醫(yī)療保險論文范文

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第1篇

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式

1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。

2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應建立相應的經(jīng)辦和管理機構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業(yè)保險機構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎，根據(jù)實際情況設計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。

其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔的原則。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設計

1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設計過程中應體現(xiàn)合理負擔的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫(yī)療保險方案的設計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設計補充醫(yī)療保險方案時，應與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫(yī)療保險的設想

（一）“超大病”補充醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)可以發(fā)揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論

補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案。

補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫(yī)療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經(jīng)濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側(cè)重。

【論文關(guān)鍵詞】必要性；條件；形式；方案

【論文摘要】企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式?；踞t(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進。因此，如何建立補充醫(yī)療保險，如何確定補充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫(yī)療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經(jīng)大學出版社，1998．

第2篇

1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應以醫(yī)院的醫(yī)保服務為主線和脈絡，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機構(gòu)、醫(yī)療服務流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務醫(yī)師情況、規(guī)范服務情況等；③參保患者就醫(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫(yī)院醫(yī)?？冃n案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等?？傊?，在醫(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫(yī)保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫(yī)保病案的規(guī)范化建設。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

3結(jié)束語

第3篇

1.1醫(yī)院的信息管理水平比較低

隨著醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，對醫(yī)院的信息管理工作提出更高的要求，但是定點醫(yī)院的醫(yī)療保險信息管理建設中存在著一些問題，需要進一步的完善管理。有些醫(yī)院缺乏醫(yī)療保險信息的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，這樣就會影響到醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，不能夠為醫(yī)院保險工作提供決策的支持。

1.2定點醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算項目付費的結(jié)算辦法存在著問題

在醫(yī)療保險的推行下，存著諸多的結(jié)算方式，按項目付費的結(jié)算方式能夠滿足病人的實際需求，但是這種結(jié)算方式促使定點醫(yī)院可能為病人提供更多的不需要的服務，從而導致醫(yī)療保險基金的浪費。

2定點醫(yī)院醫(yī)療保險執(zhí)行過程中建議

2.1加大宣傳，加強醫(yī)患制約機制

在當前推行定點醫(yī)療保險的環(huán)境下，面對醫(yī)療信息不對稱的問題，加強宣傳工作，縮小醫(yī)患信息差距[3]。各個定點醫(yī)院需要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在定點醫(yī)院的公示欄中標出藥品的價格和醫(yī)療項目的收費標準。對于一些病，需要使用自費藥品，實行事先告知的制度，這樣才能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務，而且可以有效地遏制醫(yī)療費用的過快增長。

2.2加強定點醫(yī)療保險稽核監(jiān)督部門能力建設的工作

定點醫(yī)院的醫(yī)療保險是全新的工作，我國的醫(yī)療保險工作推行的時間比較晚，管理經(jīng)驗嚴重的不足，存在著醫(yī)療保險監(jiān)督的不足、醫(yī)療管理人員缺乏的問題。因此需要建設醫(yī)療保險干部隊伍，打造醫(yī)療保險管理干部的隊伍，加強醫(yī)療保險監(jiān)督的工作。醫(yī)保機構(gòu)需要設置專門的稽核監(jiān)督部門，對醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督。監(jiān)督人員可以采用網(wǎng)上監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督、定期監(jiān)督和不定期的抽查相結(jié)合的監(jiān)督制度，從而加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理力度。嚴格的審核醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時的進行解決。稽核監(jiān)督部門需要對醫(yī)院的醫(yī)療保險基金進行每月的核算，并且依據(jù)信息系統(tǒng)匯報的數(shù)據(jù)制定出基金監(jiān)測預警指標情況報告，加強對各級醫(yī)院住院藥品、住院的人次、費用占各級醫(yī)院住院個人負擔比重、住院費用的增長率、重復的住院率進行監(jiān)控。對于各項指標增長比較快，問題比較多的定點醫(yī)院進行費用的審核和稽查的力度。

2.3建立完善的醫(yī)保與定點醫(yī)院的信息聯(lián)網(wǎng)

醫(yī)療保險信息化和標準化的工作是一項長期的工作，因此，定點醫(yī)院想要做好醫(yī)療保險的工作，需要引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)的建設，而且還要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門和定點醫(yī)療的聯(lián)機，這樣才才能夠確保信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一的運行。利用計算機的技術(shù)可以實現(xiàn)網(wǎng)上的直接報審工作，從而能夠強化住院病人費用的管理，而且可以運用統(tǒng)計分析的方法對定點醫(yī)院進行監(jiān)督，能夠發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院醫(yī)療保險基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費用的支出和浪費[4]。只有克服定點醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫(yī)療費用不合理的支出現(xiàn)象，從而維護醫(yī)療保險基金的安全，促使參保人的利益得到保障。

2.4探索和確定合理科學的費用結(jié)算管理模式

醫(yī)療保險制度的費用結(jié)算是醫(yī)療體制改革的重難點，原因在于醫(yī)療保險的結(jié)算方式影響并且決定著醫(yī)療費用的支出水平。不同的醫(yī)療保險費用的結(jié)算方式能夠為定點醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟誘因，導致不同的醫(yī)療行為，進而導致不同的經(jīng)濟后果，對于不同的結(jié)算方式的管理難度也是不一樣的。定點醫(yī)院醫(yī)療保險工作改革的成敗很大程度上取決于醫(yī)療保險的結(jié)算方式，因此需要充分的考慮醫(yī)院、患者、保險部門三方的利益，設計出合理、易于操作的醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。合理的使用醫(yī)療保險基金，探索科學合理的醫(yī)療費用結(jié)算方式是急切需要解決的問題。因此在醫(yī)療體制改革中，需要積極地探索多種結(jié)算方式，混合使用多種結(jié)算方式，從而可以有效地的避免單一結(jié)算方式的弊端。

3結(jié)語