基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展范文

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【摘要】健康是基本的人權(quán)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目與公眾的生活和健康息息相關(guān)，可促進(jìn)居民健康意識和改變不良生活方式，逐步樹立起自我健康管理的理念；減少危險因素，控制疾病發(fā)生和流行；提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，提高居民健康素質(zhì)。享受基本衛(wèi)生服務(wù)是居民的一種權(quán)利，隨著對基本公共衛(wèi)生服務(wù)研究深入，圍繞著服務(wù)均等化，財政轉(zhuǎn)移支付，供給側(cè)改革，項目參與和規(guī)范執(zhí)行、績效管理和隊伍配置等進(jìn)行不同的研究，現(xiàn)從不同的角度綜述學(xué)者的觀點，提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題和發(fā)展的方向，逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好地服務(wù)于居民。

【關(guān)鍵詞】基本公共衛(wèi)生服務(wù)；綜述；均等化；公眾參與；政策建議

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國家基本公共服務(wù)之一，屬廣義公共產(chǎn)品。國家為提高居民健康水平，從獲得機(jī)會和結(jié)果公平的角度，綜合考慮社會責(zé)任、公平權(quán)利和人本價值，提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化［1－2］。但目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目籌資、參與、服務(wù)質(zhì)量，監(jiān)管機(jī)制等都存在問題［2－5］。現(xiàn)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，財政轉(zhuǎn)移支付，供給側(cè)改革，項目執(zhí)行、績效管理等方面，綜述不同學(xué)者觀點，以引起大家的共鳴，共同關(guān)注如何通過公共財政制度對醫(yī)療衛(wèi)生資源再配置，各參與方共建、共享，評估系統(tǒng)的重建［6－7］，監(jiān)管體制的改革等，探索衛(wèi)生資源公平分配與有效利用的新路徑，逐步實現(xiàn)公眾健康服務(wù)均等化［8－9］。我國政府根據(jù)世界發(fā)展報告［10］提出的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，針對城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題和重大疾病防控需求，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。項目與群眾的健康息息相關(guān)，可促進(jìn)居民健康意識，改變不良生活方式，逐步樹立健康管理的理念；減少危險因素，控制疾病發(fā)生和流行；提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力，建立起維護(hù)居民健康屏障，共建健康中國，提高居民健康素質(zhì)。

1均等化視角下基本公共衛(wèi)生服務(wù)

健康是基本的人權(quán)，享受基本衛(wèi)生服務(wù)是居民的權(quán)利，但是衛(wèi)生資源總量有限的情況下，如何定位基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、規(guī)范，經(jīng)費構(gòu)成尤為重要。為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢及重點衛(wèi)生問題，適時調(diào)整服務(wù)方向，強(qiáng)調(diào)國家、社會、居民各方在衛(wèi)生服務(wù)籌資中責(zé)權(quán)利，體現(xiàn)國家履行世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的《阿拉木圖宣言》，推行初級衛(wèi)生保健，保障全民享有健康權(quán)利的責(zé)任［11］。均等化是公民享有平等健康權(quán)的基石，其意義在于防止區(qū)域間、群體間發(fā)展失衡與斷裂，是構(gòu)建社會公共服務(wù)體系的著眼點，是服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型的必然要求，有助于促進(jìn)社會發(fā)展［12］。均等化是政策實施所需遵循的指導(dǎo)原則，也是判斷政策的目標(biāo)是否能達(dá)成的標(biāo)準(zhǔn)?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的公平強(qiáng)調(diào)機(jī)會公平（社會成員享有同等的參與機(jī)會）與結(jié)果公平（保護(hù)弱勢群體，弱者享有社會補(bǔ)助）的相互結(jié)合，機(jī)會和結(jié)果的公平是明確政策內(nèi)涵、形成具體目標(biāo)時應(yīng)遵循的理論基礎(chǔ)［13］?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵立足于保障公民健康權(quán)，意味著人人享有相同的被服務(wù)權(quán)利。根據(jù)健康需求和政府財政承受能力確定服務(wù)內(nèi)容，目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)差距，最終使廣大居民不得病、少得病、晚得病，體現(xiàn)社會公益性［14－15］。同時明確，均等化是個動態(tài)的過程，從國家保底服務(wù)，到衛(wèi)生服務(wù)能力提升，最終促進(jìn)結(jié)果均等，在目前衛(wèi)生資源有限的條件下，需要與基本醫(yī)療，醫(yī)保等結(jié)合，設(shè)計家庭醫(yī)生簽約服務(wù)類似的共籌服務(wù)，提高服務(wù)可及性，逐步提升服務(wù)效率和居民滿意度。這不僅是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，也是實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度性保證［16］。由此可見，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是居民享受的權(quán)利，但不是平均主義，應(yīng)從籌資、服務(wù)內(nèi)涵、機(jī)會和結(jié)果綜合分析，體現(xiàn)出與時俱進(jìn)的均等化。

2公眾參與視角下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)從2009年正式進(jìn)入公眾視線，居民的認(rèn)知度不高，參與度低，原因在于，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，輿論宣傳失位，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公立不公益，市場化運行的負(fù)性效應(yīng)，免費服務(wù)與有償服務(wù)等政策性引導(dǎo)不善，保健產(chǎn)品的社會營銷行為，致使公眾對公共衛(wèi)生服務(wù)項目持懷疑態(tài)度，導(dǎo)致了公眾的消極效應(yīng)。同時公眾反映渠道有限，形同虛設(shè)的反饋渠道［17］，導(dǎo)致公眾的正當(dāng)意見或訴求沒有被政府考慮或采納，必然挫傷公眾的參與熱情。因此，公眾參與首先應(yīng)提高公眾熱情，明確參與意義。公眾投身到利益密切相關(guān)的公共事務(wù)管理，即公眾參與，意義在于，督促服務(wù)提供方更好地履行服務(wù)職能，促進(jìn)服務(wù)性政府的構(gòu)建，減少設(shè)計失誤，增加合理性，提高服務(wù)滿意度［18］。公眾共建、共享，明確在公共衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任與義務(wù)，貫徹執(zhí)行公共服務(wù)中的決策，體現(xiàn)社會民主參與，反映了社會民主化進(jìn)程。通過有效參與，促進(jìn)政策的順利執(zhí)行［19］。新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要社會各界和廣大群眾的理解、支持和參與”，“建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度”。因此，全面促進(jìn)公眾參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)不僅是推進(jìn)社會主義民主、建設(shè)和諧社會的重要內(nèi)容，更是完善中國公共衛(wèi)生事業(yè)的一項重要戰(zhàn)略舉措。提升政府的公信力，決策透明化，確保公眾知情權(quán)，建立和拓寬有效的反饋渠道，建立反饋評價機(jī)制是公眾參與的保障。改變自上而下和科層治理模式的衛(wèi)生政策決策模式［1，20］，以需求為導(dǎo)向，評估為基礎(chǔ)，適時調(diào)整服務(wù)項目，改變唯模式論，典型經(jīng)驗主導(dǎo)的決策隨意性和主觀性［21－22］，建立項目準(zhǔn)入準(zhǔn)出機(jī)制，從管理和提供服務(wù)方角度，遵循多元群體決策，構(gòu)建廣泛參與和多元互動的公共協(xié)商與決策機(jī)制，才能提升決策質(zhì)量和政府公信力［23－25］。綜上所述，公眾參與在于拓渠道，改模式，建機(jī)制。提高公眾認(rèn)知，應(yīng)用創(chuàng)新擴(kuò)散的方式，化解主動參與不強(qiáng)的負(fù)效應(yīng)，提高居民的參與熱情，從知情同意，提需求，廣泛參與服務(wù)包的設(shè)計，提升服務(wù)滿意度，探索落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)的解決之路［26］。

3福利經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是一項公益性事業(yè)，是社會福利的重要組成部分。從供需關(guān)系分析，如何做到效率公平的平衡，至關(guān)重要。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)是從福利觀點或最大化原則出發(fā)，研究資源配置的效率和公平，增進(jìn)社會福利的方法［27］。根據(jù)邊際效用基數(shù)論提出：國民收入總量愈大，國民收入分配愈是均等化，社會經(jīng)濟(jì)福利就愈大。要達(dá)到最大福利的必要條件是經(jīng)濟(jì)效率，充分條件是合理分配。基本公共衛(wèi)生服務(wù)是體現(xiàn)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的行為，但遠(yuǎn)沒有達(dá)到邊際效用和社會無差異化曲線的最佳值［12］。通過對衛(wèi)生服務(wù)需要與需求的不同點、服務(wù)包的供求關(guān)系分析，確定最佳的服務(wù)項目，達(dá)到兼顧效率與公平，合理分配［28］。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，加強(qiáng)公對共衛(wèi)生服務(wù)供給主體多元化的研究，同時研究不斷增大的財政投入下，增量服務(wù)包的設(shè)計和項目的遴選機(jī)制。但目前財政總量投入增加，各部門競爭式擠入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，缺少對服務(wù)項目和服務(wù)方式等綜合評估。如在服務(wù)于老年人的中醫(yī)體質(zhì)辨識中，由于部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）缺少中醫(yī)專科，或者服務(wù)能力有限，并不能保質(zhì)提供該服務(wù)，因此實際服務(wù)體現(xiàn)不出福利享受的機(jī)會均等化；另外重點疾病的規(guī)范管理指標(biāo)，涉及到人群樣本的估算，部分地區(qū)為提高達(dá)標(biāo)率，故意降低了納入管理的患者，導(dǎo)致了福利享受的人為不均等。

4公共財政視角下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)

公共財政管理和支付水平體現(xiàn)出保障居民享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的水平。國外學(xué)者提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)是公用物品，體現(xiàn)民生意向和公共意愿，應(yīng)設(shè)定基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，通過均衡性轉(zhuǎn)移支付來實現(xiàn)，由各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過購買服務(wù)等形式免費提供給居民。實踐經(jīng)驗證明通過財政轉(zhuǎn)移支付制度，推動了公共服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的提升，使得社會公共服務(wù)更加的客觀、公平和規(guī)范［29］。因此，從公共財政制度角度，剖析目前存在的問題，具有重要意義。目前，非對稱性的財政結(jié)構(gòu)不利于實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，基層財力與事權(quán)不相匹配［30］，存在著各級政府事權(quán)劃分不清，責(zé)任不明，假支付，應(yīng)付財政考核等現(xiàn)象。因此，應(yīng)根據(jù)各級財政收支比重，合理規(guī)劃，改革稅制，解決重財權(quán)、輕事權(quán)；改變轉(zhuǎn)移支付作為修補(bǔ)政府間收支劃分不足的工具，偏離財政均等化目標(biāo)。公共財政應(yīng)該從衡量地方財政水平的基礎(chǔ)上，有針對性地專項轉(zhuǎn)移支付，同時兼顧分類、橫向性轉(zhuǎn)移支付［6］，改革稅收返還轉(zhuǎn)移支付等加大地區(qū)間財政差距的方式，同時轉(zhuǎn)移支付須結(jié)合績效管理考核等措施做到下?lián)芎蜕侠U的平衡。健全各級財政轉(zhuǎn)移支付制度、加強(qiáng)監(jiān)督管理建設(shè)，增加規(guī)范性和約束力，完善績效評估體系建設(shè)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化進(jìn)程［31－32］。

5提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效能的綜合性思考

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府責(zé)任的體現(xiàn)，是執(zhí)政為民的過程。應(yīng)對居民健康需求的增加，政府逐步增加財政投入，并期望提供優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，關(guān)注服務(wù)效率與公平的平衡點，達(dá)到帕累托最優(yōu)。學(xué)者深入剖析目前我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程中的諸多問題，制度上的阻礙因素、資源分配差異、監(jiān)管弊端、隊伍建設(shè)、服務(wù)的組織等缺陷，需要進(jìn)行宏觀治理和微觀深入研究［33－35］。應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計，建立部門協(xié)作和溝通機(jī)制、明確規(guī)范化工作內(nèi)容與職責(zé)分工［36－37］；打破體制限制，加快服務(wù)方式的創(chuàng)新和改革，引入購買服務(wù)和第三方評估等方式［38－39］，提高服務(wù)效率；通過財政稅收改革、支付方式規(guī)范化，社會保障制度等多元化制度建設(shè)，加強(qiáng)財、權(quán)監(jiān)管力度［40－41］，明確財權(quán)、事權(quán)劃分、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，落實政府主導(dǎo)、市場競爭機(jī)制，實現(xiàn)不同性質(zhì)主體間競爭與合作，加快實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程；扭轉(zhuǎn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是“基層公共衛(wèi)生服務(wù)”或者替代了“常規(guī)公共衛(wèi)生服務(wù)”的觀念誤區(qū)［36］，逐步消除服務(wù)總量提供不足，結(jié)構(gòu)供給不均，以及隱形不公平的現(xiàn)象［42］。明確重大公共衛(wèi)生服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的不同執(zhí)行主體、責(zé)權(quán)，設(shè)計社保和個人、公共財政共建共享的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，并通過立體化、綜合化服務(wù)，加強(qiáng)法制建設(shè)，監(jiān)管擠占費用的現(xiàn)象。針對公眾參與低，認(rèn)知不高的現(xiàn)況，應(yīng)加大宣傳力度，努力提升公眾健康素養(yǎng)，提升自我健康管理意識，從需求出發(fā)，了解基本健康權(quán)利，同時明確維護(hù)健康應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，才能達(dá)到全社會參與［43］。

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作者：郭海??；徐金水；沈雅；董力榕；毛濤；武鳴；陳家應(yīng)