醫療體系論文范文

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第1篇

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

第2篇

論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。

醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議

我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎

政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境

醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。

(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系

社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證

醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系

為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。

第3篇

（一）我國不斷加強衛生服務體系建設，鞏固發展三級醫療衛生服務體系

農村三級醫療衛生服務體系主要指的是以縣級醫療服務機構為龍頭，鎮鄉衛生院為主體，村衛生室所為基礎的衛生服務體系。農村三級醫療衛生服務體系的建立能夠為農民提供基本的衛生服務，同時也可以緩解農村地區看病難、看病貴的問題。為了實現農村地區“小病原則不出村、一般疾病不出鄉、大病基本不出縣”的目標，自2006年，衛生部等部委制定并正式實施《農村衛生服務體系建設與發展規劃》，該規劃中國家預計投入農村衛生建設資金216．9億元，這是我國投資力度最大的一項農村衛生服務建設規劃。國家強力構建以政府投入為主體的經費保證制度機制，努力實現基本衛生保健服務覆蓋全體公民的目標，特別是重點扶持中西部地區。自2009年至2011年三年期間，中央和各級地方政府在我國45個縣共安排農村醫療衛生服務體系建設項目4　843個，其中包括71個縣級醫院、427個鄉鎮衛生院和4　412個村的衛生室。國家在45個縣增加醫療衛生機構總數較2008年多410個，其中村衛生室增加總數為291個。15　052個村已經建立衛生室，達到應建數的90．5％。在我國縣級醫院中，已經有半數醫院達到二級甲等水平。隨著三級醫療衛生服務體系的健全與完善，農村地區也加強了對疫情的監測網絡建設。農村地區已有100％的疾病預防控制中心、93．5％的醫療衛生機構和70％以上的鄉鎮衛生院實現了疫情和突發公共衛生事件信息網絡直報。國家也非常關注困難地區重大傳染病、地方病①和職業病的預防和控制，給予了專項補助。對艾滋病、乙型肝炎、結核病、血吸蟲病等嚴重傳染病患者實行免費或低收費治療。

（二）國家加大政策支持力度，逐步加強農村衛生人才培養

近年來，我國政府非常注重鄉村醫護人員隊伍的建設。農村地區醫生素質及醫生人數是否充足直接關系到農村醫療衛生服務體系的建設。根據國發辦［2011］31號精神《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，我國要進一步完善鄉村醫護人員隊伍建設②。我國農村地區醫療衛生人員技術偏低且長期處于人員不足的狀態。針對這種情況，國家不斷增加醫務人員的數量。截至2011年6月底，縣、鄉兩級醫療衛生從業技術人員較2008年增加7　889人。村衛生室的衛生人員增加了1　076人。同時，我國也加強了對農村地區醫療衛生人員的培訓力度，并安排部分培訓專項補助經費，對農村地區的衛生技術人員和管理人員開展大規模的崗位培訓。從2009年至2011年，我國鄉鎮衛生院和村衛生室人員接受各類培訓的人數達13．47萬。提高農村地區醫療衛生人員的整體素質有效地推動了我國農村醫療衛生服務體系的完善。

（三）新農合制度的實施使農民醫療保障得到整體提升

隨著我國改革開放及現代化建設的不斷深入，“三農”問題成為關系國家大局和民生的根本問題。解決農民的醫療保障問題已經成為為農民謀福利的重要工作之一。2002年10月，國家提出建立新型農村合作醫療制度。該制度是由政府組織，農民自愿參加的合作醫療制度。籌資方式主要來源于個人、集體和政府多方。新型合作醫療制度是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度關系到我國幾億農民的利益，是深化我國農村醫療衛生體制改革的重要舉措。從新型農村醫療合作制度實施以來，政府加大了財政投入，這也是我國歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行的大規模資金投入。到2008年底我國已經建立了全面覆蓋有農業人口的縣（市、區）的新型農村合作醫療制度③。新型農村醫療合作人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例進一步提高到75％左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。我國農村合作醫療制度的實施保障了農民獲得基本衛生服務，在減輕農民的疾病經濟負擔的同時，緩解了農民因為疾病致貧和因病返貧的問題。

二、農村醫療衛生服務體系建設存在的問題

建立權責明細的分工協作機制、加大農村醫療衛生服務體系的資金投入、改革和創新我國農村醫療衛生服務體系的管理體制已經成為全面提高農村醫療衛生服務能力，提高農村地區人民健康保障水平的重要途徑。但是我國農村衛生服務體系建設雖然取得了明顯的成效，但是還存在一些薄弱環節。

（一）城鄉投入結構嚴重失衡，農村醫療衛生資金投入不足

隨著我國醫療改革的不斷深入，醫療衛生事業取得了較大的成就。政府在公共衛生中的財政支出費用比例也有所提高。但我國農村醫療衛生服務體系仍然存在資金投入不足，同城市相比投入結構嚴重失衡的問題。根據我國第六次人口普查結果顯示，我國50．32％的人口居住在農村，但是我國的財政投入多半集中在城市，80％的醫療資源主要集中在城市。農村醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，政府用于農村衛生事業的投資費用比例偏低，在預防保健等公共衛生和基本醫療服務經費的投入方面也存在不足現象。資金投入不足直接導致農村基礎醫療衛生條件差且建設能力有限。雖然農村地區的衛生室數量有所增加，但仍然存在衛生室布局不合理、資源總體不足的現象。在藥品配備方面，現有農村衛生所、社區醫療衛生站所能夠開的藥品種類僅有118種，可以采用的注射針劑也只有18種。由于資金投入不足，農村所擁有的醫療器械更是十分有限，設備更新周期緩慢，醫療器械老化，與城市醫療情況相比懸殊很大。農村的就醫環境也不容樂觀，由于資金有限，無法對就醫環境進行修繕和改建，很多街鎮衛生院用房多為七八十年代建設，房屋大多數陳舊破損，面積不足。很多村鎮的就醫環境已不適應醫療衛生現代化和群眾的健康需求。

（二）醫療衛生隊伍建設滯后，技術人才缺乏

我國農村地區醫療人員隊伍建設相對滯后，技術人才缺乏。農村地區的醫院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的縣直醫院或效益比較好的鄉鎮衛生院，很少有人喜歡到偏遠山區工作，特別是本科應屆畢業生更不愿意到鄉鎮衛生院工作。我國農村地區的醫療衛生人員，普遍學歷偏低，大專以上學歷人員僅占14．5％，75％的醫療衛生人員沒有正規學歷。且農村地區醫療衛生隊伍老化、現有技術落后、技術教育和培訓不足，這些已經嚴重影響了我國農村地區的醫療衛生服務水平。農村地區的醫療衛生人員素質也直接關系著農村地區人口的生命和健康。據統計，我國鄉鎮衛生院中20％不具備計生能力，50％不能進行下腹部手術。縣、鄉兩級醫療機構衛生技術人員比例偏低，村衛生室具有鄉村醫生執業資質的人員數量不足，還不能完全滿足需要。一些主治醫師雖然有相關醫療資格證書，但仍存在年齡偏大、基本素質低等問題。一些年輕的醫生更是存在水平不足、缺乏實際操作經驗的問題。部分庸醫因為不懂醫術，開大方，濫用抗生素和激素等問題，對人體健康造成了嚴重的損害。此外，農村還存在游醫難以管理的現象。很多沒有專業技術的假冒醫生通過欺騙，不僅治不好病還騙取錢財，對農村人口的健康造成了很大的危害。很多不法藥販將假冒偽劣和城市過期藥品倒賣到農村，這給農村地區的醫藥環境帶來了很大的危害。農村地區醫療衛生人員的素質已經成為制約完善農村醫療衛生服務體系的瓶頸。

（三）農村基層醫療衛生機構監管不到位，新型農村合作醫療的保障程度還比較有限

從監管保障機制來看，我國農村公共服務缺乏必要的監督機制。我國應該進一步明確農村公共服務的法律法規，以法律法規形式規范和保障各級政府對農業和農村的建設和投入。對各級政府的農村公共服務項目、內容、進程、資金等方面予以明確的規定，并對各級政府所提供的農村公共服務質量和數量進行有效的監督。從法律的層面來看，通過法律來監督政府公共服務行為，也是維護公民權利和義務的保障。從監督的深度和廣度來看，農民參與監督也是提高政府公共水平的重要途徑之一，因為農民來自基層，更加明晰基層公共服務的具體要求。他們可以通過公共問詢、行政問詢等方式充分表達自己的意見和建議。從農村公共服務供給現狀來看，我國農村地區普遍存在醫療機構網點分散、規模小、設施簡陋、專業人員數量不足的現象。農村大多數的群眾依法保護自身權益和自我防范意識不強，加之我國農村基層醫療衛生機構監管不到位，農村基層藥品市場的監管一直比較薄弱，部分農村基層單位藥品質量不過關。受我國基層醫療現有的體制機制影響，農村地區的諸多衛生所都已轉為私人性質，鄉鎮衛生機構已沒有領導衛生所的權利。即使是上級衛生部門也只是在特定時期，就特定的問題進行排查，很難做到對農村基層醫療機構的實時監督。我國新型農村合作醫療制度的建立雖然在一定程度上解決了農民看病難、看病貴的問題，但由于還未建立統一的全國新型農村合作醫療網絡信息共享平臺，市外診療監管往往只能采取外出實地核實或者是電話核實等原始辦法。高昂的監管成本往往制約監管機構監管的頻率和力度。另外，我國新型農村醫療的保障程度還比較有限。如表2003—2012年新農合開展情況所示，雖然我國新農合參合人數及參合率逐年提高，但是其社會滿意度仍然很低，社會滿意度低主要源于農民對新型農村合作醫療保障水平低的擔憂。

雖然2013年，各級財政對新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的補助標準由每人每年240元提高到280元，中央財政對西部和中部地區的分擔比例也分別從2012年的65％、55％提高到80％和60％，對東部地區的補助比例也相應提高。但是總體來講，因缺乏集體經濟和其他社會慈善資金支持，受制于各地區經濟發展水平的不同及地方政府財政投入總量的限制，我國新型農村醫療的保障程度還比較低。此外，新農合的保障范圍有限。新農合主要是以大病統籌和兼并小病理賠的農民醫療互助制度，例如門診、跌打損傷等并不在新農合的保障范圍之內，這使得農民實際受益的范圍并沒有預想的大。很多農民也因缺乏風險意識不愿意參加新農合，他們只從自己短期的利益得失考慮，認為自己目前身體狀況良好，小病又不能報，加上門診報銷費用偏低沒有必要花冤枉錢參加新農合。少數中老年農民雖然想參加新型農村合作醫療，但還存在因經濟困難無力按期繳納新農合參保資金的情況。還有部分外出務工農民，因其流動性大不愿在本地繳納新農合的情況。部分參合農民因對新型農村合作醫療服務態度、診療質量不滿意，或者認為報賬程序過于繁瑣而停止繳納。

三、推進農村醫療衛生服務體系建設的建議

農村醫療衛生服務體系是純公共產品和半公共產品。在推進我國農村醫療衛生服務體系完善建設的過程中，必須彰顯以政府投入為主導，強化醫療衛生服務體系的體制機制，強化農村地區醫療基礎設施建設和人才隊伍培養，統籌城鄉醫療衛生事業發展。完善農村醫療衛生服務體系是構建和諧社會的必然要求，是加快打造“農民健康工程”的重要途徑。

（一）以政府為主體，積極增加資金投入，加快基層醫療基礎設施建設

農村醫療衛生事業是純公共產品，需要更多的政府支持。針對我國目前農村醫療衛生服務體系所存在的問題，政府要積極增加資金的投入量，用來加快基層醫療建設。國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》及財政部、發改委、衛生部《關于印發關于衛生事業補助政策的意見的通知》都指出農村公共衛生經費的重要性，并強調一定要保障農村公共衛生服務所需經費，并進行統籌安排。政府的經費投入一方面要加快農村醫療衛生設施建設，著力改善農村醫療衛生服務環境的滯后狀況。要加大對我國村鎮衛生機構基礎設施建設的資金投入，整合農村地區醫療衛生資源、改善醫療基礎設施、引進先進醫療設備，并有計劃有步驟地分批解決我國基層醫療房屋、醫療設備不足的現狀。為農村地區提供基本的醫療服務和公共衛生工作所需要的基礎設施和條件。另一方面，政府應動員全社會參與到農村醫療衛生服務體系的建設中。鼓勵和支持各類社會資本和投資主體參與到農村醫療衛生服務體系的建設中。

（二）加強人才培養，健全農村醫療衛生服務體系人才隊伍

政府要更加重視并制定農村衛生人才培養和培訓計劃，加快培養面向農村地區的醫學人才。我國可以通過制定更優惠的政策引導并鼓勵本科及以上的大學畢業生和城市醫療衛生技術人員到農村服務，或輪流下派醫療衛生技術人員到邊遠山區衛生院工作。目前，該政策已經在我國部分省市實施，部分省市規定凡是晉升中級以上職稱的醫療衛生技術人員必須到鄉鎮衛生院工作兩年以上。在醫療衛生技術人員培訓方面，應建立健全繼續教育制度。一方面要加強鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員學歷教育和業務培訓，不斷更新醫學知識，提高業務水平。另一方面要求鄉鎮衛生院的臨床醫療人員必須達到執業助理醫師以上資格，其他衛生技術人員必須具備初級以上執業資格。同時，對鄉鎮衛生院應制定一些優惠政策，例如在招聘大專以上畢業生時，要使其待遇與大城市醫院人員一樣。在人事制度改革方面，要進一步推行全員聘用制，并采用競爭上崗、按崗擇人、按事定崗、擇優聘用的原則，形成具有激勵機制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要進一步推行績效工資，按個人業績定報酬，重實績、重貢獻的分配原則。同時也可以進一步發揮志愿者隊伍的作用。大力提倡醫療衛生機構或醫學院校學生和老師加入志愿者隊伍，為農民提供醫療衛生服務。例如農村三級醫療衛生服務網絡①就可以通過發揮城鄉志愿者，推動和鼓勵具有醫療衛生專業知識背景的志愿者到農村提供義務醫療衛生服務項目。

（三）統籌城鄉醫療衛生發展，著力創新體制機制

加快農村醫療衛生服務體系建設是統籌城鄉發展的重要環節。農村醫療衛生工作是統籌城鄉一體化的重要途徑之一，要通過統籌城鄉醫療衛生事業的發展和優化城鄉醫療衛生資源的配置，不斷地加強農村地區三級衛生服務網絡的建設。不斷加強城鄉醫院之間的對口支援，促進醫療資源縱向共享，推動城市大醫院與基層醫療衛生機構的合作。統籌城鄉醫療衛生發展也可以以社區為單位建立健全衛生服務體系，形成城鄉醫療衛生機構的互動。醫改也應把村級醫療衛生機構和鄉鎮衛生院作作為改革的主體。通過加強農村醫療衛生工作改革，形成促進城鄉統籌發展的局面。同時，通過抓住影響農村醫療衛生工作的突出矛盾和問題，積極推進農村醫療衛生服務體系的體制機制創新。要建立高效的農村衛生管理體制，形成以縣直醫療衛生服務單位為中心，鎮鄉衛生院為樞紐，村衛生室所為基礎的三級醫療預防衛生保健網絡。強力發揮該網絡的整體功能，注重相互之間的銜接、暢通和互動，使公共衛生和基本醫療服務有機結合。

（四）提升新型農村合作醫療制度，增進基本醫療保障水平