肺結節術中體表定位在胸腔鏡手術中的應用范文

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《臨床誤診誤治》2017年第11期

［摘要］背景與目的：關于肺結節手術的定位，目前報道較多的是在CT引導下的術前定位。我們通過研究，探討一種更簡便、安全、可靠的肺結節定位法，為需行胸腔鏡下肺部分切除的肺結節患者提供精確的定位。方法：56例肺小結節患者通過術前CT上測量肺小結節在胸壁體表可以定位的位置，進而行胸腔鏡下肺部分切除。術中麻醉成功擺置體位后，作好標記，消毒、鋪巾后，于術前定位點用靜脈套管針刺入，囑麻醉師膨肺，用電凝燒灼套管針金屬內芯外端，使肺表面留下電灼定位點，胸腔鏡下根據電凝燒灼點，確定結節的位置。統計定位準確率、并發癥發生率。結果：統計該胸壁體表定位法肺小結節定位點與結節的距離，結果準確定位的成功率為94.6%。其中3例患者術中發現小結節與定位點出現較大偏差(大于1.5cm)，有2例出現穿刺點活動性出血(發生率為3.6%)，無其他并發癥。結論：術中即時的肺結節體表定位法，區別于其他術前定位方法(如Hook-wire)，該方法可以避免患者長時間暴露在放射線的輻射中，并減少患者疼痛及心理負擔，減少術前定位環節。術中即時操作，并可避免其他有創定位法的各種并發癥。是一種簡便、安全、經濟、精準的胸腔鏡肺結節術前定位的好方法。

［關鍵詞］肺小結節；體表定位；胸腔鏡

隨著早期肺癌的發病率逐漸升高，胸腔鏡下小肺癌的精準治療是目前的大趨勢，因此，對需行胸腔鏡下肺部分切除的患者，肺結節的精準定位尤為重要。目前以Hook-wire穿刺定位法為代表的諸多定位方法正在廣泛應用及研究中，但各種定位方法有其優缺點及局限性。近3年來，我們對肺部小結節(smallpulmonarynodules，SPN)胸腔鏡下需行肺部分切除的患者，采用術中即時的體表定位法定位，取得了比較滿意的效果。

1資料和方法

1.1臨床資料

2012年7月—2016年6月收治的患者中，把病灶邊緣與胸膜最短距離小于等于3cm，體表定位點可遠離肩胛骨、胸膜頂、膈肌，需要行亞肺葉切除的病灶(性質考慮原位腺癌或微浸潤腺癌)，納入體表定位組。共56例患者納入本院，其中男性5例，女性51例；患者年齡28~77歲，平均(53±9)歲。

1.2定位技術

1.2.1術前定位

在CT影像上，測量肺結節在胸壁表面的定位點，胸壁表面定位點選擇與肺結節最短的垂直距離，根據患者腫瘤的位置依據“垂直就近”的原則確定進針部位，盡量避開葉裂。且避開肋骨，測量選擇胸壁表面定位點所在的肋間，與前(后)正中線的體表距離，并記錄。

1.2.2術中定位

取一根塑料靜脈套管針，頭、尾端露出金屬內芯。全身麻醉成功后，患者取健側臥位90度，患側向上。根據術前測量并記錄的體表定位位置做標記。胸部手術野消毒、鋪巾后，先做腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，腔鏡下觀察用預先準備的套管針由定位點刺入胸腔內1cm，退出胸腔鏡，囑麻醉師鼓肺屏住，用電凝燒灼套管針上尾部的金屬內芯針，使刺入肺組織中的金屬針頭在肺表明燒灼。然后置入胸腔鏡，查找電凝燒灼點，就是肺結節的定位點，根據術前計劃的術式給予切除病灶。位于近第8、9后肋肋間的結節，術前在電腦影像系統CT片上，測量脊柱后正中線至第8、9后肋間的結節與胸壁皮膚最短距離點，作體表定位點(紅箭頭所指的紅圓點)，術中體位擺好后，在患者體表作標記，穿刺針(黃色箭頭線所示的)向肺綠圈內的結節作套管針穿刺，與皮膚垂直進針，穿刺針尾端(相當于黃箭頭尾端處)作電凝，使針頭(相當于黃箭頭)在肺表面留下燒灼痕跡。

2結果

從定位準確性來統計該胸壁體表定位法肺小結節定位點與結節的距離。準確定位的成功率為94.6%，3例患者術中發現小結節與定位點出現較大偏差，其中大于1.5cm有3例，1.1~1.5cm有5例，0.6~1.0cm有37例，0~0.5cm有11例。有2例(3.6%)出現胸壁內穿刺點活動性出血，無其他并發癥。全組患者都在術中腔鏡結合直視下完成操作，不增加患者的費用，也不增加患者的心理負擔，而且操作簡便，操作中一旦出現出血等情況時，都在第一時間得到處理。

3討論

近年來，隨著肺癌發病率的逐漸升高，CT診斷技術的不斷發展，越來越多的肺小結節得以精確診斷。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下肺部分切除活檢術不但安全、微創，而且能完整切除病灶，并獲得病理診斷，現已廣泛應用于肺小結節的診斷和治療中［1］。但是在胸腔鏡下很多肺小結節肉眼不能發現，且難以用手觸知，有時觸及肺表面亦不敢確認是否與CT顯示結節一致，影響手術的成功率。肺結節越小，距離臟層胸膜越遠，術中的準確定位率越低。電視輔助胸腔鏡手術(video-assistedthoracicsurgery，VATS)成功的關鍵因素之一是能否快速、有效地確定SPN的位置并完整切除病灶，因此如何在胸腔鏡下對病灶進行精準的定位是困擾胸外科醫師的一大難題［2］。

目前肺結節的定位，有些利用CT引導注射亞甲藍、硬化劑來定位，也可達到胸腔鏡手術定位的目的。但部分患者感覺不適，如刺激性的咳嗽等。亞甲藍染色對年齡較大或長期吸煙的患者，由于其肺泡內炭末的沉積使得肺表面顏色較深，導致識別困難；注射亞甲藍后如不能即刻手術則易引起亞甲藍在肺表面彌散過快而無法識別注射點［3］。這些都對精準定位帶來影響。20世紀90年代開始，隨著胸腔鏡手術的發展，有研究者先開始將Hook-wire用于肺部病變定位［4-5］。國內近幾年廣泛應用CT引導下Hook-wire定位技術［6-7］，但也出現各種各樣的弊端，如出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植等。也有報道，術前定位簡單易行，但容易移位脫落導致定位失敗，甚至可出現斷針殘留。浙江省舟山醫院也曾出現定位針脫鉤后難以找到的情況，且術前定位需要放射科給予配合才能得以完成。目前在臨床上采用的其他定位方法有：術中超聲、術前CT引導下其他各種材料的植入、電磁導航及CT引導下染色劑定位等方法［8-10］，但有許多不確定的因素，操作比較復雜、繁瑣，影響定位的成功率等。

我們的體表定位法的優勢主要有：①術中即時定位不存在氣胸、血胸等對患者帶來的傷害。本研究中2例發生胸壁內的活動性出血，因為術中結合胸腔鏡直視下定位，給與及時止血處理，若在放射科的定位，易導致胸內活動性出血，可能會有不良后果。②定位針是用電凝燒灼，且即時操作，也不會引起腫瘤播散和種植等危害。③結合術前CT掃描時肺結節的位置，在麻醉師鼓肺狀態下定位與CT檢查時患者深吸氣憋氣處于同一狀況，利于準確定位。④不需要放射科醫師的配合，無需長時間在放射線下暴露。⑤定位在麻醉后進行。⑥操作簡便、安全、經濟實用，很容易被手術醫師掌握。

但對于特殊部位的定位，比如肩胛骨受擋部位、近膈肌部位、近葉裂處、女性近乳腺部位等，在定位時要計算得更精準，可結合結節的臨近部位做定位，再根據定位點與結節的大致距離來測算出結節的準確位置。本組發生的定位點偏移，1例在近膈肌處，2例近葉裂處，因為這些部位肺葉的活動度大，容易導致移位。總之，該體表定位法是一種簡便、安全、經濟、精準的胸腔鏡肺結節術前定位方法，值得推廣。但對病灶處于特殊部位時，該方法容易出現偏差，應結合胸膜重建、體表標志等綜合定位來提高術中體表定位的準確性。

［參考文獻］

［1］董澤清，魏斐.結合胸部CT行胸腔鏡肺段切除解決術中孤立性肺結節定位難的問題［J］.中國傷殘醫學，2014,22(20):59-60.

［3］方漢貞.高分辨率CT最大密度投影在肺彌漫性微小結節中的應用［J］.中國醫藥指南，2014,12(10):71-72．

［6］顧勤花，沈琦斌，李冬，等.CT引導Hookwire定位對胸腔鏡治療孤立性肺結節的影響［J］.浙江刨傷外科，2015,20(3):556-557.

［7］賈春神，陳海泉，王啟文，等.CT引導Hookwire定位下電視胸腔鏡手術對孤立性肺小結節的診療價值［J］.中國癌癥雜志，2013，23(11):917-920．

［8］何鋒，林鏗強，許德新，等.醫用ZT膠在肺部結節病灶胸腔鏡術前定位的應用［J］.臨床肺科雜志，2014,19(10):1880-1882.

作者：張斌杰；張永奎；樂涵波；陳志軍；陳城；李武軍 單位：浙江省舟山醫院