道德風險論文范文

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第1篇

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。

（二）醫療機構的道德風險

來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。

三、商業醫療保險中道德風險的防范

（一）投保人道德風險的防范

遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后，相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。

（二）醫療機構的道德風險防范

目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。

在醫療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。

參考文獻：

[1]李飛，商業醫療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。

第2篇

關鍵詞道德風險壽險核賠

道德風險，又稱道德危險，是一種無形的人為危險。壽險理賠中的道德風險行為是指：投保人（被保險人）在購買保險時，抱著贏利或賭博（非規避風險）的主觀心理態度，采用隱瞞、欺騙或其它故意不實告知的方式和手段，獲取保險理賠金的種種違公德和法律規范的行為。

道德風險行為涉及的保險金給付額高，在壽險核賠中非常典型，容易使保險公司陷入財務和法律上的困境，社會負面影響極大。針對道德風險行為的特點采取一定的核賠措施是十分必要的。

1道德風險行為的表現形式

1．1投保人、被保險人和受益人的欺詐

在實務中具體表現通常有以下幾種：

①以欺騙方式投保。例如有許多投保人在事故或疾病發生后才購買保險，并采用隱匿病情、替身體檢等方法通過核保這一關。

②編造或夸大事故。在事故發生后,以偽造、變造有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因、夸大損害程度，以及隱瞞事故的有關重要信息等方式，來謀取保險金。例如，在保險合同生效后兩年內被保險人自殺，屬除外責任，然而索賠時，投保人一方可能隱瞞實情，以意外事故向保險人申請索賠。又例如投保人一方偽造死亡證明、捏造死亡事故來獲取保險金。

③故意制造保險事故。例如，為取得保險金偽裝被第三者襲擊，偽裝失足溺死、摔死，偽裝交通事故死亡，偽裝中毒死亡，偽裝海難死亡、偽裝失火死亡，偽裝自然死亡，偽裝自殺死亡等；采取自殘方式謀取保險金，如轟動全球的臺灣地區的“金手指”保險欺詐案就是典型的例子。

④其它欺詐方式。如就同一事件向同一保險人多次索賠或向不同保險人多頭索賠等。

1．2市場營銷人員的欺詐

由于保險公司面臨著內外雙重壓力，致使許多公司以業務多少、保費收入大小論英雄。出售保險的營銷人員為了取得更好的業績，可能即使知道投保人投保的動機不正，也故意“視而不見”。另外，有少數業務員還與投保人、被保險人或受益人共謀隱瞞、錯報相關信息騙保騙賠。

1．3醫療機構的欺詐

如提供錯誤診斷，增加治療費用，延長醫療時間或頻率；與被保險人勾結，拒絕提供真實的醫療記錄或偽造證據等。

1．4保險公司內部職員的欺詐

主要有：有意錯算保險金，挪用差額；拖延保險金給付以自行占用；接受賄賂，不公正地處理投保或賠案，將有關核保核賠的信息提供給進行欺詐的人。

2道德風險行為的特點及其影響

道德風險行為屬于欺詐行為，具有以下特點：“保險事故”的發生距保險合同生效日非常接近。許多道德風險行為申請的保險理賠，在保單生效后10天以內就開始“出險”；投保金額高，投保險種、份額多，或多家公司投保；投保人提交的理賠申請資料不完整，或有關收據有涂改、變動，甚至有些內容前后矛盾。

道德風險行為對保險公司乃至整個保險行業都有著極大的負面影響：

①影響保險最大誠信原則的履行。最大誠信原則是保險活動中最基本的原則之一，其含義是指保險雙方在簽訂和履行保險合同時，必須以最大誠意，履行自己應盡的義務，互不欺騙和隱瞞，恪守合同的認定和承諾，否則，保險合同無效。

②影響到壽險核賠處理的效率和服務。由于有這些道德風險行為的存在，在實際核賠處理時，只能將所有的案件一視同仁對待，詳細考查。這樣的結果使保險人收集處理信息的成本增大，核賠處理的整體效率降低，同時也降低了投保人對核賠服務的滿意度，使保險人受到社會上“投保容易理賠難”的責難，影響了服務水平的提升。

③危及保險業的健康發展。道德風險行為使許多保險公司陷入巨大的財務損失和法律糾紛當中，既影響了公司自身的發展，又影響了保險公司在公眾中的形象，縮小了保險公司自身發展的空間，道德風險行為已成為保險業面臨的嚴重問題。

3壽險核賠工作的應對措施

3．1加強企業內部管理

3．1．1改進企業內部管理制度

保險公司內部的管理直接影響業務質量的高低，許多理賠案件的發生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些體檢中，如果保險公司內部對體檢沒有嚴格的規定和制度，對前來參加體檢的客戶身份未進行有效的確認，很容易出現冒名體檢的現象，使一些健康狀況較差的客戶被承保進來。在賠付時，如采取大額賠款上門服務制度不僅可以防止一些非法分子冒名索賠，還可以擴大公司的影響力，樹立良好的形象，有利于公司的長遠發展。

3．1．2對營銷員實施內部監控

營銷員作為保險業務首次風險選擇的把關人，是否按照公司的要求規范展業，嚴格操作，是影響業務質量的關鍵，尤其對于免體檢件，更是如此。營銷員在開展業務時，可以直接接觸投保人和被保險人，通過和客戶交流，可以掌握客戶的健康狀況、生存狀態以及投保動機，對這些情況的反饋，是核保人員能夠正確核保的依據。保險公司加強對營銷員的管理，加強對其業務的審核和控制，可以防止不良保單進入，提高承保質量。

3．1．3加強核保的風險選擇

對保險人來說，核保環節是保險業務的入口，也是進行風險選擇的重要環節。核保人員對業務的風險選擇和核保質量的控制，直接決定和影響事后的核賠結果。在核保時，核保人員不僅通過投保人提供的信息來進行風險評估，而且還可以通過多種渠道如生存調查、面見被保險人、體檢、詢問人和各類核保問卷等方式，來獲取投保人、被保險人的相關信息，準確地把握風險，較好地防范投保人一方的逆選擇和道德風險。許多保險人提倡“核保從嚴，核賠從寬”的政策。但如果沒有核保從嚴的先決條件，核賠從寬將只能是對逆選擇和保險欺詐行為的放縱，對誠實善良投保人利益的傷害。

3．1．4加大計算機參與核賠的力度

充分利用網絡系統對所有的業務采用集中核保和核賠的方式。具體措施如下：在計算機中設置統一的理賠權限；對各類理賠及各類管理人員均應設置編碼及核賠的權限；從案件的接案、立案、初審、調查、理算、復核審批、結案歸檔均應由計算機全程控制。

為確保賠款案件審定的嚴謹性，在接案登記后，應由專門人員將報案信息錄入到計算機中，若此案未在報案時將信息錄入到計算機中，,則各種賠案給付資料均不能由計算機生成。財務部門在支付賠款時，應審核申領人資格，以投保單號或保險合同號查詢應付費記錄，以計算機打印的付款通知書、付款收據進行付費。所有案件的當前狀態均根據理賠案件的進展情況，由計算機在數據表中置入相應的標志。這樣既方便了保戶的查詢，又對假賠案有一定的約束力。同時也避免了同一被保險人出現多次索賠的現象。

3．2提高核賠人員素質，加強核賠調查

核賠人員是核賠案件處理具體的經辦人,是保險人防范業務風險最后程序的關鍵，他們的核賠理念、職業道德、核賠業務能力、知識水平等綜合素質，對核賠處理結果有著直接的影響。

壽險公司應有計劃的吸納醫務人員壯大自己的隊伍。聘請有經驗的醫生作為案件的把關人，經其確認后才能進行賠案的處理。道德風險行為者申請的理賠往往不符合醫學客觀規律。外力、致傷物、人體組織三者間的相互作用，直接關系到機體傷害的形成。了解這一點，會幫助判斷傷害的性質、程度。如該機體是否是自傷（自殺）、詐傷（詐殘），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核賠中，保險人處于信息劣勢的情況下，更需要核賠人員具有較高的業務能力和綜合素質，在僅掌握投保人提供有限的信息情況下，能夠較好地判斷一個索賠案件的風險，判斷是否有逆選擇和道德風險存在，以及針對不同情況，采取相應的處理措施。一個具有豐富經驗和較高業務素質的核賠人員，在同等條件下，對于識別和防范索賠案件的風險方面會發揮很大的作用。核賠調查是獲取信息和甄別信息的重要手段，為核賠決定提供可靠的依據。核賠人員作出核賠決定，不能憑主觀的臆斷和想象，而要用事實、證據說話。核賠人員根據自己的經驗，即使懷疑一個索賠案件可能有逆選擇和道德風險的存在，但如果不能取得有力的證據,也無法作出拒絕賠付的決定。

3．3加強外部協作和同業間協作

對于保險標的和保險事故的許多重要信息，都是來自社會相關機構和單位，而保險人要獲取信息，離不開這些機構和單位的支持、配合,他們是保險人獲取信息的重要渠道。如被保險人在醫院治療或病故，對保險人來說，醫院就是一個重要的信息渠道；如被保險人發生自殺、意外死亡或他殺等事件，公安部門將會進行處理，并掌握事件的有關情況；如被保險人發生交通事故，交警部門將會處理等等；還有社會保險部門、檢察部門、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前壽險理賠查勘人員行使調查、筆錄的權力是很弱的，缺少法律強制性優勢，在當前這種情況下，為了得到充分而真實的信息，借助公安部門的手段及威懾力是非常必要的。

保險同業之間相互協作、相互溝通、相互聯系和對客戶資源信息的共享是非常必要的。每家保險公司都有眾多的客戶群體，在一家保險公司曾被拒緩保的客戶，可能會轉向另一家保險公司投保，也可能被另一家保險公司以標準費率承保進來；同樣，在一家保險公司進行騙賠的人，其黑手也可能會伸向另一家保險公司，或在多家保險公司惡意投保，通過保險謀取不當利益。如果每家保險公司都孤立對付這些情況，勢必得不償失，難以防范不良客戶的進入。因此，同業間應就這些客戶的資料建立共享的信息網,將有助于維護保險行業共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地將不良保單拒之門外。

參考文獻

1吉海躍．把握市場主動權——試論在新的形勢下如何做好壽險核賠工作［J］．改革與理論，2002(2)

2許建中．查勘———壽險理賠的重要環節［J］．中國保險，1999(8)

3施去．試論壽險理賠中道德風險行為的特征［J］．上海保險，2000(3)

第3篇

醫療保險中道德風險研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫療保健經濟學一文，Arrow對道德風險的定義是：保險單背離了它本身的激勵方向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發生概率。該文中Arrow認為如果醫療費用全部或部分地由醫療保險機構承擔，被保險人傾向于比自付醫療費時，消費更多的醫療服務。Arrow指出，由于道德風險的嚴重，這種醫療保險種類不會出現在商業保險領域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業保險機構不愿意提供這種醫療保險種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認為，道德風險問題實際上與道德無關，可以用正統的經濟學工具來分析解釋。自Arrow討論過道德風險問題之后。Pauly（1968）對道德風險及其福利損失進行了全面的剖析，他認為，人們在投保醫療保險之后傾向于尋求更多的醫療保健服務，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經濟行為。但并不意味著不應該施加措施予以限制，個人應該約束自己的行為。Pauly認為，如果道德風險的損失足夠大，會抑制一部分消費者購買保險，同時，他還估計了道德風險帶來的損失。此后又有部分學者對這個問題進行了深入的實證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實證研究估計了道德風險的損失大小并發現道德風險的福利損失較保險的收益更大。如果不對消費者進行補貼，幾乎沒有消費者愿意購買健康保險。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險中信息和個人行為時，將與信息有關的個人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風險和事后道德風險。發生在人知道委托人真實狀態之前的屬于事前道德風險，發生在人知道委托人真實狀態之后的屬于事后道德風險。按照這種劃分，Arrow提出的醫療保險中被保險人過度利用醫療服務的情況屬于事后道德風險，受保單激勵而改變事故發生概率屬于事前道德風險。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認為醫生與患者因專業知識的差異而存在著信息不對稱，進而會引發需求的偏向。醫療保險需求實際上是一種供給者誘導需求，醫療機構一方面提高醫療服務的價格，另一方面刺激醫療服務需求，以達到增加收入的目的。這時，監管機構有效的監管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫療機構（醫生）以保護需求方即患者的利益。Dave等(2009)對美國享有Medicare的人群進行了研宄。表明，醫療保險誘使被保險人產生道德風險行為。享有Medicare的美國老年人減少了預防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對共同保險豁免比例對退休老人處方藥的影響進行了探討。結果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費增加了9.5%，藥品支出總額增長了15.2%，醫療總費用增長了47.5%，同時醫療費用特別是藥品費用的增加并沒有減少住院的發生。本文在分析醫療保險理論及經驗文獻的基礎上，運用經濟學方法對醫療保險中道德風險主要表現形式：被保險人過度消費和醫療機構誘導需求做了系統的分析和討論，并提出相應的風險控制方法。認為對道德風險的控制應該采用醫療機構為主，被保險人為輔的方法。此外，由于道德風險的研究主要集中于國外學者，盡管道德風險在理論上具有普遍性，但由于國內和西方保險制度、保險范圍及醫療保險服務領域存在著諸多的不同，因此，作者認為必須依據國內的保險制度來研究道德風險問題。

2醫療保險中道德風險問題

醫療保險中的道德風險問題，與醫療保險市場的參與主體有關。典型的醫療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構或商業保險公司）、被保險人（患者）、醫療機構（醫院或醫生）。三者之間的關系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫療保險保費，獲得醫療保險承諾；當其患病時由醫療機構提供醫療服務；患病期間發生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫療機構獲得補償。保險人最終支付的醫療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫行為，三是醫療機構的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發生或減少損失的大小。醫療保險中，被保險人參保醫療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發道德風險，進而引起發病率的增加。但是，至目前為止，國內外的研究尚沒有證據顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫療費用的高低更多的取決于其他相關因素，忽視預防所產生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫療費用的上升增加了醫療機構和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監督，這時就容易誘發道德風險。現實表明，由于醫療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫療機構，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現為被保險人的過度醫療消費和醫療機構的誘導醫療消費。

2.1被保險人過度醫療消費問題

醫療保險中道德風險表現之一就是被保險人的過度醫療消費，因為醫療保險降低了被保險支付醫療服務的費用，即相當于醫療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫療服務量不由自己左右。但這一假定在現實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫療機構之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫療服務機構之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫療保險之后，雖然醫療保險降低了被保險人支付的醫療服務價格（P1），即使醫療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫療服務需求量仍是Q0。這時，醫療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫療保險是降低醫療服務價格的最主要原因。當醫療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫療費用，此時，醫療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構成保險機構的損失。更為極端的情況，當醫療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫療服務價格彈性的關系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫療服務需求（發病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發病率問題高估了道德風險損失量。總的道德風險損失量，即過度消費的醫療服務量應該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫行為的結果——醫療服務賬單，并不能觀測到醫療服務的整個過程，因而對醫療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫療服務中被保險人端道德風險的出現，即過度消費。

2.2醫療機構誘導需求問題

醫療保險中道德風險的另一個表現是醫療機構的誘導需求。因為被保險人和醫療機構之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫療消費不同，在醫療機構的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫療服務消費大多是被醫療機構的誘導需求激發出來的，而不是出于自愿的醫療服務消費。給出了醫療服務需求量和價格增長，醫療費用的變化。醫療機構的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫療機構誘導被保險人醫療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫療服務價格來實現，典型的表現是醫療機構使用“昂貴”的醫療服務手段，使得醫療服務量不變的情況下，醫療服務價格由P0上升到P1。醫療機構無論使用何種方式，其結果都是使保險人承擔了過多的醫療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫療服務費用。由于在醫療機構誘導需求中，影響醫療服務價格和醫療服務需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫療服務價格和醫療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫療服務價格變化比例和醫療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫療服務價格的變化相對具有客觀性，醫療服務價格收費標準較為固定，短期內不會發生變化。醫療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫療服務價格與當地的經濟發展和物價水平密切相關，不同地區同種醫療服務價格一般不同。另外，同一地區不同等級的醫療機構，醫療服務價格也不相同。而醫療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現在醫療機構意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫療服務項目。醫療機構（醫院或醫生）具有內在動力進行誘導消費，這是因為現行的醫療制度中，醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關關系，從效用最大化的角度考慮，醫療機構有動力促使醫療費用上漲。同時，醫療機構具有誘導消費的能力。這是因為醫療服務是一種專業性較高的服務，具有天然的非同質性，醫療服務提供方即醫療機構處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解，醫療機構可以利用這種信息優勢誘導需求，這就產生了醫療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，對醫療機構的診療大多持服從的態度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫療消費的控制能力和醫療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協助醫療機構擴大醫療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫療服務建議者和醫療服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫療機構的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫療服務費用的不合理增長，成為了醫療保險成敗的關鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫療機構道德風險控制兩個方面探討醫療保險中道德風險的控制方法。

3醫療保險中道德風險控制

3.1被保險人道德風險的控制

被保險人道德風險的主要表現是過度醫療消費。對于過度醫療消費，一個有效的方法是建立醫療費用分擔機制。常見的醫療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫療服務消費由保險人承擔。從醫療服務費用分布來看，小額醫療服務消費占醫療消費頻次的絕大部分，而較高的醫療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫療服務需求，從而降低醫療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫療服務消費設置封頂線。由于醫療保險限額以上部分發生人群的人均醫療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區別對待，保單限額一般都會有不同的規定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內的醫療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫療服務消費非但無效，甚至還有推動醫療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫療保險成本，但這種分擔機制對醫療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫療保障減少，保障水平的下降使醫療保險產品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發現，美國醫療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫療保險的需求量。二是受到醫療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫療服務市場上處于信息劣勢地位，醫療機構對醫療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫療機構的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關鍵在于對醫療機構道德風險的控制。

3.2醫療機構的道德風險控制

醫療機構的道德風險主要表現是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫療機構相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優勢，這種信息優勢不僅表現在醫療服務的專業性上，還表現在醫療機構的信息不透明上，保險人對醫療機構的監督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術不斷完善醫療服務信息系統，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統至少應該包括以下內容：每一病例的患者基本信息、醫生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結果、藥品名稱及數量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據此得出的各項統計指標和分析結果。各級醫療機構，應按照衛生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內容電子病歷數據庫，并實行全網互聯互通，在醫療機構、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫療信息系統的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫療機構的監督，降低信息不對稱程度和醫療保險成本。利用該系統，保險人可以對醫療服務費用進行實時監控，及時發現醫療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調用病例信息，審查醫療機構治療的合理性，發現和控制重復檢查問題。利用系統對醫療服務項目和藥品的合規性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數據，在醫療機構之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統，完善被保險人和醫療機構的征信建設。除了信息不對稱容易誘發醫療機構的道德風險之外，作者認為，醫療機構之間缺乏有效的競爭也是誘發醫療機構道德風險的一個原因。由于目前我國的醫療服務市場公立醫療機構占比較大，競爭程度低，醫療機構的管理者競爭意識薄弱，各醫療機構之間的收費差距沒有拉開，使得醫療機構自我約束動力不足，造成醫療服務費用過快上漲。在醫療機構之間引入競爭機制，將目前保險人醫療服務費用的被動控制方式轉變為醫療機構自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫療機構之間引入競爭機制，促進醫療機構的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫療機構，打破地域壟斷性。衛生行政部門要減少對醫療服務市場的干預，鼓勵醫療機構之間相互競爭，發展自身的優勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫模式，逐步形成多層次的醫療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫院篩選淘汰制。目前的醫療服務市場，存在定點醫院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫療機構的服務人數中占有一定的比例，這樣，定點醫院的資格對醫療機構才有吸引力。醫療機構淘汰機制才能很好的發揮。

4結論