醫(yī)改的倫理難題研究分析范文

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隨著中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見>(2009年3月17日)、<醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)>(2009年3月18E1)等文件的頒布與實(shí)施。從2005年興起的“關(guān)于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大討論”似乎已經(jīng)偃旗息鼓，關(guān)乎民眾切實(shí)利益的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的紛爭好像已經(jīng)得到了解決。然而，我們認(rèn)為，從前期的討論到當(dāng)今政策的形成，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策與實(shí)踐中存在的諸多倫理難題才剛剛破題，因為倫理難題極易模糊人們的價值取向及其對實(shí)現(xiàn)機(jī)制的選擇，誤導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和方向，從而使各級政府難以真正領(lǐng)會醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精髓，難以與中央政府的衛(wèi)生改革政策保持一致。從這個意義上講，倫理難題是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟待解決的問題，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無法繞開的問題。

一、對前一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理評價

許多觀點(diǎn)、甚至是主流觀點(diǎn)認(rèn)為，“新”的改革方案是在否定前一輪所謂“失敗的改革”或“不成功的改革”的基礎(chǔ)上形成的，所以本輪改革被稱為“新醫(yī)改”。Q)但是，比較兩輪改革，我們認(rèn)為，就中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策本身來說，相互之間并沒有本質(zhì)的沖突和矛盾，更像是一種一脈相傳的關(guān)系，正如<關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》所表述的那樣，新的改革方式就是“深化”既有醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。筆者(2005)曾撰文指出，所謂“醫(yī)療改革失敗”的結(jié)論本身值得商榷，因為要判斷某項改革是否失敗，需要確定失敗的“判斷主體”、“標(biāo)準(zhǔn)”、“程序”。①認(rèn)清這一點(diǎn)是非常重要的。如果認(rèn)為前一輪改革是失敗的，那就意味著要否定既定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策，需要重新確定新的醫(yī)藥衛(wèi)生政策。顯然，新一輪改革并非如此，我們認(rèn)為，與其說新一輪改革是對前一輪改革的否定，不如說是對前一輪改革的堅持。那種認(rèn)為“改革不成功”的觀點(diǎn)，盡管迎合了人們對醫(yī)藥衛(wèi)生現(xiàn)狀的不滿情緒，引起了人們的普遍共鳴，但這種模糊的觀點(diǎn)，極易動搖改革的既定方向和政策。其實(shí)，這種觀點(diǎn)并沒有找準(zhǔn)問題的關(guān)鍵，我們認(rèn)為，問題的關(guān)鍵不是改革思路不對頭，而是改革不夠深入和徹底，解決問題的思路不是否定前輪改革，而是應(yīng)該深化改革。我們之所以將這個問題作為一個重要的“倫理問題”加以討論，是因為社會各界，尤其是普通民眾正是基于這種倫理考量，而對上一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作出“不成功”評價的。

二、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價值取向

目前，傳統(tǒng)和主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”是不可兼得的；要么“效率優(yōu)先、兼顧公平”，要么“公平優(yōu)先、兼顧效率”，而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域則應(yīng)該堅持“公平優(yōu)先、兼顧效率”。②然而，事實(shí)果真如此嗎?回答是否定的。我們認(rèn)為，“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”兩者之間并不矛盾。之所以引起兩者之間的激辯，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)、主流觀點(diǎn)持有者他們沒有全面、準(zhǔn)確地把握“醫(yī)療公平”和“醫(yī)療效率”的真正內(nèi)涵；另一方面，他們將“公平”、“公正”與“平等”劃等號，從而混淆了兩者之間的關(guān)系。而“公平與效率何者優(yōu)先”的問題，其本身就是一個不能成立的偽命題，因為究其實(shí)質(zhì)兩者是一致的。根據(jù)社會公平的根本原則，即“貢獻(xiàn)是權(quán)利的源泉和依據(jù)；換言之，社會應(yīng)該按照貢獻(xiàn)分配權(quán)利，按照權(quán)利分配義務(wù)；說到底，社會分配給一個人的權(quán)利應(yīng)該與他的貢獻(xiàn)呈正比而與他的義務(wù)相等。”③于是，“社會越是公平，每個人的貢獻(xiàn)與所得便越一致，每個人的勞動積極性(即為社會和他人做貢獻(xiàn)的努力)便越高，從而效率也就越高；社會越不公平，每個人的貢獻(xiàn)與所得便越背離，每個人的勞動積極性便越低，從而效率也就越低?！雹芸梢?，公平與效率完全一致且呈正相關(guān)變化。公平主要是通過作用于效率的動力因素，即調(diào)動人的勞動積極性而提高效率的。眾所周知，健康權(quán)是最基本的人權(quán)，而“人權(quán)原則”則是最重要的公正。所謂的“人權(quán)原則”，即“人權(quán)、基本權(quán)利完全平等”。“每個人因其最基本的貢獻(xiàn)完全平等——每個人一生下來便都同樣是締結(jié)、創(chuàng)建社會的一個股東——而應(yīng)完全平等地享有基本權(quán)利、完全平等地享有人權(quán)?！雹嵋虼?，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所追求的公平正義，不僅要貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，而且還要適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，即同時追求醫(yī)療效率。從這個角度看，我們在設(shè)計衛(wèi)生保健制度與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時，毫無疑義地既應(yīng)當(dāng)追求公平，而且應(yīng)當(dāng)追求效率。這一點(diǎn)，我們可以從反面通過人們對前一輪改革的評價性結(jié)論得到印證：“中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制不僅比已往任何時候都更加昂貴，而且極不公平并效率低下?！雹?/p>

三、醫(yī)療公平的倫理定位

傳統(tǒng)和主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療公平主要是指衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域中的公平。⑦而且有所謂“形式公正”與“內(nèi)容公正”之分，前者是“對相同者給以同等的對待，對不同等者給以不同等的對待”；后者是“依據(jù)個人的地位、能力、需要、貢獻(xiàn)等給以相應(yīng)的負(fù)擔(dān)和收益。”前一輪改革之所以被認(rèn)為是“不成功的”，一個重要原因就是“公平性不佳”。比如，2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個方面進(jìn)行了績效評估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂等國稍強(qiáng)，屬于世界上最不公平的國家之一。坦)衛(wèi)生部公布的《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，約有48．9％的居民有病不就醫(yī)，29．6％的應(yīng)住院而不住院。然而，醫(yī)療公平僅僅是指衛(wèi)生資源分配的公平嗎?到底什么是醫(yī)療公平?我們認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平是指人口健康狀況、衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性水平和籌資公平性三者的合理分布，①即在某些方面應(yīng)該完全平等，在某些方面應(yīng)該合理差等。具體表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平、衛(wèi)生服務(wù)提供的公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平和衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的公平等幾個方面。⑦而流行的觀點(diǎn)大都僅看到“衛(wèi)生服務(wù)提供公平”中的“衛(wèi)生資源配置的‘公平”，而這顯然是片面的。體現(xiàn)公平之所謂的“形式公正”和“內(nèi)容公正”也并非上述傳統(tǒng)觀點(diǎn)所獨(dú)有。其實(shí)，“形式公正”和“內(nèi)容公正”是司法公正的內(nèi)容，前者也稱程序公正，是指司法活動的程序和運(yùn)作必須符合法律；后者也稱實(shí)體公正，是指司法機(jī)關(guān)對案件實(shí)體的處理結(jié)果與法律的規(guī)定和社會正義的要求相吻合。程序公正要求法官必須中立，必須與當(dāng)事人無利害關(guān)系，必須是廉潔的；實(shí)體公正要求法官必須依照盡可能查明的證據(jù)來認(rèn)定案件事實(shí)，并準(zhǔn)確適用法律，實(shí)體公正是贏得社會最為廣泛的認(rèn)同和最為持久的生命力。

四、醫(yī)療效率的倫理價值

目前，人們對于醫(yī)療效率的理解大都基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展速度、經(jīng)濟(jì)收益的狀況。如果醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益很好、發(fā)展速度很快，而提供的醫(yī)療服務(wù)績效不佳，人們就會很自然地通過對“衛(wèi)生服務(wù)不滿意”得出“衛(wèi)生改革不成功”的結(jié)論。如2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序，在衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位。③我們認(rèn)為，這樣理解醫(yī)療效率是極其狹隘的。應(yīng)當(dāng)如何全面地理解醫(yī)療效率呢?首先，衛(wèi)生系統(tǒng)的效率是指在一定的衛(wèi)生系統(tǒng)中，其“健康狀況”、“反應(yīng)性”、“籌資公平性”以及它們的“水平”和“分布”等五個指標(biāo)的產(chǎn)出與投入比例狀況，具體通過衛(wèi)生服務(wù)的效率加以體現(xiàn)。衛(wèi)生服務(wù)的效率就是在提供衛(wèi)生服務(wù)的過程中，衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出和衛(wèi)生服務(wù)投入的比值，是衛(wèi)生服務(wù)各項目的成果同花費(fèi)的人力、物力、財力及時間之間的比例，是所有衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度與衛(wèi)生服務(wù)各要素的適應(yīng)程度。其根本原則同樣是以最小的衛(wèi)生服務(wù)投入取得最大的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出，即在有限的衛(wèi)生資源下，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)出的最優(yōu)化。衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出可概括為“經(jīng)濟(jì)效益”和“社會效益”兩個方面：衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益是以較少的資金投入，通過提供符合社會需要的醫(yī)療保健服務(wù)，獲得較大的經(jīng)濟(jì)收益來評價。在經(jīng)濟(jì)投入相對穩(wěn)定的情況下，經(jīng)濟(jì)效益往往表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)收益。衛(wèi)生服務(wù)的社會效益是指預(yù)防和治療疾病的效果和人群健康水平的改善，往往通過一定地區(qū)一定范圍內(nèi)的人民群眾對醫(yī)院服務(wù)項目、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格等多方面的認(rèn)知綜合評價來體現(xiàn)，也是衛(wèi)生工作的根本目的所在。我們認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率至少應(yīng)該包括制度效率、技術(shù)效率和配置效率。而流行的觀點(diǎn)看到的僅僅是衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出中的經(jīng)濟(jì)效益，甚至僅僅是經(jīng)濟(jì)收益。這樣，既沒有看到產(chǎn)出中的“社會效益”，也沒有看到“投入”以及“產(chǎn)出投入比”。如此看來，如果我們能夠全面地理解醫(yī)療效率，那么這樣的效率反倒是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)該大力追求的目標(biāo)，并不是什么欲言又止的“兼顧”效率了!

五、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的“市場化”倫理分析

在推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，對于“政府和市場兩大機(jī)制如何選擇”一直存有爭論。王紹光在《中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》中指出，“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場化的之一”，“經(jīng)過市場化改造的中國醫(yī)療衛(wèi)生體制是既不公平、又效率低下。”《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》一文也指出，衛(wèi)生改革“問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律?！雹芤驗橹袊诮⑹袌鼋?jīng)濟(jì)新秩序，所以當(dāng)下所發(fā)生的事情及所進(jìn)行的改革，自然都是市場經(jīng)濟(jì)的事情和改革；如果這些事情是不好的，出現(xiàn)了不良后果，改革失敗了，那么說明市場經(jīng)濟(jì)是失敗的，市場化是壞事情?！爸袊t(yī)改的失敗真的是市場化的失敗嗎?當(dāng)前醫(yī)療的種種問題都應(yīng)該由市場化承擔(dān)責(zé)任嗎?”①梁小民對此持質(zhì)疑態(tài)度。他指出，中國醫(yī)改錯在起點(diǎn)，即只給政策不給錢并非真正市場化。周其仁認(rèn)為：“看到醫(yī)院掙錢多，其他眼紅的人能不能辦醫(yī)院?有沒有更多人來學(xué)醫(yī)?這個層次才能看出是不是市場機(jī)制。但在這個層面，我看不到市場機(jī)制在發(fā)揮作用?！雹趯Υ?，我們需要厘清“衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品”的性質(zhì)，然后理性地選擇“政府機(jī)制”和“市場機(jī)制”。衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品包括公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品(混合產(chǎn)品)，也就是說，衛(wèi)生服務(wù)既具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，又具有私人產(chǎn)品的性質(zhì)和混合產(chǎn)品的性質(zhì)。具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)只能由政府提供或資助，由政府直接組織生產(chǎn)提供給公眾，此時的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品不具有商品的屬性；衛(wèi)生服務(wù)也可以由政府購買后提供給公眾，但此時的衛(wèi)生服務(wù)不是一般意義上的個人商品。衛(wèi)生服務(wù)私人產(chǎn)品在市場經(jīng)濟(jì)條件下表現(xiàn)為個人商品，具有服務(wù)商品的一般屬性，而衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即混合產(chǎn)品，則是兼?zhèn)涔残耘c私有性兩種性質(zhì)，介于公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品之間的物品與服務(wù)。這類服務(wù)與產(chǎn)品同樣可以由政府直接組織生產(chǎn)提供給公眾，此時也不具有商品的屬性，也不是一般意義上的個人商品。但是，如果要求個人進(jìn)行部分購買，如疫苗免費(fèi)提供，注射費(fèi)用自己承擔(dān)，這些產(chǎn)品就部分地具有了個人商品的性質(zhì)。

六、選擇市場機(jī)制的必然性

的確，衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品以及衛(wèi)生服務(wù)市場的特殊性，決定著醫(yī)療衛(wèi)生市場機(jī)制存在“失靈”問題，如我國城鄉(xiāng)、地區(qū)和階層衛(wèi)生服務(wù)分配不公，導(dǎo)致健康差距和收人差距的不斷加劇，即導(dǎo)致“健康公平”問題，不僅使社會對醫(yī)療服務(wù)的需求和利用率不斷下降，也使社會和個人的疾病負(fù)擔(dān)不斷上升；我國農(nóng)村許多公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)私有化，使公共衛(wèi)生服務(wù)或者完全市場化，或者供給不足，從而農(nóng)村地方病、傳染病、婦幼疾病呈蔓延擴(kuò)張之勢。但是，我們認(rèn)為隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的對外開放，衛(wèi)生服務(wù)的提供必然會選擇市場機(jī)制，市場機(jī)制在促進(jìn)衛(wèi)生改革與發(fā)展中將會發(fā)揮更加重要的作用。市場機(jī)制是供求、價格、競爭等要素之間相互聯(lián)系和制約的作用機(jī)制，“競爭”和“效率”是市場經(jīng)濟(jì)的普遍法則，也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不可或缺的基本規(guī)律，同時也是長期以來醫(yī)藥衛(wèi)生工作缺乏的經(jīng)濟(jì)手段。與其他資源配置方式相比，市場機(jī)制是最具有效率的，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也不例外。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引入市場機(jī)制，可以發(fā)揮其在衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)提供和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理等方面的作用。總體上說，可以吸引更多的社會資源進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域，可以更好地優(yōu)化資源配置和合理使用有限的衛(wèi)生資源，而且還可以通過競爭提高服務(wù)效率、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的升級換代。

七、政府主導(dǎo)的倫理定位

市場能做到的，盡管交給市場，市場做不到的才由政府來做。盡管我國經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)，但“政府主導(dǎo)”論者在新醫(yī)改的政策制定和輿論風(fēng)頭中卻占據(jù)優(yōu)勢。不過，經(jīng)過幾十年經(jīng)濟(jì)體制改革和對外開放的洗禮，市場經(jīng)濟(jì)秩序的建立終究是大勢所趨。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在：“制定衛(wèi)生規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源合理、有效與公平配置；樹立公共財政理念，強(qiáng)化公共衛(wèi)生供給與管理；依據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，建立健全醫(yī)療保障制度；強(qiáng)化政府服務(wù)職能，健全衛(wèi)生服務(wù)市場體系；制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，調(diào)控衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展等”。③當(dāng)然，政府干預(yù)衛(wèi)生服務(wù)市場不同于計劃經(jīng)濟(jì)時代的干預(yù)體制。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)政府干預(yù)，也絕不是要回到計劃經(jīng)濟(jì)體制下政府辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的模式中。政府干預(yù)市場，并不是走回頭路。我們反對主張“回到類似于計劃經(jīng)濟(jì)下公費(fèi)醫(yī)療的全民醫(yī)保體系”的思路，因為這種體系所導(dǎo)致的醫(yī)療效率低、醫(yī)療水平低、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的種種弊病，已在歷史上蓋棺定論。更何況，以我國現(xiàn)有財力也無法支撐一個完全由政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保體系。這種全民醫(yī)保體系理想再好，也只是一種單相思的“烏托邦”，④是不可持續(xù)的。因此說，政府對衛(wèi)生服務(wù)市場的干預(yù)，應(yīng)主要圍繞提供公共產(chǎn)品，激勵衛(wèi)生服務(wù)供給；改善衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)環(huán)境，創(chuàng)造和維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)市場環(huán)境；規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)市場，保護(hù)和利用衛(wèi)生資源等方面。