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摘要非甾體抗炎藥(NSAIDs)對兒童術后輕中度疼痛有效。可以減少甚至不用阿片類藥。但有些報告提出有可能增加手術后出血的發生率。因此，兒童圍術期應用NSAIDs必須考慮病人的安全性，嚴格掌握適應證、藥物劑量、給藥時間和途徑。
關鍵詞手術后鎮痛非甾體抗炎藥并發癥出血小兒外科
非甾體抗炎藥(NSAIDs)已廣泛用于圍術期疼痛的處理。此類藥物的主要優點是無阿片類藥的不良反應，故已成為兒童術后鎮痛的理想藥物。但因NSAIDs可誘發術后出血，因而使其應用受到限制。本文復習有關，旨在對出血程度作出評價，并探討兒童圍術期應用NSAIDs鎮痛效果與出血的聯系。
1、術前應用NSAIDs
1.1雙氯芬酸(diclofenac)
75例扁桃體切除患者麻醉誘導后隨機分為3組，肌注雙氯芬酸1mg·kg-1或哌替啶1mg·kg-1，或不用任何藥。結果發現雙氯芬酸的鎮痛效果與哌替啶無明顯差異，對阿片類藥的需要量明顯低于不用藥的對照組(P<0.05)。雙氯芬酸組術后困睡的程度較哌替啶組輕，其它不良反應兩種藥無明顯差異，未提及術后出血。另一組60例扁桃體切除術患兒術前經直腸應用雙氯芬酸2mg?kg-1、肌注阿片全堿0.2mg·kg-1或安慰劑，結果雙氯芬酸組術后迅速恢復覺醒狀態，術后鎮痛藥用量明顯減少，不良反應發生率與其它兩組無明顯差別。另一組對198例扁桃體切除術患兒的研究表明，誘導后肌注雙氯芬酸0.1mg·kg-1或阿片全堿0.2mg?kg-1，兩組術后鎮痛藥用量、圍術期出血量、病房出血發生率和需手術止血者均無明顯差異。然而，恢復室內大于平均出血量的發生率雙氯芬酸組(19％)明顯高于阿片全堿組(7％)，P<0.05。而且恢復室雙氯芬酸組明顯不安者更為常見(P<0.01).恢復期的出血與不安之間有聯系，提示雙氯芬酸誘發出血量增加可能并非由于藥物對出血時間的影響所致。
1.2酮洛酸(ketorolac)雙側鼓膜切開術患兒，術前口服酮洛酸1mg·kg-1，與對乙酰氨基酚(撲熱息痛)10mg·kg-1和安慰劑比較，酮洛酸組術后疼痛評分降低，并減少鎮痛藥的需求量(P<0.05)。不增加術后不良反應發生率，出血量無明顯增加。扁桃體切除術患兒于術前靜注酮洛酸1mg·kg-1與直腸用對乙酰氨基酚35mg·kg-1相比，術后鎮痛效果相似，兩組術中出血時間均在正常范圍，而酮洛酸出血量(2.67ml·kg-1)則明顯大于對乙酰氨基酚組(1.44ml·kg-1)，P=0.05；需輔助止血措施者前者有8例(32％)，后者有1例(4％)；但所有病人無需手術出血。門診手術患兒術前給予酮洛酸(0.75～0.9mg·kg-1)或嗎啡(0.1mg·kg-1)，術后鎮痛評分或鎮痛藥的需要量兩組相仿，表明酮洛酸與嗎啡一樣能有效減輕術后疼痛，且術后嘔吐的發生率較嗎啡明顯減少。
1.3布洛芬(ibuprofen)
擇期行眼、矯形或一般手術患兒，經直腸給予布洛芬(40mg?kg-1?24h-1)，于術前給首次量，直至術后第3天，與安慰劑組相比，可減少術日和恢復期阿片類藥的需要量，改善鎮痛效果。不良反應發生率兩組無差別，手術當天兩組各有約10％病人輕或中度出血，平均失血量布洛芬組與安慰劑組分別為34+59ml和50+69ml，無1例需手術止血。
2、術中應用NSAIDs
2.1雙氯芬酸
門診全麻下行腹股溝疝修補術患兒，術中隨機骶管注入0.25％布比卡因(1mg·kg-1)
或直腸應用雙氯芬酸2.5mg·kg-1。結果發現，術后恢復早期前者鎮痛效果好于后者(P<0.01)，但恢復晚期后者鎮痛效果較好；兩組不良反應發生率相仿，均較低。
2.2酮洛酸
Gallagher等回顧13歲以下的167例扁桃體和增殖體切除病人，107例圍術期應用酮洛酸(初量0.5mg·kg-1)，后改為0.25mg·kg-1靜注或肌注)，發現酮洛酸組術后出血率(6.5％)明顯高于非用藥組(3.3％)，P＜0.05。術中直腸給雙氯芬酸組只有60％在術后早期有鎮痛效果，但隨后這種比例有所提高，提示可能與雙氯芬酸起效時間較慢有關。Gallagher等發現，術中應用酮洛酸術后出血發生率明顯高于其它鎮痛藥。
3、術后應用NSAIDs
小手術后早期，給予NSAIDs可以提供充分的術后鎮痛，也可作為大手術的輔助用藥，改善術后鎮痛。
3.1吲哚美辛(indomethacin)
行矯形或普通外科手術患兒術畢靜注吲哚美辛0.35mg·kg-1，隨后輸注0.07mg·kg-1至24h，與安慰組劑相比，術后24h嗎啡用量顯著減少(P=0.02)；術后鎮痛效果明顯改善(P<0.02)；術后24h輕中度出血發生率為25％，安慰劑組為10%(P<0.05)，出血均不需處理。闌尾切除術畢給予吲哚美辛栓劑2mg·kg-1，術后12及24h重復給藥，36h后與安慰劑組相比嗎啡用量減少44％，疼痛評分和嘔吐發生率兩組相仿。
3.2尼美舒利(nimesulide)
增殖體和扁桃體切除術患兒術后隨機給予1％尼美舒利混懸液1.5mg?kg-1，3次/d，或口服對乙酰氨基酚120～888mg，3次/d，平均用藥4d。結果術后最初3天疼痛程度兩組相仿，但第4天尼美舒利組疼痛明顯減輕(P<0.05)。均未發現術后出血或血小板計數變化。
3.3酮洛酸
擇期手術患兒于術畢連續3次靜注嗎啡0.1mg·kg-1，酮洛酸0.2+0.2+0.1mg·kg-1或一次0.5mg·kg-1。結果發現酮洛酸的鎮痛作用較嗎啡慢，但維持時間較長，嗎啡組需要鎮痛藥者較酮洛酸組少(P=0.006)。一組8例兒童術后應用酮洛酸0.5mg·kg-1，1次/6h，平均用藥3.4d，對大多數兒童鎮痛有效，不良反應并不常見，僅2例胃腸手術后出血可能與酮洛酸有關。扁桃體切除術后應用酮洛酸鎮痛，有的報告不增加術后出血，有的報告術后第一個24h有增加出血的可能。酮洛酸組發生嘔吐者少于嗎啡組(P=0.006)，酮洛酸組出血需處理者5/49，而嗎啡組為0/47(P=0.03)，術后第一個24h出血次數(0.22次/例)多于嗎啡組(0.04/例)，P<0.05，但整個出血發生率并不大于嗎啡組。
總之，兒童應用NSAIDs與出血之間的關系仍無定論。
4、結論
目前資料表明，NSAIDs單次或重復給藥均可有效地減輕術后早期的輕中度疼痛。超前鎮痛作為臨床常規方法還需通過更多的研究給予定論。從現有資料看，NSAIDs似乎需在術前應用才能獲效，因為此類藥起效較慢。有4項研究報告提出NSAIDs可增加術后出血發生率，其中3份研究是扁桃體切除術小兒應用酮洛酸，1份是矯形或普通外科手術小兒用吲哚美辛。術后出血是扁桃體切除術最為嚴重的并發癥之一，出血率約為2％～5％。因此對于需廣泛分離組織的手術和有凝血障礙的兒童應慎用NSAIDs。