中醫(yī)考試模式實(shí)踐與反思范文
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客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objectivestructuredclinicalexamination,OSCE)是全球近20多年來醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起的一種客觀的臨床能力考試模式,通過OSCE考試可以客觀、全面地評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)踐能力,有助于培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的需要。我國從90年代起已由部分醫(yī)學(xué)院校將OSCE用于醫(yī)學(xué)生的臨床課程考試和畢業(yè)考試[1,2],我院在作了充分的準(zhǔn)備包括臨床專家實(shí)地考察、考站建設(shè)(考站的設(shè)置、SP的病例編寫、SP的選拔培訓(xùn)、建立文獻(xiàn)檢索和中醫(yī)辨證思維的題庫)、OSCE流程的編排及考前的模擬測(cè)試等等,于2010年對(duì)2005級(jí)中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)行了OSCE考試,并作為畢業(yè)實(shí)踐技能考試,現(xiàn)報(bào)道如下。
方法
1考試對(duì)象
2005級(jí)中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生共185名。
2考試時(shí)間
2010年6月10日至11日。
3考前準(zhǔn)備工作
3.1標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient,SP)的準(zhǔn)備SP由我院在讀研究生組成,共有32人。事先由臨床教學(xué)部組織各專家,按照教學(xué)大綱中要求掌握的常見病例,編寫了內(nèi)外婦兒科病例(即腳本,其中內(nèi)外科包括相應(yīng)的查體內(nèi)容)共24個(gè)及OSCE非SP站考試題庫。每個(gè)病例都是有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的典型病例,把它作為SP的演習(xí)劇本,以此培訓(xùn)扮演SP的研究生。培訓(xùn)后經(jīng)過模擬考試,合格者方可作為SP參加OSCE考試,考試時(shí)
SP即扮演患者又充當(dāng)考官。3.2考站的設(shè)置準(zhǔn)備185名學(xué)生考試分別在兩個(gè)考點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行。每個(gè)考點(diǎn)設(shè)置10站,考試內(nèi)容共分為兩個(gè)環(huán)節(jié),第一個(gè)環(huán)節(jié)為SP考站,包括內(nèi)外婦兒4個(gè)考站,用時(shí)45分鐘;第二個(gè)環(huán)節(jié)為非SP考站(6個(gè)考站),用時(shí)45分鐘。學(xué)生按學(xué)號(hào)前后順序安排考試時(shí)間的先后,每個(gè)學(xué)生參加10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化考站的考試(共90分鐘)。
具體設(shè)站和考試內(nèi)容如表1。
3.3考試流程多站輪轉(zhuǎn),12名考生同時(shí)進(jìn)入各考站,7.5~15分鐘一轉(zhuǎn),以鈴聲為準(zhǔn),90分鐘后每個(gè)考生10站考試結(jié)束而退場(chǎng),另12名學(xué)生進(jìn)場(chǎng)。
3.4SP考試內(nèi)容和方法SP長站有內(nèi)科站和外科站,考試內(nèi)容為詢問病史和相應(yīng)的體格檢查;SP短站有婦科站和兒科站,考試內(nèi)容只有詢問病史,其中兒科SP扮演患兒家長代述病史。問診內(nèi)容包括兩部分,即采集病史的要點(diǎn)(分值占80%,包括主要癥狀、誘因、現(xiàn)病史、個(gè)人史及診療經(jīng)過等)和問診技巧(分值占20%,包括問診次序,時(shí)間把握,人文關(guān)懷,交流溝通等)。每一個(gè)病例因病種、年齡、性別的不同,又包括若干項(xiàng)必問的內(nèi)容,如婦科問個(gè)人史包括婚育史和月經(jīng)史,兒科問個(gè)人史包括喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史等等。設(shè)置了問診內(nèi)容評(píng)分表和問診技巧評(píng)分表對(duì)學(xué)生的問診能力進(jìn)行評(píng)估,監(jiān)考教師和SP共同討論給每位學(xué)生打分,同時(shí)給學(xué)生反饋,指出存在的問題及改進(jìn)方法。
結(jié)果與分析
1OSCE十站考試成績(jī)基本情況
185名考生按學(xué)號(hào)順序分成4個(gè)組,前3組各有48名考生,第4組41名考生,4個(gè)組分別在4個(gè)半天內(nèi)考完,每半天考試1組,分兩個(gè)考點(diǎn)進(jìn)行。學(xué)生總體成績(jī)均分為72.5,標(biāo)準(zhǔn)差為8.5;第10站(醫(yī)學(xué)檢索)學(xué)生成績(jī)均分大幅度上升;第1站至第4站屬SP站,學(xué)生成績(jī)標(biāo)準(zhǔn)差分布穩(wěn)定;第7站(中醫(yī)技能操作)及第8站(舌診)的標(biāo)準(zhǔn)差明顯增高。學(xué)生成績(jī)的平均分及標(biāo)準(zhǔn)差詳見圖1。
OSCE考試是初次,但由于準(zhǔn)備比較充分,絕大部分學(xué)生雖然第1次接觸SP考試形式,但很快認(rèn)同并適應(yīng)這種考核形式,從圖1可見,SP站(第1站至第4站)學(xué)生成績(jī)分布較合理,波動(dòng)不大。十站總體成績(jī)與2004級(jí)中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生三站式考試(均分73.03,標(biāo)準(zhǔn)差11.39)比較,雖然兩者均分基本相同,但從標(biāo)準(zhǔn)差看OSCE總體成績(jī)區(qū)分度變化較之小,整體可靠性水平尚可。
非SP考站第7站(中醫(yī)技能操作)及第8站(舌診)均分偏低,標(biāo)準(zhǔn)差較大?？紤]為中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢,及實(shí)習(xí)過程中有關(guān)方面培訓(xùn)不夠所致。另外中醫(yī)技能站主考內(nèi)容是針灸推拿操作,學(xué)生反映推拿課程沒有開設(shè),所以應(yīng)對(duì)該項(xiàng)考核時(shí)部分學(xué)生成績(jī)很低且整體分布參差不齊。今后宜在制訂課堂教學(xué)計(jì)劃時(shí)考慮開設(shè)這門課程。
整個(gè)非SP各考站(除文獻(xiàn)檢索站)的標(biāo)準(zhǔn)差較SP站大,學(xué)生成績(jī)分布不均,考慮今后要注重對(duì)學(xué)生的動(dòng)手能力及綜合分析能力的引導(dǎo)和訓(xùn)練,另外對(duì)于非SP考站將進(jìn)行一定的改進(jìn),使之更適應(yīng)實(shí)際考核。醫(yī)學(xué)檢索站(第10站)學(xué)生得分較高的原因,考慮是出題難度系數(shù)小,題目難度較易。
2SP站不同時(shí)間、不同考題的成績(jī)比較
第1組、第2組學(xué)生分別在第1天上、下午進(jìn)行考試,第1天上午和下午SP站的病例完全不同,2組學(xué)生SP站成績(jī)情況見表2,2組成績(jī)經(jīng)單因素方差分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2表明,考試的病例不同,但組間學(xué)生人均成績(jī)差異不大,經(jīng)單因素方差分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明命題難易度均衡,題目有較高的信度,這樣對(duì)學(xué)生水平的評(píng)價(jià)具有公平性、可靠性。
3、SP站不同時(shí)間,有重復(fù)考題的成績(jī)比較。SP站第2天考題與第2天有重復(fù)出現(xiàn)(總重復(fù)率為45%),第1天考試的第1組、第2組學(xué)生與第2天考試的第3組、第4組學(xué)生的人均成績(jī)比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無差異(P>0.05)。詳見表3。
盡管第2天學(xué)生知道了考試的形式,并且因題目有重復(fù)可能知道某些病例,但是若在一年的生產(chǎn)實(shí)習(xí)中沒有掌握詢問病史這一技能,在短短幾天內(nèi)是不可能很快掌握并且使成績(jī)明顯提高,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的結(jié)果也證明了前后2天的成績(jī)均分基本相同。
4、中醫(yī)技能與西醫(yī)技能成績(jī)比較。中醫(yī)技能主要包括辨舌診病及針灸推拿操作;西醫(yī)技能包括內(nèi)科技能(心肺復(fù)蘇等)和外科技能(外科如外科手術(shù)洗手法和骨傷科如骨折的小夾板固定等常用的技能操作)。兩類考試成績(jī)經(jīng)單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。
中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生,應(yīng)該掌握常用的中醫(yī)及西醫(yī)技能操作,從表4可見西醫(yī)技能考試成績(jī)明顯超過了中醫(yī)技能,兩類成績(jī)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因除了中醫(yī)專業(yè)學(xué)生沒有開設(shè)推拿這門課程外,主要是在實(shí)習(xí)過程中,中醫(yī)技能的培訓(xùn)意識(shí)淡化,學(xué)生實(shí)練操作少,這是今后必須重視及改進(jìn)的方面。
討論
①本次考試以SP為核心,在病種的設(shè)立上,以臨床常見病、多發(fā)病為主,采取的是統(tǒng)一的病案設(shè)計(jì)及統(tǒng)一的評(píng)分要點(diǎn),該方法避免了傳統(tǒng)意義上考試的偶然性和變異性,減少了主觀性,增強(qiáng)了考試的客觀性。本次考試首次引入SP,經(jīng)過培訓(xùn),一致反映SP在考試中表現(xiàn)良好。SP的意義在于能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生接觸病人的技巧,增強(qiáng)醫(yī)患交流的能力,展現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的精神;并且緩解了教學(xué)資源不足,多位學(xué)生可以“重復(fù)利用”同一位SP來學(xué)習(xí)相同的技能,不必?fù)?dān)心對(duì)病人造成傷害、疲倦或激怒病人。考核時(shí)每個(gè)考生都可以面對(duì)同樣的病人和問題,提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。本次考試表明,無論是考題完全不同還是有重復(fù),但SP站對(duì)此不受影響,學(xué)生先后考試成績(jī)基本一致,分布比較均勻,顯示了SP站命題有較高的信度,難易度均衡,這樣能夠最大限度地保證學(xué)生臨床技能考核的客觀和公正。通過本次考試也提醒學(xué)生在今后的實(shí)習(xí)過程中要加強(qiáng)培養(yǎng)和訓(xùn)練自己臨證思維能力,必須掌握相應(yīng)的臨床技能,否則不是很容易就通過OSCE考試,獲得良好成績(jī)的。OSCE也存在一些缺點(diǎn),如SP扮演的都是典型患者,而臨床實(shí)際患者的表現(xiàn)往往千變?nèi)f化;SP不能真實(shí)模擬所有疾病的陽性體征等等,因此學(xué)生從中掌握實(shí)際經(jīng)驗(yàn)很有限。所以,SP為醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)提供了一條有效途徑,但絕不能完全代替真正的患者和教師指導(dǎo)的床旁教學(xué)。
②病史采集是臨床醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)重要的組成部份。資料收集的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大影響,詢問者和病人間和諧的關(guān)系將保證病人樂意提供病史及服從檢查與治療。從本次考試看,無論成人問診或兒科問診,學(xué)生的問診內(nèi)容不完整及問診技巧也掌握不夠,其主要原因是在以往問診的教學(xué)過程中,對(duì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容重視不夠,及學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中尚未能很好掌握此項(xiàng)技能。這部份理論和實(shí)踐教學(xué)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
③本次考試也顯示出學(xué)生對(duì)中醫(yī)技能的掌握存在一定差距,本來這方面應(yīng)該是我們中醫(yī)院校學(xué)生應(yīng)具有的特色專業(yè)技能,建議我們?cè)诮虒W(xué)計(jì)劃設(shè)置中要非常重視中醫(yī)技能如舌診、針灸推拿等方面的培養(yǎng)。
④非SP站考試成績(jī)分布差異較大,提示我們今后對(duì)非SP站的命題、評(píng)分等方面要有所改進(jìn)和規(guī)范,使之更適應(yīng)實(shí)際考核。
⑤讓學(xué)生早期接觸臨床,加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng),尤其是在畢業(yè)實(shí)習(xí)中要加強(qiáng)管理,處理好實(shí)習(xí)階段考研和畢業(yè)實(shí)習(xí)的關(guān)系。教師從嚴(yán)帶教,認(rèn)真做好每一次教學(xué)查房和典型病例的討論,讓學(xué)生真正履行實(shí)習(xí)醫(yī)生的職責(zé),實(shí)實(shí)在在地管理病人,點(diǎn)點(diǎn)滴滴充實(shí)自己的臨證知識(shí),真正提高臨床實(shí)踐能力。
