護理整改措施范文

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第1篇

①努力學習專業知識，提高理論知識水平和技術操作能力，有計劃、有步驟、有重點地進行病情觀察，恰當地給予護理處理，緊急情況下積極配合醫生進行搶救，及時、準確、規范地書寫特別護理記錄。

②嚴格落實各項規章制度，急救藥品、器材要求班班交接，隨時保持應急狀態。

③樹立以人為本的服務理念，改善服務態度，增強服務意識。對患者的病情和護理操作中的高風險項目如吸痰、洗胃等要履行告知義務，將要進行的每項護理操作的目的、風險因素告知患者及家屬，不但可以取得患者和家屬的理解，達到配合的目的，同時也滿足了知情需要。

④熟悉特別護理工作中的業務與相關法律的密切關系，認真學習《醫療事故處理條例》和相關法律知識，從一些典型實例中吸取教訓，做到警鐘長鳴，提高安全工作的預見性，盡職盡責地為患者服務。

2.規范特別護理記錄的書寫新的《醫療事故處理條例》出臺之后，一切護理活動應遵守寫我所做，做我所寫，記錄做過的。特別護理記錄單中的搶救記錄，護士可先寫成草稿，搶救結束后，當班補記清楚，6h內完成，不能為書寫而書寫。要求記錄忠于事實，做了就必須寫，確保各種記錄的及時、準確、完整，禁止漏記、錯記、主觀臆造和隨意篡改等。

第2篇

【摘要】 目的:調查和分析影響護理記錄書寫存在的主要問題和原因，探討護理文書書寫規范的改進措施。方法:采用抽樣調查方法，對永州職院附屬醫院2006年6月至12月的內科、外科、兒科共856份出院護理病歷進行調查、統計和分析。結果:856份護理病歷書寫普遍存在：忽視對患者的整體評估；抄襲醫生的病程記錄；病情描述不準確，主觀與客觀的判斷有混淆；書寫不規范等問題。結論:加強培訓是提高護理文件書寫質量的基礎；加強檢查、督促、層層把關是保證護理文件書寫質量的關鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質量的重要保證。

【關鍵詞】 護理文書；書寫規范；問題；整改措施

Nurses the recording writing existence the main question and reorganizes the measure

TENG Wei

【Abstract】 goal: The investigation and the analysis influence nurses the recording writing existence the main question and the reason, the discussion nurses the copy clerk writing standard the improvement measure. Method: Uses the sample investigation method, to the Vinhchau duty courtyard affiliated hospital from June, 2006 to December internal medicine department, the surgical department, department of pediatrics altogether 856 leaves the hospital nurses the medical record to carry on the investigation, the statistics and the analysis. Finally: 856 nurse the medical record writing universal existence: Neglect to patient's whole appraisal; Plagiarizes doctor's course of an illness record; Condition description plate out of true, subjective and the objective judgement has the confusion; Question and so on written not standard. Conclusion: Strengthens training is the enhancement nurses the document writing quality the foundation; Strengthens the inspection, the supervision, checks at each level is the guarantee nurses the document writing quality the key; The reasonable job placement, guarantees nurses the recording writing time is improves the written quality the important guarantee.

【key word】 nurses the copy clerk; Written standard; Question; Reorganizes the measure

護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。根據《醫療事故處理條例》，護理記錄單屬可以復印、復制的病歷資料。但由于護理工作任務重、護士缺編，使護理人員忙于應付大量日常工作，加之有些護士素質偏低、責任心不強等原因，因而在具體工作中會出現一些疏漏。隨機抽查本院出院病歷856份，就護理記錄單存在的一些主要問題進行分析整改。

1 資料與方法

隨機抽查本院2006年6月～12月出院病歷共856份。其中眼、耳鼻喉科150份，兒科50份，消化、呼吸內科100份，

內分泌科100份，神經內科100份，心血管內科150份，普外科100份，骨科106份。

2 856份出院病歷護理記錄單書寫存在的主要問題

2.1 只注重本科室的疾病，忽視對患者的整體評估。如：一位心力衰竭患者合并白內障，在心血管內科住院時，護理記錄是“患者訴呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個月”，7天后轉入眼科治療，眼科護理記錄是“患者訴視物不清一年”。幾天之內，患者入住兩病區，但護理記錄判若兩人，說明護士只重視專科疾病，沒有全面評估患者。又如：絕對臥床病人，護理記錄缺少對皮膚狀況的評估及預防壓瘡發生所采取的措施的描述。

2.2 抄襲醫生的病程記錄。護士擔心護理記錄與醫生病程記錄不符合給自己引起麻煩。例如：護理記錄出現“患者兩肺濕音，右下肺哮鳴音。”這說明護士對護理記錄是護士對病情變化的客觀記錄缺乏認識。

2.3 病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續性。如：“患者訴腹痛，現已緩解”。記錄中未描述腹痛時間，未進行疼痛程度的評估，給予什么處理。又如：記錄“患者體溫39°C”，以后沒有再繼續描述是否通知了醫生，是否給予降溫處理，體溫什么時間，是否恢復正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰”。此記錄應把“痰量”、“痰液性狀”具體、準確描述，是否給予了拍背等輔助措施應給予真實記錄。

2.4 主觀與客觀的判斷有混淆。如：“患者病情穩定”、“患者生命體征平穩”、“患者血壓偏高”等為主觀記錄，如需描述應寫具體數值。又如：“患者請假外出，已囑其注意安全”，此記錄會使人誤認為護士已同意病人外出。可記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于××時發現病人離開病房，于××時返回”。

2.5 字跡潦草，記錄修改過多或有涂改、寫錯別字。

2.6 護理記錄書寫不規范，羅嗦。如：“患者訴惡心欲嘔”，應記錄為“患者訴惡心”；有的缺乏條理，如：“患者訴疼痛難忍，醫囑予度冷丁75mg肌注，疼痛面容評估為5分”，應寫為“患者訴疼痛難忍，疼痛面容評估為5分，醫囑予度冷丁75mg肌注”。

2.7 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名。世界人權宣言：“病人有知情同意權利”。在給病人進行特殊檢查、治療前，尤其是一些有創傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發生的不良后果、如何配合檢查的方法知識等知識告訴病人。

3 原因分析

3.1 思想上對護理記錄書寫的重要性認識不夠。在臨床護理工作中，個別護士認為醫生寫的病歷是最主要的記載，護士最重要的是執行好醫囑，只重視解決患者的實際問題，而不重視護理記錄的書寫。因此，患者入科后護士只是片面地針對本專科疾病進行評估，而忽略了整體評估，使患者不能及時得到全面的護理，有可能會造成安全隱患或糾紛。

3.2 工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細，記錄就不能客觀反映患者的情況。

3.3 護理記錄書寫的基本功不扎實。一部分才從學校畢業不久的年輕護士，對護理記錄規范要求未能掌握。

3.4 護理人員編制不足。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重；而且重復記錄越多，越容易出現失誤。

3.5 科室對護理記錄書寫重視不夠，未注意抓護理記錄書寫各個環節的質量檢查。

3.6 法律知識淡薄，缺乏自我保護意識。護理記錄屬可復印病歷資料，為法律認可的依據，記錄者即為執行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負有不可推卸的責任。因此，及時、準確、完善地書寫護理記錄，不僅是對患者負責，也是對自身的保護。

4 整改措施

4.1 組織科室護士根據湖南省《護理文書書寫規范及管理規定》為藍本進行學習，并結合各科室的專科情況，規范本科室各項護理記錄的書寫。對于原來書寫不規范之處，重新進行統一，并制訂成文，做到有章可循，有據可依。要切實做到做自己所寫的，寫自己所做的內容。醫院護理部也多次組織了護理文書書寫的講座，針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發生問題較多的科室進行指導，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規范要求，提高護理記錄書寫的基本功。

4.2 加強督促、檢查，嚴格落實護理病歷環節質量控制。實行每班質控制，以便及時發現、修改問題。科室護理病歷書寫指導小組每月對護理記錄書寫進行講評；質控科護理組成員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量內涵上。對于病危患者病例，做到每日下科室督促、檢查，及時給予指導、糾錯，將問題消滅在萌芽狀態，取得了良好的效果。

4.3 制定了各項護理記錄書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，并采取獎懲辦法，開展病區之間護理文書質量的評比活動，大大提高了護士對護理記錄書寫的積極性。

4.4 對護理人員加強法律知識的學習，在維護病員權益的前提下，同時懂得自我的保護。組織護士學習有關的法律、法規，做到學法、知法、懂法、守法。在工作、學習中，多舉些實例，做到居安思危，提高警惕性，時刻以法律為準繩來指導自己的行為，并且組織護士對科室一些典型的不合要求的病例進行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。

5 結論

加強培訓是提高護理文件書寫質量的基礎；加強檢查、督促、層層把關是保證護理文件書寫質量的關鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質量的重要保證。

參考文獻

[1] 李鳳娣.護理文書中潛在的法律責任問題[J].醫藥產業資訊,2006(21)

[2] 黃海燕.臨床護理文件書寫中常見問題原因分析及對策[J].中華現代護理學雜志,2007.7(4-13)

[3] 胡興媛,蔡文煥,李華云.對護理文書書寫中存在問題原因分析及對策[J].中華現代護理學雜,2006.8(3-16)

第3篇

一．切實加強護理安全教育，樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動服務為主動服務的思想。

具體措施：

1．護理人員必須堅持每周一例會制度，參加每周的醫療安全教育學習，發現一次不執行按醫院的規章制度處罰。

2．結合我院開展的“優質護理服務示范工程”樹立以病人為中心的服務的理念，提供主動服務，加強護理人員的責任心，提倡護理人員用“愛心、細心、耐心和責任心”服務于患者，開展優質護理服務先進個人評選活動。

3．通過加強臨床護理工作，夯實基礎護理服務，在全社會樹立醫療衛生行業全心全意為人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫患關系和諧。

二．建立健全有關規章制度，明確崗位職責。總結經驗，逐步探索和完善適合我院的醫院護理管理制度，建立護理質量持續改進的長效機制，不斷提高護理工作水平。

具體措施：

1.要進一步落實《護士條例》、《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、范文參考網全面的范文寫作參考網站《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》、《常用臨床護理技術服務規范》的要求，切實加強護理管理，規范護理服務，夯實基礎護理。

2.建立健全有關規章制度，明確崗位職責。

1)醫院、病房有完整的創建計劃、目標任務和實施措施，護理人員經注冊上崗，規范執業。

2)建立健全臨床護理工作規章制度、疾病護理常規和臨床護理服務規范、標準。

3)建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規范臨床護理執業行為。

4)建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優相結合。

3.明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規范，必須履行基礎護理職責，規范護理行為，改善護理服務。

4.明確臨床護理服務內涵、服務項目和工作標準。分級護理的服務內涵、服務項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內容，并納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價機制。

三.加強法律法規和各項規章制度和工作規范的學習。

具體措施：

1．開展《護士條例》、《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》、論文參考《常用臨床護理技術服務規范》等法律法規的學習，每月至少一次，讓護理人員掌握各項規章制度及法律法規條文。

2．建立健全各項規章制度，嚴格執行操作規程，不斷規范護理工作流程，制定病人安全管理預案。

3.加強質量監控措施管理，加大關鍵質量控制力度，科室建立質控小組，定期檢查制度落實情況和各環節質量管理，把質量問題消滅在萌芽狀態，消除和減少隱患的發生。

4.反復強化護士的法律意識，利用晨會和平時業務學習進行法律知識與防范醫療糾紛案例的講課，用具體案例告知護士，任何一個細小環節的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會，讓護理人員結合崗位工作，尋找容易出現錯誤的環節，尤其對出現的問題，分析原因并制定改進措施。更新管理理念，鼓勵護理人員上報安全隱患，并設立隱患自查報告獎勵制度，如隱瞞不報，則按相應制度懲罰。

四.加強護理“三基”“三嚴”免費論文的學習考核，

具體措施：

1.每有一次理論考試，一次技術操作考核。

2.鼓勵護理人員參加院內外的各種形式的業務學習、培訓。

3.制訂優惠政策，鼓勵護理人員參加成人高等教育以提高護理人員的業務技術及理論知識。

4.采用請進來走出去的辦法，加強護理新業務新技術的學習，每二月請上級專家來我院指導講課，護理人員輪流到上級醫院短期培訓。

五．加強護士條例的學習，嚴格執行醫囑執行制度，堅決杜絕用藥與醫囑不符的現象發生。

具體措施：加大督促檢查力度，一旦發現護士用藥與醫囑不符，立即取消當班護士護理執業資格。

六.加強無菌操作規程的培訓、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發放使用流程管理及高壓鍋滅菌監測督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛生員的病房終未處理工作。

具體措施：合力分工，加強護理人員的責任心。

七.加強值班交接班制度。

具體措施：

1.一周一次核心制度的學習。

2.一周一次至少護理人員集體交接班。

3.加大行政查房的檢查督促力度。

八.加強護患溝通。

具體措施：

1.認真學習豐衛[2009]168號文件《加強醫患溝通工作的實施意見》。

2.切實轉變思想，提倡以病人為中心的主動服務。

3.結合創建優質護理服務示范病房做好護患溝通。

4.把入院宣教、健康教育、疾病指導、出院指導、出院病人調查等工作科學的結合在一起，做好護患溝通工作。

九.做好搶救藥品、物品的管理與保管工作。

具體措施：

1.制訂搶救器械的修養與維修制度。

2.積極引進新型的搶救器械。

3.做好搶救藥品、物品的處備用狀態的檢查工作

4.加強值班交接班的責任心。

十.嚴格掌握特殊藥物的滴速，嚴格履行特殊用藥的告知。

具體措施：

1.加強提示，凡醫生特殊要求的藥物滴速，一定要在輸液瓶簽上用紅筆注明滴速。

2.加強責任心，嚴格履告知制度。

3.加強值班交接班制度。

十一.加強對藥物質量的檢查。

具體措施：

1.治療室配備合適的燈光，便于藥品質量的檢查。