肺結(jié)核病者的影像學(xué)診治研究范文

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近年來由于城市中流動(dòng)人口增加，民眾感染肺結(jié)核機(jī)會(huì)增多，加上臨床上治療和用藥不規(guī)范等原因，還有的是由于激素或免疫抑制劑可抑制、干擾或掩蓋肺結(jié)核的癥狀和體征，使其發(fā)病和臨床經(jīng)過變得隱匿和不典型，給臨床診斷帶來困難，導(dǎo)致肺結(jié)核的誤診率較高，不典型肺結(jié)核患者越來越多，其X線影像表現(xiàn)更接近非特異性炎癥，或者類似肺腫瘤，或者介于兩者之間，患者發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)都缺乏傳統(tǒng)肺結(jié)核的特征，這些不典型肺結(jié)核患者常給臨床診斷帶來困難。特別是淋巴結(jié)結(jié)核同時(shí)伴有支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，支氣管壁增厚導(dǎo)致管腔狹窄，X線影像顯示為大小不等的片狀或者斑點(diǎn)顆粒狀影，更容易導(dǎo)致誤診。為了避免臨床誤診，必須認(rèn)識(shí)到目前肺結(jié)核發(fā)生的新趨勢(shì)和特殊性，對(duì)各種X線影像特征做全面分析，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析診斷和跟蹤隨訪觀察。

老年與中青年肺結(jié)核臨床特點(diǎn)

目前肺結(jié)核發(fā)病的形勢(shì)與以往不同，近年來我國(guó)肺結(jié)核及肺癌發(fā)病率處在較高水平，老年肺結(jié)核的患病率有明顯回升趨勢(shì)，肺結(jié)核是以細(xì)胞免疫低下為特征的慢性傳染病，老年肺結(jié)核患者增多可能與老年人細(xì)胞免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、容易感染，或者患者早年就有肺結(jié)核病史等因素有關(guān)。由于對(duì)的新趨勢(shì)了解的不充分，特別是老年肺結(jié)核患者的X線影像顯示又不典型，所以帶來診斷錯(cuò)誤。老年肺結(jié)核是指年齡超過60歲的高齡人所患的肺結(jié)核病。羅艷通過分析探討老年及中青年肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)報(bào)道：老年肺結(jié)核病灶易在中、下肺，中青年肺結(jié)核上、中肺有病灶者占多數(shù)；陽性病原學(xué)標(biāo)本是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但是老年患者病灶以纖維增殖、纖維鈣化、胸膜肥厚等新老病灶混雜并存為主，痰涂片找抗酸桿菌陽性率低，中青年患者以滲出、干酪和空洞等病變?yōu)橹鳎低科铱顾釛U菌陽性率較高；輔助檢查發(fā)現(xiàn)老年患者血沉增快例數(shù)不多，中青年患者中大部分血沉增快；老年肺結(jié)核患者的臨床癥狀不典型而且合并癥較多高達(dá)94.8%，合并癥有慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺疾病或者肺癌等患者X線影像顯示較復(fù)雜，導(dǎo)致老年肺結(jié)核早期診斷率低；老年人肺結(jié)核范圍廣、病灶纖維收縮等表現(xiàn)似團(tuán)塊狀，可累及下肺基底段或前部（上葉前段、舌段、中葉）等特點(diǎn)導(dǎo)致易被誤診為肺癌。由于老年肺結(jié)核患者占大部分并且多為不典型肺結(jié)核，所以我們應(yīng)認(rèn)清肺結(jié)核發(fā)病的形勢(shì)，充分掌握老年肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)，重視老年肺結(jié)核患者，爭(zhēng)取早正確診斷、及早治療。

肺結(jié)核與肺癌的鑒別

不典型肺結(jié)核患者，特別是老年肺結(jié)核患者與肺癌發(fā)病年齡相重疊，加之這兩種疾病臨床癥狀相似、X線表現(xiàn)缺乏特異性、老年患者有并發(fā)癥、合并癥等原因，其X線胸片影像還常表現(xiàn)為肺部片狀實(shí)變影、有時(shí)肺不張、或者孤立性肺內(nèi)球形腫塊影、也常見胸膜腫塊影，腫塊呈現(xiàn)出密度均勻或不均勻、不見鈣化點(diǎn)等，這些X線征象與原來傳統(tǒng)教科書所描述比較，不僅在發(fā)病部位、影像形態(tài)、密度等不同，而且在發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)上亦表現(xiàn)不同，易誤診為肺惡性腫瘤，首診誤診率為44.82%，尤其是合并肺門縱隔淋巴結(jié)腫大者更容易誤診，本組患者17例中，就有被誤診為中央型肺癌4例，周圍型肺癌4例，惡性淋巴瘤和胸膜間皮瘤各1例。被誤診為肺癌的患者年齡都比較大，全身衰弱，對(duì)治療反應(yīng)差致使肺結(jié)核病發(fā)展迅速，呈大塊狀或大片狀X線表現(xiàn)，誤診為炎癥或肺癌。更有些老年患者拒絕做纖支鏡、經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)活檢等相關(guān)檢查而延誤了診斷時(shí)間，結(jié)果導(dǎo)致誤診。

雖然肺結(jié)核與肺癌在X線影像上有相似之處，但仔細(xì)分析仍有各自的特點(diǎn)：如結(jié)核分葉淺，較不明顯，而惡性分葉明顯、切跡深，空泡征和支氣管充氣征多見于惡性結(jié)節(jié)，良惡性病灶均可有鈣化，但中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點(diǎn)狀鈣化多見于惡性，而且鈣化量超過結(jié)節(jié)體積的10%也是良性的定性特征。在臨床診斷困難時(shí)，仔細(xì)觀察節(jié)段肺葉實(shí)變型、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大型不典型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)，盡早使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，例如纖維支氣管鏡活檢，或者經(jīng)皮肺穿刺活檢等，以盡早得出正確診斷及時(shí)治療，也可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療應(yīng)用，亦不失為一種診斷本病的有效方法。有手術(shù)指征的患者盡量首選外科治療。

不典型肺結(jié)核誤診原因分析

其誤診原因可能有以下幾方面：①病灶部位位于非結(jié)核好發(fā)部位，首診易被均誤診。②影像表現(xiàn)不典型，病灶性質(zhì)單一，表現(xiàn)為片狀實(shí)變影易誤診為節(jié)段性肺炎或肺不張；結(jié)節(jié)或腫塊型病灶出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷征易誤診為肺癌。③對(duì)某些征象認(rèn)識(shí)不夠或過分依賴特殊征象，例如X線影像顯示的分葉征、毛刺、棘突、胸膜凹陷征等在良性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)率為10%～33%，因此過分依賴某個(gè)征象，武斷做出診斷容易造成誤診。④檢查不全面，因此應(yīng)以正、側(cè)位胸片為基礎(chǔ)，結(jié)合其他檢查手段能更能清楚了解病灶內(nèi)部、邊緣情況及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可避免大量誤診。⑤過于依賴臨床，病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型者，如伴有原發(fā)癌病史，易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。筆者認(rèn)為為了避免誤診，必須認(rèn)識(shí)到目前肺結(jié)核的不典型性，X線影像學(xué)的征象存在較多的交叉性，影像檢查要全面客觀分析影像表現(xiàn)。總之肺結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，X線表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，尤其是對(duì)那些臨床表現(xiàn)不典型，病變部位不典型，又與肺炎及肺癌等多種疾病有許多相似之處的肺結(jié)核，給診斷及治療帶來一定困難，我們應(yīng)提高警惕，對(duì)于X線表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核患者要全面考慮，密切結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、具體臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行綜合分析，以預(yù)防誤診的發(fā)生，只有不斷的總結(jié)和掌握不典型肺結(jié)核患者X線影像特征，并對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察才能提高對(duì)不典型肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性。

作者：徐安波劉擎國(guó)單位：河南省平頂山市第二人民醫(yī)院