缺血性腦卒中單病種質量管理效果探析范文

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【摘要】目的探討某二級醫院實施缺血性腦卒中（CerebralIschemicStroke，CIS）單病種質量管理前后醫療質量關鍵指標的變化，評價其實施的效果，為二級醫院CIS單病種質量管理工作提出建議。方法按照國家衛計委CIS單病種質量管理要求自行設計病歷質量檢查標準，選取2014年2月—2017年2月醫院CIS病例383例，其中2014年2月—2015年1月CIS233例為未實施對照組，2016年3月至2017年2月CIS150例為實施研究組。對比分析兩組病例在實施CIS單病種質量管理前后關鍵指標變化及對相關醫務人員進行訪談。結果實施單病種質量管理后，就診45min內CT／MRI和心電圖檢查、入院48h內及出院抗血小板治療、他汀類藥物治療、健康教育等指標始終保持較高執行率。就診45min內CT／MRI和ECG檢查，相比有顯著性差異（2值分別為905、579；P＜005）?？傮w人均費用及藥費相比，雖無差異性，但均有下降趨勢。部分關鍵指標執行率仍較低，如房顫病人抗凝治療和溶栓治療應用率較低（P＞0．05）。樣本醫院相關醫務人員對于CIS單病種質量管理、培訓知曉率偏低（分別為64．29％，5714％）。對質量控制管理有無需要要改善、是否需要加強培訓認知度存在不足（分別為4286％，2143％）。對質量管理控制指標在實施醫療診治過程中執行力不足（28．57％）。結論醫院通過CIS單病種質量管理，加強醫院醫療質量管理，規范臨床診療行為，而且醫療費用及平均住院天數有下降，部分質量控制指標未能有顯著改善。這需要醫院多部門之間共同努力，才能實現CIS單病種質量管理較好的效果。

【關鍵詞】缺血性腦卒中；單病種；質量管理；評價

單病種質量管理是以臨床病種為管理單元，運用單個疾病診斷、治療、預后等具有統計學特性的醫療質量指標，用客觀數據進行質量管理評估［1］。缺血性卒中（CerebralIschemicStroke，CIS）是由于腦動脈閉塞導致的腦組織的梗死，具有發病率、致殘率和死亡率“三高”的特點［2］。對CIS實施單病種質量管理的調研和評估，建立質量管理的反饋機制，對改進現有的單病種質量管理流程有積極的推動作用。實施單病種質量管理，在規范臨床治療途徑，促進患者疾病的康復有著積極的現實意義。而二級醫院是負責一個區／縣域內及轄區內的醫療衛生服務并承擔一定教學和科研任務的區域性綜合醫院，本研究通過對二級醫院急性缺血性卒中單病種質量管理進行調查和分析，發現其中的不足，并探討可能改進的方法，對提高患者疾病的預后和降低社會和家庭醫療支出有著重要的意義?，F報告如下。

1對象與方法

1．1研究對象

樣本醫院自2015年2月起將CIS納入單病種質量管理，因為2015年是處理流程規范逐步建立、實施的過程，本次研究以2016年3月—2017年2月CIS病例為實施研究組；以2014年2月—2015年1月CIS病例為未實施對照組，病例入組標準根據由急診途徑入院并住院治療的患者，第一診斷為CIS，符合ICD－10：I63CIS腦梗死病例。共納入單病種質量管理實施組（研究組）150例，病例年齡分布在29～95歲之間，平均年齡（68．73±12．83）歲。未實施組（對照組）233例。年齡分布在32～97歲之間，平均年齡（69．39±13．4）歲，兩組年齡差異無統計學意義。性別分組中，男性比例高，研究組693％，對照組61．4％，2＝2．545，性別差異也無統計學意義，兩組具有可比性。病例排除標準［3］：①由外院診療后轉入本院的病例；②參與臨床藥物或器械試驗的病例；③18歲以下的病例；④腦梗死后遺癥；⑤腦梗死經反復門診治療無效的病例；⑥同一疾病30日內重復入院；⑦腔隙性腦梗死病例；⑧小腦梗死病例；⑨出血性梗死病例；⑩本次住院超過120天。

1．2研究方法

1．2．1CIS單病種質量管理方法CIS單病種質量管理其質量指標［3］按診療過程分為4個部分。①急診救治部分：就診45min內CT／MRI檢查、尿激酶溶栓應用評估等；②住院治療部分：房顫患者抗凝治療、入院48h內阿司匹林或氯吡格雷治療、血脂水平評估以及血脂異常他汀類治療、吞咽困難評估、住院24h內血管功能評價、健康教育等；③住院患者平均費用、平均藥品費用、住院天數；④出院隨訪部分：出院后阿司匹林或氯吡格雷使用情況等。

1．2．2專題訪談對實施缺血性腦卒中單病種管理有關科室人員，采用調查表進行專題訪談，收集實施缺血性腦卒中單病種質量管理的各科室真實體會、存在困難和改進方法。

1．3調查與統計方法

采用回顧性調查方法，利用MicrosoftOfficeExcel2007建立數據庫，并對所獲得的數據以診療過程時間節點為依據進行邏輯校驗，去除邏輯錯誤數據后，應用SPSS19．0軟件統計分析各質量控指標數據。根據數據資料分布情況，對均數統計資料采用t檢驗；對分類統計資料?用2檢驗。以P＜005為統計學差異標準。

2結果

2．1CIS單病種質量管理實施前后關鍵指標執行情況

樣本醫院自2015年2月1日開始實施CIS單病種質量管理，經過1年時間的推進，過程質量指標執行率均有顯著提升。就診45min內CT／MRI、入院48h內抗血栓治療、血脂水平評估和CIS患者他汀類藥物治療、健康教育等指標始終保持較高執行率。就診45min內CT／MRI、ECG檢查在實施1年后有明顯的提高。床邊吞咽困難評估、住院一周內血管功能評價、尿激酶溶栓應用也呈上升趨勢。見表1。

2．2住院經濟相關指標分析

從表2可以看出，住院費用、住院天數，研究組與對照組相比雖無明顯差異，但呈下降趨勢。住院藥費兩組相比也如此。

2．3專題訪談

樣本醫院相關醫務人員對于CIS單病種質量管理、接受CIS單病種質量管理培訓知曉率偏低（分別為6429％，5714％）。對醫院在實施CIS單病種質量管理控制有無需要要改善、CIS單病種質量管理是否需要加強培訓認知度存在不足（分別為4286％，2143％）。對于CIS單病種質量管理控制指標在實施醫療診治過程中執行力不足（2857％）。見表3。

3討論

在我國腦卒中每年的新發病例為250萬，每年死于腦卒中的病例為150萬，而在有幸存活的患者中，2／3留下了不同程度的殘疾，且發病有年輕化的趨勢，現已成為全球公共衛生的一大難題。為控制CIS高發病率、高死亡率、高復發率，改善患者健康狀況和生活質量，2007年衛生部借鑒美國醫院質量激勵示范工程和加拿大卒中服務標準體系，開展了CIS單病種質量管理。由于我國單病種質量管理還處于起步階段。特別二級醫院的CIS管理大部分尚處在探索階段。本次研究結果顯示：關鍵質量控制十一項指標僅部分指標較實行單病種管理前有明顯提高，與美國達特茅斯－希契科克醫療中心CIS單病種質量92．57％執行率相比，有明顯差距。具體表現在房顫的抗凝治療、溶栓治療應用等。如在房顫患者的抗凝治療中，抗凝治療一般首選華法令，要求患者在出院后定期隨訪、檢測凝血功能，由于二級醫院多為基層醫院，患者多處于邊遠農村地帶，患者及家屬的依從性普遍不高，一般以阿司匹林或氯吡格雷替代［4－6］。這與中國醫療保障體系還不夠完善，基層群眾健康意識不強，這就需要加快社區衛生保健與家庭醫生體制的健全，加強健康宣傳教育，提高群眾認識水平，以便更多CIS合并房顫患者接受抗凝治療。對于CIS單病種質量住院費用、住院天數等關鍵指標，從執行1年的情況來看總費用、住院天數雖有明顯下降，但沒有明顯統計學意義。這可能與二級醫院綜合實力不強，人員及診療設備條件參差不齊以及對患者診治認識不足，可能使患者住院天數延長有關。但通過實施單病種管理后住院人均費用及藥品費用有下降趨勢，說明通過質量管理后總體費用有所下降。從訪談結果中可知樣本醫院需加強質量管理及人員業務培訓，熟知具體控制指標，促進規范化發展；需各部門之間的無縫銜接，優化診療流程，縮短溶栓治療時間窗。通過CIS單病種質量管理實施前后對比，本研究提示：質量管理過程中部分質量指標控制的執行率仍低。目前臨床路徑管理已在二級醫院鋪開，CIS臨床路徑管理可進一步規范診療過程中各個關鍵環節［7］，其有助于單病種質量控制指標的執行。目前已經把兩者統一共同進行質量管理。具體如下：①加強腦卒中宣傳教育，優化診療流程，縮短患者就診到溶栓治療時間［8］。本研究統計發現，大部分患者發病到達急診超過6h，錯過了最佳溶栓治療時間窗，導致溶栓比例低，尿激酶溶栓僅10例（667％）。因此需加強卒中中心建設和使用，增強急救意識，從而減少院前延誤和院內延誤，節約各階段浪費的時間［9］。②重視房顫引起的腦卒中，合理給予藥物治療。房顫是引起急性CIS的危險因素［10］，也是影響其預后的重要因素。在本研究中，抗凝藥物華法林應用率較低。因此需加強對房顫患者進行抗凝治療是有必要的［10－14］。③需加強CIS單病種質量管理培訓［1，15－17］，強化全程管理，整體提升單病種質量管理?？傊?，CIS質量管理是一個系統性工程，涉及質量控制指標較多。需領導重視，組織要到位；提高認識，明確責任；優化流程，落實指標；動態監控，量化考評［15］。需要多方面共同努力，才能實現CIS單病種質量管理較好的效果。

作者：潘廣偉 姚衛光 單位：南方醫科大學衛生管理學院