中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)思想探析范文

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摘要:發(fā)源于古徽州的新安醫(yī)學(xué)，是中國(guó)歷史上一個(gè)非常重要的醫(yī)學(xué)流派。新安醫(yī)家們?cè)卺t(yī)學(xué)理論、臨床醫(yī)學(xué)和方藥學(xué)等方面皆有建樹，為促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和傳承做出了重大貢獻(xiàn)，在中醫(yī)肝病方面所做出的成績(jī)亦不容忽視，其中的諸多觀點(diǎn)和臨床特色鮮明，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)肝病理論體系，但后世醫(yī)家對(duì)此鮮有挖掘和整理，以致于其學(xué)術(shù)特色未能廣泛地呈現(xiàn)給世人。筆者以新安醫(yī)家論肝、治肝、養(yǎng)肝等為切入點(diǎn)，從新安醫(yī)學(xué)典籍中選取部分醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)展開(kāi)簡(jiǎn)要論述，以期呈現(xiàn)出新安醫(yī)家在中醫(yī)肝病方面的基本特色和學(xué)術(shù)思想。

關(guān)鍵詞:新安醫(yī)學(xué)；新安醫(yī)家；論肝；治肝；養(yǎng)肝

中醫(yī)肝病是指肝（包括膽）的生理功能失調(diào)及肝膽經(jīng)絡(luò)病理變化所表現(xiàn)出的一切病癥的總稱［1］，如常見(jiàn)的肝氣上逆之頭痛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之眩暈、肝郁痰郁之癭瘤、肝膽濕熱之陽(yáng)黃、肝絡(luò)不和之肝著等，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)、黃疸、病毒性肝炎等疾病。中醫(yī)藥治療肝病歷史悠久，療效肯定，新安醫(yī)家論治肝病的著作豐富，頗具特色，誠(chéng)如著名醫(yī)史專家余瀛鰲所說(shuō)：“新安醫(yī)學(xué)的各類醫(yī)籍，在以地區(qū)命名的中醫(yī)學(xué)派中堪稱首富。”［2］現(xiàn)將新安醫(yī)家關(guān)于中醫(yī)肝病的學(xué)術(shù)思想探析如下。

1理宗經(jīng)旨創(chuàng)新說(shuō)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，被歷代醫(yī)家奉為經(jīng)典，后世醫(yī)家或承學(xué)經(jīng)典、或感于前人，以闡發(fā)自己的新說(shuō)并留下精彩的著作，新安醫(yī)家也不例外。如羅美繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少陽(yáng)連腎，腎上連肺”的思想，認(rèn)為膽的功能“是膽之為用，能起九地，而升其地德，亦能出三陽(yáng)，而布其天德，不止為中正之官”，針對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“膽者，中正之官，決斷出焉”，對(duì)膽的生理功能作了進(jìn)一步的擴(kuò)展。其在《內(nèi)經(jīng)博議》中又說(shuō)：“（肝）又為將軍之官，則于一身上下，其氣無(wú)所不乘，和則為諸臟之贍養(yǎng)，衰與亢則為諸臟之殘賊。”羅美概括性地總結(jié)了肝與其他臟腑之間的關(guān)系，并且認(rèn)為“肝無(wú)補(bǔ)法，此昔人之謬也”，在繼承前人的思想上提出“夫肝氣之逆，由肝志之郁”“肝火之實(shí)，由肝血之虛”的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，力倡薛立齋“清肝火，補(bǔ)肝血”之論。程梁在《引經(jīng)證醫(yī)》中專列“肝氣論”一篇，將“肝氣”作為中醫(yī)肝病的重要基礎(chǔ)，采用問(wèn)答的形式并引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文談肝臟之生理病理，以及其常見(jiàn)治法、方藥；且程梁在此篇中舉出水不涵木難治之特例，“補(bǔ)虛則易，補(bǔ)損則難，如果真水衰竭，下元無(wú)根，不但木失涵濡，而火土金三臟之生機(jī)亦因而失，法在不治也”，為臨床上水不涵木之證長(zhǎng)期治療而難以取效提供了思路。程玠在《松崖醫(yī)徑》“肝圖病癥”一文中，舉出“風(fēng)、寒、濕、熱、火、痿、痰、氣、血、諸痛、積、虛、目”常見(jiàn)病因病機(jī)及病癥，并在“肝部證治之圖”中列臟腑平脈“膽脈弦大而浮”“肝脈弦而長(zhǎng)”；程應(yīng)旄繼承了程玠的六部脈圖思想并進(jìn)行了發(fā)揮，且以《內(nèi)經(jīng)》中“關(guān)脈候肝”的理論為基礎(chǔ)，以脈為綱，脈癥方同列，并予以詳細(xì)闡述，且病機(jī)相同，則用方可同，發(fā)展了平脈辨證在中醫(yī)肝病中的應(yīng)用，還強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)肝病的異病同治。淋閉一證，諸多醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)豐富，如劉河間之熱、羅知悌之寒、張潔古分在氣在血之異、嚴(yán)用和之五淋等，孫一奎認(rèn)為這些在《玉機(jī)微義》中皆有詳細(xì)闡述，而且門分類析，甚便后學(xué)，但前人對(duì)于婦人淋閉的治法方面闡述不多。他考古人“肝主小便淋溲，婦人經(jīng)未絕年，皆厥陰肝經(jīng)用事，肝主謀慮者也”之論，提出婦人淋閉當(dāng)從肝論治，如其在《赤水玄珠》“淋閉余論”中說(shuō)：“婦人之性，多于偏鄙，郁而不覺(jué),氣道因澀，郁久成火，凝滯濁液，漸結(jié)成粒，名曰砂石淋是也。”這一學(xué)術(shù)思想彌補(bǔ)了前人關(guān)于婦人淋閉證治的不足，為后人開(kāi)辟了新的治療思路。《婺源余先生醫(yī)案》所載“黃婦暑濕瘧發(fā)脅痛”一案中，余國(guó)珮認(rèn)為黃婦屬“液傷肝燥”之脅痛，提出“肝燥”之論，他說(shuō)“（女子）血海常虧，沖脈不足，況肝為藏血之所，既失榮養(yǎng)，木枯葉燥，橫撐兩脅，致令升降之機(jī)失司，脹痛之候由作”，又言“不但女子，即男子亦多肝燥陽(yáng)亢之癥”。肝體陰而用陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以施其化，所以余氏深知養(yǎng)血以運(yùn)氣之理，強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)液以舒肝，即是條達(dá)之義”，豐富了“木喜條達(dá)”之意，補(bǔ)充了前人所未闡述之理。唐宋以前的醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病系由外風(fēng)所致，多用小續(xù)命湯；唐宋以后，不少醫(yī)家對(duì)本病病因的認(rèn)識(shí)逐漸改變而清晰，如葉天士在繼承劉河間“主火論”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提出“肝為風(fēng)臟，因精血虛衰，水不涵木，木少滋榮，故肝風(fēng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，使中風(fēng)病的病因由“外風(fēng)”論過(guò)渡到“內(nèi)風(fēng)”論，為后世醫(yī)家治療中風(fēng)病提供了基本思路，也為后世醫(yī)家所公認(rèn)。

2治肝多法有千秋

新安醫(yī)家根據(jù)肝臟及中醫(yī)肝病的特點(diǎn)所提出的治法頗具特色，并在后世醫(yī)家中有一定的影響力。如葉天士治肝擅長(zhǎng)用辛散宣通之法，或涼或潤(rùn)，用法細(xì)膩，絲絲入扣，在其《臨證指南醫(yī)案》中可見(jiàn)一斑。如治郁病“每以苦辛涼潤(rùn)宣通，不投燥熱斂澀呆補(bǔ)”；治脅痛“辛溫通絡(luò)、甘緩理虛、溫柔通補(bǔ)、辛瀉宣瘀等法”；治積聚“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)治之”“初為氣結(jié)在血，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”。余國(guó)珮在《婺源余先生醫(yī)案》中說(shuō)“風(fēng)木善動(dòng)，治之以緩，以柔，以靜，方合正治”，又言“屢經(jīng)情志郁怒之傷，行經(jīng)育孕之耗，化枯化燥極易，斷非滋潤(rùn)壯水生木不足遂其暢達(dá)之機(jī)”，所以其在臨床上治肝多以柔法治之。孫一奎提出了“婦人淋閉當(dāng)從肝論治”的思想，但前人治淋閉過(guò)用淡滲利竅之劑而奪腎氣，使陰血日虧，郁火日熾，進(jìn)而加劇病情。對(duì)此，他認(rèn)為當(dāng)以開(kāi)郁火，養(yǎng)陰血，兼以導(dǎo)氣，如此可使“陰血旺、氣道滑，病自瘳矣”。對(duì)于肝氣郁結(jié)之脅痛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“木郁則達(dá)之”或“有余則瀉之”，王冰主張以吐法令肝氣調(diào)達(dá)，而孫一奎對(duì)此不完全贊同，正如他在《醫(yī)旨緒余》“氣郁脅痛”論中所說(shuō)“達(dá)，是通達(dá)之達(dá)，非獨(dú)止于吐也”，他認(rèn)為“若木郁于下，以柴胡、川芎之類升而發(fā)之……皆達(dá)之之義也”。肝實(shí)脅痛，當(dāng)以瀉法，孫一奎分為“正治”和“從治”兩大法則，他認(rèn)為辛酸苦寒之劑是泄肝氣之沖逆、肝血之沸騰，此為正治法；辛甘苦平之味升發(fā)肝膽之清氣以降濁陰，使木郁達(dá)之，此為從治法。孫氏強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是達(dá)還是泄，都要明白陰陽(yáng)升降之理、順逆之勢(shì)，這為后人帶來(lái)了諸多啟迪［3］。程文囿在《杏軒醫(yī)案》“鮑禹京翁夫人厥證治法節(jié)略”論中從肝論治氣厥，強(qiáng)調(diào)婦人之厥，當(dāng)以開(kāi)郁為先，在繼承新安葉天士治郁證“用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng)”思想的基礎(chǔ)上，概括為“胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)，肝為剛臟，宜柔宜和”；水生木，腎藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，程氏強(qiáng)調(diào)“虛則補(bǔ)其母，肝腎同治，乙癸同源，乃治肝第一要訣”。“風(fēng)、勞、臌、膈”是歷代醫(yī)家公認(rèn)的難治四大病癥，鼓脹作為其中一種臨床常見(jiàn)的中醫(yī)肝病，其病機(jī)虛實(shí)寒熱難分，吳謙在《醫(yī)宗金鑒•雜病心法要訣》中說(shuō)：“欲投諸攻下之藥而又難堪，然不攻之終無(wú)法也。須行九補(bǔ)一攻之法，是用補(bǔ)養(yǎng)九日，待其可攻之機(jī)，而一日用瀉下藥攻之……其后或補(bǔ)七日，攻一日，補(bǔ)五日，攻一日，補(bǔ)三日，攻一日，緩緩求之，以愈為度。”吳謙此番見(jiàn)解將攻補(bǔ)之說(shuō)融為一體，并提出攻補(bǔ)兼施的治法，為臨床提供了可靠的思路。

3方藥具備效可堪

新安醫(yī)家在治療肝病時(shí)的選方用藥亦有獨(dú)到之處。《醫(yī)旨緒余》“脅痛”一案中記載“余弟于六月赴邑，途行受熱，且過(guò)勞，性多躁暴，忽左脅痛，皮膚上一片紅如碗大，發(fā)水泡瘡三五點(diǎn)，脈七至而弦，夜重于晝”，孫一奎認(rèn)為“水泡瘡發(fā)于外者，肝郁既久，不得發(fā)越，乃侮其所不勝，故皮腠為之潰也”，遂以大瓜蔞、甘草、紅花為方煎服，一劑而愈。孫氏認(rèn)為“瓜蔞甘寒為物，柔而滑潤(rùn)，于郁不逆，甘緩潤(rùn)下，又為油之洗物，未嘗不潔”，切合《難經(jīng)》所說(shuō)“損其肝者緩其中”的要義。程國(guó)彭將此方收入《醫(yī)學(xué)心悟》中，即后世廣為流傳的瓜蔞散，用其“治肝氣燥急而脅痛，或發(fā)水皰”，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的帶狀皰疹，后世醫(yī)家常用此方加減運(yùn)用［4］。程國(guó)彭還強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷脅痛部位之不同，選方用藥亦有講究，誠(chéng)如其所說(shuō)“雜癥脅痛，左為肝氣不和，用柴胡疏肝散……右為肝移邪于肺，用推氣散。凡治實(shí)證脅痛，左用枳殼，右用郁金，皆為的劑”。《杏軒醫(yī)案》中記載了多例眩暈、頭痛、厥證、脅痛等案，程文囿多從肝風(fēng)、肝郁氣逆論治。治肝風(fēng)多用滋水涵木法，如程氏在“鄭氏婦肝風(fēng)頭痛”案中認(rèn)為其因是“質(zhì)虧多郁、證患頭痛”，在“洪庭光兄肝風(fēng)眩暈，證類卒中”案中說(shuō)“良由腎元下虛，水不生木，肝風(fēng)鴟張，以致發(fā)時(shí)狀如中厥”，在“葉震先兄肝風(fēng)眩暈”案中開(kāi)篇就強(qiáng)調(diào)“肝病則血病，筋失所養(yǎng)，眩掉強(qiáng)直，諸證生焉”，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)“虛則補(bǔ)母，厥有深意”。程氏在臨床上治肝除了善用滋補(bǔ)肝腎之地黃湯或六味湯外，對(duì)藥味的加減更值得借鑒，如常加平肝祛風(fēng)之菊花、鉤藤、桑寄生等，息風(fēng)潛陽(yáng)之龜板、牡蠣、磁石等，誠(chéng)如其所說(shuō)“息風(fēng)務(wù)用咸寒，潛陽(yáng)必須介類”，且認(rèn)為磁石可吸引沖逆肝腎之氣歸元；若陽(yáng)亢化火，程氏認(rèn)為“木火沸騰，舍酸無(wú)可斂其焰”，可用烏梅之類；若真陰不足，可加阿膠、雞子黃，與咸寒之介類合用，取大定風(fēng)珠之意；《內(nèi)經(jīng)》言：“肝苦急，急食甘以緩之”，程氏認(rèn)為“小麥春生，肝之谷也，最能養(yǎng)肝，合諸甘草、棗肉之甘，以緩其急”，故喜用《金匱要略》之甘麥大棗湯并仿其法以治肝風(fēng)諸風(fēng)諸病。對(duì)于肝郁所致病癥，程氏認(rèn)為逍遙一方，辛散、酸收、甘緩三法皆備，所以在臨床上常以此方加減治肝郁。程氏在治郁時(shí)重視虛實(shí)之辨，若證屬純實(shí)無(wú)虛者，以越鞠丸加減以破邪，如年輕少女之氣厥；若證非急而全實(shí)者，以逍遙散加減可收其功，如年老翁婦之肝郁。古代新安醫(yī)家根據(jù)黃疸的不同分類創(chuàng)制了臨床上有效的方劑，如徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中將其分為黃疸、黃汗、谷疸、酒疸、女勞疸；并且指出“疸證雖有五種，總為濕熱不散”。徐氏創(chuàng)制了清解之劑柴苓梔子湯治狹義黃疸，創(chuàng)制了葛根湯以治酒疸，即孫一奎在《赤水玄珠》收錄的葛根豆豉湯。吳謙創(chuàng)制了利膽祛濕、升陽(yáng)益胃的胃疸湯，用以治療谷疸等。程國(guó)彭承襲了元代羅天益以陰陽(yáng)分黃疸的思想，在《醫(yī)學(xué)心悟》中說(shuō)：“然濕熱之黃，黃如橘子、柏皮，因火氣而光彩，此名陽(yáng)黃。又有寒濕之黃，黃如熏黃色，暗而不明，或手腳厥冷，脈沉細(xì)，此名陰黃。”并且針對(duì)寒濕陰黃創(chuàng)制了茵陳術(shù)附湯，至今在臨床上仍廣泛應(yīng)用。不僅如此，程氏創(chuàng)制的治肝名方還有半夏白術(shù)天麻湯，此方燥濕化痰、平肝息風(fēng)，為風(fēng)痰上擾之頭痛、眩暈而設(shè)；有定涎丸，此方可滌痰開(kāi)竅、息風(fēng)寧神，為痰涎內(nèi)結(jié)所致癇證而創(chuàng)；還為鼓脹屬虛者創(chuàng)制了一首和中丸，認(rèn)為此方“不寒不熱，和平之治法”。其他新安醫(yī)家針對(duì)鼓脹治療所記載的方藥也不少，如徐春甫推薦治“濁氣在上，則生月真脹”用拔萃木香順氣湯，治“腹脹煩躁喘急、虛汗厥逆、小便赤大便黑之血脹”用拔萃人參芎歸湯，治“中滿腹脹，氣脹水脹熱脹”用中滿分消丸等。孫一奎在《赤水玄珠》“鼓脹”論中針對(duì)“怒氣傷肝，三焦痞滯，水飲停積，脅下虛滿，或時(shí)刺痛”推薦用調(diào)中順氣湯；吳昆在《醫(yī)方考》“鼓脹”論中，對(duì)于“腹脹有塊，按之而痛不移，口不惡食，小便自利，大便色黑，面黃肌錯(cuò)者”建議用大黃庶蟲丸。

4調(diào)攝養(yǎng)生不忘肝

新安醫(yī)家對(duì)養(yǎng)生學(xué)的主張也應(yīng)得到重視，其中既有生活的建議，也有日常的警示，尤以孫一奎對(duì)如何調(diào)肝養(yǎng)肝的思想研究最具特色。《養(yǎng)生余錄》在“養(yǎng)生篇”中說(shuō)：“極力勞形，躁暴氣逆，當(dāng)風(fēng)縱酒，食嗜辛咸，肝為之病矣。”總結(jié)了日常生活中傷肝損肝的不良生活習(xí)慣。肝者，罷極之本，孫一奎認(rèn)為“起居過(guò)度則傷肝”“久行傷筋，勞于肝”，應(yīng)當(dāng)遵循起居有常，不妄勞作的生活方式。肝在志為怒，他說(shuō)“喜怒損志”“喜怒者，道之衰也”“人大怒破陰，大喜墜陽(yáng)”，甚至專列“忿怒”一論向世人述說(shuō)過(guò)怒的危害，在《老老余編》中引太乙真人之語(yǔ)“莫嗔怒養(yǎng)肝氣”勸諫世人，并且認(rèn)為“忍怒養(yǎng)陰氣、抑喜養(yǎng)陽(yáng)氣”，這對(duì)人體陰陽(yáng)之氣的調(diào)節(jié)大有裨益。關(guān)于男女行房的不宜事項(xiàng)，孫氏也提出了自己的見(jiàn)解，他在“欲不可縱”論中說(shuō)：“欲多則損精……肝精不固，目眩無(wú)光”，在“欲有所忌”論中說(shuō)：“大醉入房，氣竭傷肝。丈夫則精液衰少，陰痿不起；女子則月事衰微，惡血淹留，生惡瘡。”孫氏的“行欲不當(dāng)而傷肝”的觀點(diǎn)字字珠璣，對(duì)當(dāng)今世人的不良生活習(xí)慣亦有很大的警示作用。孫氏對(duì)飲食偏嗜的論述引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，他說(shuō)“五味入口……辛多傷肝”“辛多傷肝，筋急而爪枯”，并在“蔬菜”論中說(shuō)：“葫，蒜也，久食傷肝損目弱陽(yáng)……多食葫行房，傷肝，面無(wú)光。”除了讓世人遠(yuǎn)離這些不良的生活習(xí)慣外，孫一奎在《老老余編》記載了諸多養(yǎng)肝藥膳，如調(diào)治肝虛不能遠(yuǎn)視的豬肝羹，調(diào)治老人肝虛目暗的烏雞肝粥，調(diào)治眼有冷淚的木賊散等；并在“太上玉軸六字氣訣”論中記載了用六字氣訣法調(diào)治五臟六腑的導(dǎo)引術(shù)，以呼而自瀉出臟腑之毒氣，以吸而自采天地之清氣。本論中完整地記錄了如何使用六字氣訣的方法，對(duì)于其中的養(yǎng)肝法，他說(shuō)“念噓字以瀉肝毒，以吸而補(bǔ)肝元。嘻以瀉膽毒，吸以補(bǔ)膽元。”他對(duì)此評(píng)價(jià)“當(dāng)日小驗(yàn)，旬日大驗(yàn)，年后萬(wàn)病不生，延年益壽”。雖可能有夸大之嫌，但其不失為一種調(diào)肝養(yǎng)肝的良法。

綜上，新安醫(yī)家們學(xué)驗(yàn)俱豐，醫(yī)著宏富，影響深遠(yuǎn)，為中醫(yī)藥的發(fā)展和繁榮貢獻(xiàn)非凡，在中醫(yī)肝病方面也留下了濃墨重彩的一筆。筆者從論肝、治肝、養(yǎng)肝三個(gè)層次對(duì)新安醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行了探析，以期呈現(xiàn)出新安醫(yī)家在中醫(yī)肝病方面的論治特色。當(dāng)然這只是新安醫(yī)家關(guān)于中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)思想的一部分，筆者僅在此略述一二，拋磚引玉，為今后進(jìn)一步的研究提供參考。

參考文獻(xiàn)：

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［3］牛淑平．新安醫(yī)學(xué)醫(yī)論醫(yī)話精華［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009．

［4］向丹，張旗．加減瓜蔞散治療帶狀皰疹療效觀察［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（8）：1357－1358.

作者：陳磊1；張國(guó)梁2；侯勇2；占義娟1；周灝1 單位：1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2．安徽省中醫(yī)院