本[7]。患者采集的標本一般是6?7時清晨的第一口痰,但護士要到病房交班后再送至檢驗科,標本放置時間過長也影響到標本的檢查質量。
3.3 護理對策
3.3.1 采集標本前的護理
組織護理人員進行正確留取痰標本的相關知識培訓,提高其業(yè)務水平。通過責任護士宣教和發(fā)放書面告知書等方法,向患者及家屬解釋留痰的目的和重要性、正確留取痰標本的方法及注意事項,以取得患者和家屬的配合。收集痰液的一次性無菌容器盒集中放置在治療室中,等收集痰標本時再統(tǒng)一發(fā)放至患者處,以減少容器因存放不當而造成的污染。采集前囑患者以冷開水漱口或刷牙,以保證口腔清潔。對于無法配合漱口或昏迷的患者應先給予口腔護理,清潔口腔。對于口腔內(nèi)有嚴重感染的患者可先給予洗必泰溶液漱口后再用生理鹽水漱口。
3.3.2 采集標本時的護理
告知患者正確用力咳出呼吸道深部的痰液,避免標本混有唾液、鼻涕等分泌物,避免患者作無效的多次輕咳而造成不必要的疲勞。囑患者深吸氣,在呼氣時用力咳嗽,并盡量咳出氣管深處的痰,同時護士協(xié)助拍擊其背部,促使附在氣管、支氣管、肺泡壁的痰液松動、脫落。
對咳嗽無力、昏迷患者的痰標本進行采集,可用一次性嬰兒吸痰管連接吸引器為病員吸痰,將病員的痰液收集到吸痰器的儲痰瓶內(nèi),留取痰標本2~5 ml,可以減少標本的污染[8]。對痰少或無痰患者的痰標本采集,可采用0.9%氯化鈉液加溫至45℃左右,再給予霧化吸入的方法,以濕潤呼吸道,有利于痰液的稀釋,促進痰液的排出[9]。
3.3.3 標本采集后
標本采集后最好在10~30 min內(nèi)送至實驗室,防止標本中的原始菌死亡或繁殖,以提高標本送檢的合格率。如確實無法及時送檢的可放置在4℃冰箱內(nèi)保存,在2 h內(nèi)送檢,以防止痰液干涸或污染[10]。
綜上所述,痰培養(yǎng)檢測結果的影響因素主要在于采集前準備,采集中方法和采集后送檢的三個環(huán)節(jié)。針對這些這些因素,采取相應的措施,提高送檢標本的質量及檢出的陽性率,為臨床提供及時準確的信息,為合理使用抗生素提供準確依據(jù)。同時減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,也提高臨床的醫(yī)療護理質量。
參考文獻
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