醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷護(hù)理研究進(jìn)展范文

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摘要：對醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的評估及護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行綜述指出目前國外學(xué)者關(guān)于的研究較多而國內(nèi)關(guān)于MARSI的研究起步晚、相關(guān)研究較少、證據(jù)極為有限。在未來研究中,應(yīng)建立MARSI的風(fēng)險(xiǎn)評估體系,制定標(biāo)準(zhǔn)化MARSI操作管理流程,將其納入護(hù)理質(zhì)量培訓(xùn)考核課程,為科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化的臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞:醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷;風(fēng)險(xiǎn)評估;預(yù)防;護(hù)理;標(biāo)準(zhǔn)化管理流程;護(hù)理質(zhì)量;綜述

2012年12月,國際WOCN組織(WoundOtomsyAndContinenceNurses)成立的醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medicaladhesive-relatedskininjury,MARSI)共識小組首次將MARSI定義為:去除粘膠產(chǎn)品后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)30min或者更長時(shí)間的紅斑和(或)其他皮膚異常的表現(xiàn)[1]。目前,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,在美國每年至少有150萬人面臨患有MARSI的風(fēng)險(xiǎn)[2],其中在美國東部MARSI發(fā)病率為5.8%[3];美國中西部住院病人發(fā)生MARSI日常流行率為3.4%~25.0%,中位患病率為13.0%[4]。2016年許淑盆[5]研究發(fā)現(xiàn),未采取干預(yù)措施前MARSI發(fā)病率為19.9%。由此可見,MARSI發(fā)病率高,已成為全球醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注的問題。住院病人一旦發(fā)生MARSI,極易引發(fā)皮膚炎癥和傷口愈合反應(yīng)[6],導(dǎo)致病人感染概率增加,傷口愈合時(shí)間延遲,住院時(shí)間延長,醫(yī)療成本增加,最終影響病人的安全和生活質(zhì)量。

1概述

目前,對于MARSI發(fā)生機(jī)制還處于部分了解階段[1]。當(dāng)粘膠產(chǎn)品黏附于皮膚,其粘合力強(qiáng)于皮膚細(xì)胞與皮膚表層時(shí),剝離膠帶極易造成表皮層分離或表皮與真皮的完全分離,從而形成MARSI[1,7-8]。當(dāng)膠帶黏附力比皮膚層更強(qiáng)時(shí),去除膠帶則可能發(fā)生皮膚剝離;如果使用緊張性較強(qiáng)的膠帶或固定帶,去除時(shí)則可能形成水皰;使用或去除張力性較強(qiáng)或者摩擦力較強(qiáng)的膠帶導(dǎo)致皮膚層分離,可能會發(fā)生皮膚撕裂[9-10]。MARSI的類型包括三大類:機(jī)械性損傷、皮炎和其他(見表1),其中表皮剝離是最常見的MARSI類型[11]。

2MARSI評估

目前,缺少M(fèi)ARSI相關(guān)的臨床評估和文件記錄工具[1]。研究證實(shí),在相同實(shí)驗(yàn)條件下MARSI的相對損傷程度,可通過體內(nèi)物質(zhì)的主客觀測量比較來進(jìn)行估計(jì),包括水蒸氣透過率(TEWL)、細(xì)胞數(shù)量或去除的蛋白質(zhì)量、皮膚共聚焦顯微鏡和紅斑的比色測量[7]。通常用于臨床環(huán)境的主觀測量還包括總體皮膚外觀(即囊泡的存在或大皰)以及重復(fù)應(yīng)用黏合劑后的紅斑或干燥程度等。

2.1一般評估以識別

MARSI在使用粘膠劑產(chǎn)品前,應(yīng)對皮膚進(jìn)行整體評估,以便觀察病人每天皮膚變化情況[12]。尤其是定期對高風(fēng)險(xiǎn)住院病人進(jìn)行皮膚評估。護(hù)理人員應(yīng)為進(jìn)行徹底皮膚檢查做好數(shù)據(jù)收集工作。在檢查皮膚時(shí),注意保證充足的照明,重點(diǎn)評估皮膚的顏色、質(zhì)地、彈性、外觀均勻性和完整性、有無斑點(diǎn)分布等都應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確描述,以防發(fā)生任何病變。以上可以幫助護(hù)理人員區(qū)分MARSI與其他非創(chuàng)傷性皮膚病學(xué)疾病或病癥,并有助于確定是否存在感染。

2.2綜合評估以確定

MARSI嚴(yán)重程度若護(hù)理人員在皮膚評估或設(shè)備更換期間發(fā)現(xiàn)MARSI,則應(yīng)評估其對病人的傷害,確定嚴(yán)重程度以指導(dǎo)管理[13]。整體而言,機(jī)械損傷(皮膚剝離、張力性損傷和皮膚撕裂)可以評估為一般傷口,可根據(jù)深度(即表面、部分損傷或全部損傷)進(jìn)行分類[14]。其次,通過對紅斑和皮膚破裂的評估,可以客觀測量皮膚狀況。目前,現(xiàn)有的皮膚撕裂評估和分類系統(tǒng),如Payne-Martin或皮膚撕裂審核研究儀器(skintearauditresearchinstruments)尚未被廣泛接受[15],臨床實(shí)踐中目前還沒有其他粘膠相關(guān)性皮膚損傷系統(tǒng)[4,6,8,16]。

2.3敏感性評估以減少

MARSI風(fēng)險(xiǎn)程度皮膚可以對不同類型的敷料或黏合劑做出反應(yīng)[7]。醫(yī)療膠粘劑產(chǎn)品是非過敏性接觸性皮炎的常見原因[2,17-18]。盡管有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),有許多對黏合劑產(chǎn)品組成成分發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的病例報(bào)告,但避免病原物質(zhì)刺激是預(yù)防和治療的關(guān)鍵[9]。因此,在使用黏合劑之前,務(wù)必了解病人已知或疑似過敏史,以及先前發(fā)生的任何刺激性接觸性皮炎,如果不能排除高度懷疑過敏性接觸性皮炎和/或刺激性接觸性皮炎,應(yīng)考慮對病人進(jìn)一步評估;如果常規(guī)治療對疑似過敏性接觸性皮炎無效,則建議請皮膚科醫(yī)生進(jìn)行會診或進(jìn)行劃痕實(shí)驗(yàn)[19]。此外,臨床醫(yī)生可以聯(lián)系制造商,以幫助識別潛在的過敏原。雖然黏合劑的某種組成成分可能與這種反應(yīng)有關(guān),但在許多情況下,將這些成分分離出來進(jìn)行測試,既不合邏輯,又不切合實(shí)際。

3MARSI預(yù)防及護(hù)理

預(yù)防MARSI,減少其發(fā)病率,主要是實(shí)施多因素預(yù)防方案,包括四大方面:對高危病人進(jìn)行徹底評估和鑒定、適當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備、醫(yī)用膠粘劑的選擇、黏合劑使用和去除的最佳實(shí)踐原則[1,4,6]。3.1高危病人的評估和鑒定MARSI的危險(xiǎn)因素包括:極限年齡(新生兒、早產(chǎn)兒和老年人);MARSI既往病史;自身皮膚條件干燥脆弱,某些藥物使用,如類固醇可使皮膚變薄,抗凝劑可增加皮下出血風(fēng)險(xiǎn),影響皮膚完整性,化學(xué)治療劑可以影響皮膚灌注等[1,4,20]。

3.2皮膚準(zhǔn)備

使用剪刀去除多余的毛發(fā)[4],切記不能使用剃須刀,極易造成細(xì)微的開放性傷口;明確潮濕因素,如汗液、尿液、傷口或排泄物滲漏并進(jìn)行處理;評估皮膚浸漬和水腫,并開始進(jìn)行皮膚基礎(chǔ)條件的管理;確保皮膚清潔、干爽;使用防護(hù)性無乙醇隔離劑可增加對皮膚的保護(hù)作用。

3.3選擇合適的醫(yī)用粘膠劑

產(chǎn)品選擇應(yīng)考慮MARSI影響因素的評估結(jié)果;考慮放置黏合劑部位的解剖結(jié)構(gòu)。如骶尾部或手臂的區(qū)域如何形成,皮膚水腫、膨脹、運(yùn)動等因素的影響[4,6,8];考慮磨損時(shí)間,因?yàn)樵S多黏合劑的粘合作用與皮膚接觸時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系;還應(yīng)該考慮黏合劑的性質(zhì),如溫和、拉伸、柔韌性、適應(yīng)性、透氣性以及在使用醫(yī)療設(shè)備時(shí)黏合劑的缺陷或粘黏破壞的風(fēng)險(xiǎn),且使用產(chǎn)品時(shí),應(yīng)考慮皮膚張力以及蘭格氏線[6]的關(guān)系等。將以上這些因素與皮膚的風(fēng)險(xiǎn)級別和醫(yī)用黏合劑使用的要求進(jìn)行匹配:高等黏附力產(chǎn)品可用于固定醫(yī)療器械重型管(如氣管導(dǎo)管、胸管、鼻胃管);中等黏附力產(chǎn)品可有多種用途,如保護(hù)醫(yī)療器械(如造口袋)或固定身體部位;低等黏附力產(chǎn)品用于脆弱皮膚固定,如敷料輕量管/器件等[21-22]。WOCN專家小組[8,23]建議應(yīng)選擇產(chǎn)生最少量的皮膚創(chuàng)傷(MARSI)的壓敏黏合劑(PSA);Hitchcock等[7]認(rèn)為在選擇理想的粘膠劑時(shí)應(yīng)考慮TEWL、透明度、耐用性、防水、保質(zhì)期、易于應(yīng)用和移除、包裝堅(jiān)固以及病人舒適(病人體驗(yàn)感)。研究顯示,與傳統(tǒng)的丙烯酸類膠帶相比,硅膠黏合劑已被證明可以減少健康成年人的帶狀創(chuàng)傷[24-25],用硅膠黏合劑制成的敷料具有較低的反應(yīng)速率,且與傳統(tǒng)的丙烯酸黏合劑類似的產(chǎn)品相比,病人的疼痛和不適較少。但應(yīng)注意:盡管它們更柔軟,表面性能更低,但是它們能快速、輕柔地與皮膚粘合,這些產(chǎn)品比傳統(tǒng)粘膠劑的耐濕性更低,而且在預(yù)防皮膚損傷方面需要更多的研究來進(jìn)行論證。

3.4黏合劑使用和去除的最佳實(shí)踐原則

3.4.1膠粘劑產(chǎn)品應(yīng)用為臨床護(hù)理人員提供黏合劑產(chǎn)品應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn);切記不能常規(guī)使用增粘劑;護(hù)理人員為病人進(jìn)行固定時(shí)應(yīng)使用適當(dāng)?shù)膲毫σ垣@得黏附力,且注意覆蓋足夠的皮膚表面積以均勻分布黏附張力[26]。與皮膚進(jìn)行充分接觸時(shí)應(yīng)注意:間隙會導(dǎo)致與皮膚接觸的黏合劑區(qū)域產(chǎn)生更大的張力,從而增加MARSI的風(fēng)險(xiǎn);使用時(shí)膠帶或敷料應(yīng)足夠長,應(yīng)延伸至敷料或裝置之外的1.25cm(優(yōu)選2.5cm)[6];定向帶/敷料以允許拉伸(即在預(yù)期的膨脹或移動的方向);不能使用拉伸或張力強(qiáng)的膠帶/敷料;如果發(fā)生膨脹/水腫,應(yīng)更換芳基膠帶或重新定位硅膠膠帶;應(yīng)用后施加溫和的壓力,將膠帶移動到位。

3.4.2黏合劑的去除在脆弱皮膚上移除切記不要快速取出醫(yī)用膠粘劑,不要以垂直的角度去除[15]。而是使用兩只手,緩慢、輕柔地以平行于皮膚的低角度以及順毛發(fā)生長的方向去除黏合劑[11],同時(shí)在皮膚界面支撐皮膚,這種去除技術(shù),可以促進(jìn)病人的舒適度,防止皮膚剝離和損害[27]。此外,要去除黏合劑產(chǎn)品,可松開黏合劑產(chǎn)品的邊緣;如果沒有折疊的舌片或邊緣,則可將一小塊膠帶固定在產(chǎn)品的邊緣上,以形成一個(gè)拉片方便拆卸[28]。可考慮使用專門的醫(yī)用膠水去除劑[6]。值得注意的是:頻繁地去除敷料可能對皮膚造成不必要的創(chuàng)傷,導(dǎo)致傷口愈合延遲,因此只有在有跡象表明(如滲出物多)時(shí)才能去除敷料。

4小結(jié)

MARSI是病人發(fā)生嚴(yán)重感染的第一個(gè)門戶,需重點(diǎn)對其進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理,以促進(jìn)病人的舒適,減少并發(fā)癥,節(jié)約住院時(shí)間和成本,確保病人住院安全。目前,國外學(xué)者關(guān)于MARSI研究較多,而國內(nèi)關(guān)于MARSI起步晚、相關(guān)研究較少、證據(jù)極為有限。在未來研究中,應(yīng)建立MARSI的風(fēng)險(xiǎn)評估體系,制定標(biāo)準(zhǔn)化MARSI操作管理流程,將其納入護(hù)理質(zhì)量培訓(xùn)考核課程,規(guī)范每位護(hù)理人員的行為,為科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化的臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

作者：喬琳茜 付紅英 單位：貴州中醫(yī)藥大學(xué)