淺論護理不良事件的研究進展范文

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摘要:綜述了護理不良事件的概念、重要性、發生率、原因、監測、上報、處理、管理體系等內容,為保證病人安全、進一步加強護理不良事件相關研究提供一定的理論參考。

關鍵詞:護理不良事件;醫療差錯;護理管理;監測;原因;上報;處理;病人安全;綜述

醫療質量和病人安全是醫療服務管理的核心。自1991年哈佛研究首次提出在診療過程中醫療差錯和失誤對病人造成的傷害程度,如何提高醫療安全問題越來越受到各國學者的重視。有調查顯示護理安全問題占醫療安全問題的40%。本研究將從護理不良事件的概念、重要性、國內外研究現狀等方面對護理不良事件研究進展進行綜述。

1概念

護理不良事件是指與常規治療護理所產生的預期結果不相符合的非正常事件。Brennan等認為:護理不良事件是指導致病人受到傷害或殘疾、延長病人住院時間等后果的護理事件[1]。有學者將其定義為診療護理過程中任何可能影響病人診療結果、增加病人痛苦和負擔、延長治療時間,并可能引發護理糾紛或事故的事件[2]。還有學者將其定義為病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件[3]。

2重要性

Pappas等[4]對每例不良事件的實際直接成本研究顯示:發生充血性心力衰竭、外科病例不良事件的直接成本分別為1029美元、903美元。內科不良事件包括尿路感染和壓力潰瘍,以及外科不良事件包括尿路感染和肺炎的每例不良事件成本顯著提高。Wilson等[5]研究顯示:未造成病人嚴重傷害的不良事件導致病人增加的住院日占病人額外住院日的64%,從而嚴重增加醫療成本和病人的經濟負擔。還有研究發現:4%的病人住院期間曾遭受不同程度的醫療不良事件的損害,其中70%的不良事件導致病人短期傷殘,14%的不良事件導致病人死亡[6]。

3國內外研究現狀

3.1發生率

Marquet等[7]調查顯示:830例病人中發生不良事件者465例(56%),可以高度預防者215例(46%);病人轉入更高水平護理時總不良事件發生率是117.6/10萬住院天數,可預防的不良事件發生率是54.4/10萬住院天數。25.9%非計劃轉入更高水平護理與可預防的不良事件發生率更高有關;不良事件主要包括藥物治療(25.6%)、外科手術(23.7%)、診斷(12.4%)以及系統問題(12.4%)等。有學者對加拿大魁北克省11家醫院的調查顯示,6種主要的不良事件包括壓瘡、跌倒或墜床、藥物治療差錯、肺炎、泌尿系感染、不恰當的使用限制,至少發生1種不良事件的病人占15.3%,發生2種及以上不良事件的病人占30.0%,護理操作導致的不良事件占76.8%[8]。Doran等[9]對加拿大家庭照護系統2008年─2009年數據回顧性分析得出:家庭照護病人的不良事件發生率為13%,最常見的不良事件包括傷害性跌倒或墜床、藥物治療差錯。有學者采用病歷回顧審查法和不良事件報告系統匯總分析后顯示:324例不良事件中只有17%是通過報告系統發現的[6]。丁冠云[10]對某院2016年度上報的102例護理不良事件進行回顧性分析,結果顯示:Ⅲ級護理不良事件82例,發生率最高;Ⅰ級護理不良事件發生0例,發生率最低;低年資護士(N1護士)的護理不良事件發生率最高,高年資護士的護理不良事件發生率最低。付路易等[11]對新疆維吾爾自治區某腫瘤醫院2014年度上報的不良事件進行回顧性研究,結果發現:輸液反應發生率最高(58.4%),初級職稱護士的不良事件發生率為93.3%。龔舒萍等[12]對某精神病專科醫院2016年上報的護理不良事件進行回顧性研究發現:居前3位的依次為病人沖動傷人或自傷(36.7%)、病人跌倒(35.0%)、電休克治療術前準備不充分致延誤治療(10.0%),工作5年內的護士不良事件發生率最高(63.3%)。李海霞等[13]對某醫院2015年—2016年上報的181例護理不良事件進行了回顧性分析,發生率排在前3位的分別是墜床或跌倒類、管道類、輸液給藥類。李靜[14]應用Reason模型對246例護理不良事件進行回顧性分析,結果顯示:排名前3位的分別是非計劃性拔管(25.2%)、用藥錯誤(22.4%)及跌倒或墜床(15.0%),其中跌倒或墜床造成的損傷最嚴重。上海市4所三級甲等醫院的護理不良事件發生率從高到低依次為護理操作相關事件(28.80%)、病人身份識別錯誤(25.28%)、給藥錯誤(23.74%)、意外傷害(14.01%)、非計劃性拔管(8.17%)[15]。

3.2預防與控制

3.2.1原因Nascimento等[16]對巴西圣保羅一所私立醫院3個監護病房調查結果顯示:229例不良事件主要與鼻胃管相關(57.6%),其次是病人跌倒或墜床(16.6%)以及藥物治療差錯(14.8%)。陳秀英[17]發現:門診護理不良事件的發生主要與制度執行、工作流程、工作規范、低年資護士有關。諶嬌[18]采用回顧性研究方法對某兒科病房2013年1月─2016年1月上報的護理不良事件71例進行回顧性分析發現:未造成后果事件38例,隱患事件19例,不良事件11例,警告事件3例;護士核心制度執行不到位、缺乏正確的職業認知、職業倦怠、安全意識薄弱等是造成不良事件的主要原因。還有調查顯示:不良事件發生的主要原因依次為評估不足(41.7%)、培訓不到位(18.3%)、執行制度不到位(16.7%)[12]。金慧玉[19]應用SHEL模式對114例護理不良事件進行原因歸類分析發現:護理不良事件的發生原因中,護士業務素質和能力的軟件因素58例(50.88%),護理工作場所及設施的硬件因素20例(17.54%),臨床環境因素29例(25.44%),當事人及他人因素44例(38.68%)。還有調查發現:護理不良事件發生的主要原因為護理人員因素(76.80%),多數發生在初級職稱護士(50.28%),主要發生在08:00~12:00及00:00~08:00兩個時間段[13]。

3.2.2監測Caminiti等[20]在加拿大北部6所公立醫院設計并實施不良事件監測系統,使用計算機篩查管理數據并識別不良事件;在3310個有效案例中篩檢出存在發生不良事件危險性的案例436例(13%);應用不良事件計算機監測系統后不良事件發生率降低了41%。Marcum等[21]應用改良的護理設施觸發工具可監測出65名退伍軍人99%的潛在藥物不良事件(adversedrugevent,ADE);ADE觸發工具的總陽性預測值(PPV)為40.1%(65/162),完成評估平均時間(8.8±5.7)min;最常見的潛在ADE是急性腎損傷(n=30)、低血鉀(n=18)、低血糖(n=13)、高血鉀(n=10);改良的護理設施觸發工具是監測潛在藥物不良事件(ADE)的有效工具。Ahn等[22]對韓國355名使用順鉑的癌癥病人護理記錄進行分析并提取信息,從標準化電子護理記錄的陳述語句中分析評估護理不良事件的發生頻率。Doran等[9]推薦使用加拿大居民評估工具(ResidentAsessmentIstrumentsn)及其臨床評估協議(ClinicalAsessmentPotocolssr)評估和降低不良事件的發生率。董婷婷等[23]建立基于網絡平臺的護理不良事件聚集性信號預警系統,結果顯示:實施后護理不良事件年發生率由0.70%下降至0.42%,聚集性不良事件得到及時改善,為護理不良事件的管理提供了量化監測和風險預警。

3.2.3上報不良事件報告是指記錄醫療護理過程中,病人受到傷害或者有受到傷害的風險事件的處理程序。美國醫學研究所1999年制定了《病人安全法案》,建立醫療差錯報告制度,及時獲取不良事件信息[24]。澳大利亞政府于2000年建立醫療不良事件通報系統[5]。英國2001年成立國家病人安全機構,負責收集分析全國的醫療不良事件[25]。然而不良事件的上報情況不容樂觀。Woods等[26]研究表明:美國科羅拉多州和猶他州的醫療機構不良事件報告率僅為1%。美國只有6個州立報告系統1年可以收到100份以上的不良事件報告[27]。Barach[28]研究指出:英國高達96%的不良事件未被報告。Kim等[29]調查表明:85%的韓國醫院建立了不良事件數據報告系統,但是68%的醫院并沒有完善院內不良事件上報機制;75%的醫院不允許個人未經許可上報不良事件,只有54%的醫院建立了病人安全組織。Moumtzoglou[30]調查顯示:護理不良事件未上報的原因包括護士對管理部門的恐懼、處理不良事件的困難、解決不良事件的自信心、病人的指責。Kim等[29]調查顯示不良事件未上報的最常見原因包括個體擔心會被調查及其導致的可能后果。秦春香[31]研究顯示:護士工作壓力得分越高,工作滿意度得分越低,安全文化得分越低則導致上報障礙得分越高;護士學歷越高,職稱越高,所在醫院級別越低則導致上報障礙得分越高。還有研究認為護理不良事件上報最主要的3個阻礙因素分別為上報不良事件后不能及時得到反饋,不良事件未分析及公布分析結果,報告格式繁瑣、不易填寫,認同率分別為72.4%、72.0%、69.6%[32]。程紅萍等[33]調查顯示:護士面對不良事件時選擇“不會上報”的比例最高,占74.3%;阻礙護理不良事件上報的原因中“我可能會受到批評處罰”得分最高(3.83±1.27)分,“我的科室沒有上報的傳統”得分最低(3.02±1.08)分;懲罰性氛圍是阻礙上報的主要原因。

3.2.4處理Morriss等[34]研究表明,條形碼用藥管理(barcodemedicationadministration,BCMA)系統的應用有助于降低可預防用藥不良事件發生率(ad-versedrugevents,ADEs),有助于控制用藥的劑量、種類、天數。Pappas[4]研究表明:醫院成本計算系統(hospitalcostaccountingsystems)對于測量病人不良事件的額外成本、指導護理人員調配,以減少不良事件發生和病人額外經濟負擔具有重要意義。劉紅玲[35]應用根本原因分析法對護理不良事件進行原因分析并采取相應措施,不良事件發生率由71.58%下降為32.89%。余葉嫦等[36]應用根本原因分析法對急診科不良事件進行管理,整改后不良事件發生率從21.25%降到6.26%。侯方華等[37]設計并應用護理安全預警交班本,采用根因分析法對不良事件進行原因分析、修訂整改措施并實施,結果顯示:觀察組比對照組護理不良事件發生率低,實施前后觀察組不良事件發生率由1.65%下降到0.57%。彭湘群[38]實施前瞻性風險管理,包括分析風險因素、建立風險管理小組、完善工作流程、合理分配人力資源、加強護士法律意識等,實施后干預組不良反應發生率為2.3%,對照組不良反應發生率為22.7%。昌子艷[39]利用品管圈小組分析急診搶救護理不良事件發生的原因,探討解決對策并對改進效果進行評價,急診搶救護理不良事件發生率由活動前的4.12%降低至活動后的1.35%(P<0.05)。藍月等[40]將品管圈應用到血液透析室護理中,實施后的不良事件發生率為0.17%(16/9642),明顯低于實施前的0.85%(84/9867),差異有統計學意義(P<0.05)。陳芝菊[41]發現:非懲罰護理不良事件管理體系實施后,護理不良事件上報率(81.82%)高于實施前(21.95%),實施后護士對管理體系的滿意度(94.05%)高于實施前(59.52%),差異有統計學意義(P<0.05)。胡蘭蘋等[42]發現:實施根本原因分析法后,血液透析中心的護理不良事件發生率降低、不良事件的上報率提升、護患糾紛發生率降低、病人滿意度提升(P<0.05)。紀冬梅[43]建立專項管理組針對老年住院病人不良事件進行原因分析、督導落實整改與評價,老年住院病人跌倒發生率由0.026%下降至0.016%,非計劃性拔管發生率由0.087%下降至0.029%,院內壓瘡發生率由0.32%下降至0.14%,上報壓瘡正確率由85.3%提升到95.0%(P<0.05)。還有研究發現:實施非懲罰性護理不良事件報告制度后,2016年7月─2017年6月急診科觀察組的護理不良事件上報率、不良事件及時上報率均顯著高于對照組,護理風險事件發生率顯著低于對照組(P<0.05),觀察組病人滿意度顯著高于對照組(P<0.05)[44]。李耀麗[45]發現:應用數據采集器(PDA)后,2016年1月—2016年6月,觀察組體溫錄入、護理文書錄入、更換輸液并簽名等護理工作花費時間均明顯縮短(P<0.05),護理不良事件發生率顯著降低(P<0.05),病人對護理服務滿意度明顯提升(P<0.05)。

3.2.5管理體系駱金鎧[46]將醫院現有網絡信息資源和北京市醫政信息管理平臺相結合,通過風險評估、預警提示、信息上報與整改分析、漏報篩查4個環節,快速、有效獲取護理不良事件相關信息,科學分析不良事件發生原因,持續改進管理措施,動態評價改進效果,應用信息系統縮短閉環式管理路徑,結果顯示:2016年所有不良事件的發生率較2015年同比下降30.43%(P<0.05),其中壓瘡、跌倒或墜床、管路滑脫、用藥錯誤、意外事件分別下降32.35%、40.00%、7.14%、33.33%、42.86%。林紹英[47]運用特性要因圖質量管理工具從人、管理、培訓、環境4個方面尋找護理不良事件的大原因、中原因、小原因,畫出特性要因圖,篩查出根本原因,并采取加強護士規范化培訓、完善并嚴格執行規章制度、加強科室規范化管理、加強對“重點人員”和“重點環節”等管理改進措施,對比實施改進措施前后的護理不良事件發生情況。梅嵐等[48]設立網絡信息化直報系統,一級科室在報告提交模塊中有相對獨立的登錄名和密碼,每個科室只能查閱自己科室的不良事件且上報信息不會泄露,由護理部專門的質量控制工作人員每天查看提交報告模塊,對全院的不良事件報告進行審閱,追蹤不良事件的進展情況,并對不良事件進行初步定性、原因分析、提出改進建議等。統計模塊包含全院每個月、每個季度和每年的護理不良事件的具體信息,以便護理部進行進一步統計和分析。結果顯示:實施網絡信息化直報系統后上報的護理不良事件數目有所增加,一般差錯率顯著下降,差異有統計學意義(χ2=15.616,P<0.05)。

作者：婁方麗 田輝 單位：北京社會管理職業學院