產科醫療糾紛分布特征分析范文

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【摘要】

目的:分析我國產科醫療糾紛案件的分布特征及賠償情況。方法:選取2008年7月至2015年3月中國裁判文書網中關于產科的醫療損害糾紛案件553例，進行描述性分析。結果:產科醫療糾紛案件占總體案件的15.4%(553/3583)，是排名第2位的被索賠的科室。產科醫療糾紛多集中在二級醫院，占41.6%，醫院實賠金額最高的等級為三級醫院(21.92萬)，損害結局中以死亡結局最多，新生兒死亡132例，孕產婦死亡69例。產科醫療糾紛累計醫院承擔責任＞50.0%的比例高達41.6%。553例產科醫療糾紛總賠付率為89.5%，患者索賠平均為48.48萬，院方實賠平均為19.54萬。其中糾紛原因發生率排序:助產缺陷致胎兒或新生兒損害(55.1%)、產程監護處理不當致孕產婦損害(17.3%)、診斷不當(10.5%)、手術治療不當(9.7%)、產科其他治療護理缺陷(7.4%)。結論:產科醫療糾紛的形勢嚴峻，呈現高發性、高賠付率的態勢，管理者應結合產科醫療糾紛的具體成因及賠償特點，設計產科安全程序和風險預警系統，以促進醫療安全。

【關鍵詞】

產科醫療糾紛;分布特征;賠償

產科在我國一直是醫療投訴、醫療糾紛發生最多的科室之一［1］，目前針對產科醫療糾紛的研究大多未涉及賠償相關問題。本文旨在分析我國進入訴訟程序的產科醫療糾紛，分析其分布特征、賠償特點，為產科安全管理提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源從“中國裁判文書網”中下載“醫療損害”為案由，判決時間為2008年7月1日至2015年3月31日的判決書。排除標準:①調解、撤訴、駁回的案件;②糾紛原因、醫院責任、損害結局、賠償金額等重要信息缺失的案件。確定樣本3583例，其中，外科1797例(50.2%)，內科545(15.2%)，兒科155例(4.3%)，其他科室533(14.9%);產科553例，占3583例醫療糾紛案件的15.4%，位列第2位。

1.2研究方法于2015年4～6月，招募四川醫科大學本科學生80名，統一培訓，分組采用雙盲法對醫療糾紛判決書進行閱讀。提取醫院所在省、市、醫院等級、科室、糾紛原因、判決結果、醫院責任、損害金額、索賠總金額、實賠總金額、索賠精神損害金額、實賠精神損害金額、糾紛起始時間、案件受理時間、判決時間等15個關鍵信息。最終由筆者對數據進行核對，對重要信息缺失的案件進行排除，對數據異常的案件進行剔除，最終確定案例553例。

1.3統計學方法數據采用SPSS17.0軟件處理，主要采用頻率進行統計描述，采用方差分析進行組間比較。

2結果

2.1案件一般情況553例產科醫療糾紛案件涉及29個省、直轄市，213個市，共479家醫院。訴訟時長(從法院接受訴訟到判決的時間)平均1年零2個月。糾紛時長(從糾紛開始到判決的時間)平均3年零1個月。

2.2總體賠償情況553例產科醫療糾紛總賠償率為89.5%(495/553)。患者索賠最大值為555.39萬，最小值為0.10萬，平均為48.48萬。院方實賠最大值為158.07萬，最小值為0萬，平均為19.54萬。平均實賠金額為平均索賠金額的40.3%(19.54/48.48)。其中以索賠總金額＞50萬的比例最高，占34.5%(191/553)，實賠總金額以＜20萬的比例最高，占66.7%(369/553)。553例產科醫療糾紛中有379例得到精神損害賠償，賠付率達68.5%(379/553)。患者索賠精神損害賠償最大值為82.30萬，最小值為0.10萬，平均為6.89萬。院方實賠精神損害賠償最大值為15.00萬，最小值為0萬，平均為2.28萬。

2.3產科醫療糾紛成因及賠償情況產科醫療糾紛醫院有責賠償87.9%(486/553)，平均有責賠償21.96萬。其中糾紛成因發生率排序:助產缺陷致胎兒或新生兒損害(55.1%)、產程監護處理不當致孕產婦損害(17.3%)、診斷不當(10.5%)、手術治療不當(9.7%)、產科其他治療護理缺陷(7.4%)。醫療糾紛平均實賠金額最高的成因前兩位:產程監護處理不當致孕產婦損害(25.37萬)，助產缺陷致胎兒或新生兒損害(23.69萬)。醫院無責任的案例為67例，其中醫院賠償為零的案例為58例，仍有9例進行了賠償，平均無責賠償額為2.01萬。詳細的產科醫療糾紛成因及賠償情況見表1。

2.4產科醫療糾紛案件責任分布及賠償情況產科醫療糾紛案件無責任(0)67例(12.1%)，平均實賠2.01萬;輕微責任(＞0～≤25%)92例(16.6%)，平均實賠12.40萬;次要責任(＞25%～≤50%)150例(27.1%)，平均實賠19.25萬;主要責任(＞50%～≤75%)112例(20.3%)，平均實賠25.81萬;大部分責任及完全責任(＞75%～≤100%)118例(21.3%)，平均實賠29.21萬;還有14例(2.5%)未記錄責任情況平均實賠23.47萬。各組平均實賠金額的組間比較，差異有統計學意義(F=19.908，P=0.001)。產科醫療糾紛累計醫院承擔責任＞50%的比例高達41.6%(230/553)。

2.5產科醫療糾紛醫院等級分布及賠償情況產科醫療糾紛多集中在二級醫院，230例占41.6%;其次為三級醫院179例(32.4%)，第3位為一級醫院103例(18.6%)，第4位為私立醫院41例(7.4%)。醫院平均實賠金額最高的等級為三級醫院(21.92萬)，其次為私立醫院(20.41萬)，第3位為二級醫院(20.20萬)，第4位為一級醫院(13.60萬)。各醫院等級間平均實賠金額比較，差異有統計學意義(F=2.759，P=0.042)。

2.6產科醫療糾紛案件損害結局新生兒的損害結局中以新生兒死亡(132例)最多，其次為新生兒未鑒定的傷害(106例)和新生兒嚴重傷害(81例)。孕產婦的損害結局中以孕產婦死亡(69例)最多，其次為孕產婦未鑒定的傷害(59例)和孕產婦嚴重傷害(35例)。

3討論

3.1產科醫療糾紛案件的現狀產科在全球范圍內都是最常見的被起訴的臨床科室，事故率為28%［2］。美國調查1985～2012年的醫療賠償案件顯示婦產科的索賠案件占14.8%，列第1位［3］，英國2013～2014年11945件臨床醫療糾紛中，產科的糾紛發生率11%，排第4位，但產科索賠金額最多，占比35%［4］。我國學者張妮莉［5］通過對2009～2013年的醫療糾紛案件進行分析，婦產科的糾紛案件占15.2%，位于第3位。本研究通過對我國2008年7月至2015年3月統計發現，產科醫療糾紛案件占總體案件的15.4%(553/3583)，是排名第2位的被索賠科室。

3.2我國產科醫療糾紛案件賠償的特點

3.2.1醫院承擔責任大，賠付率高本研究中產科醫療糾紛累計醫院承擔責任＞50%的比例累計高達41.6%，89.5%的產科醫療糾紛案件得到了經濟賠償，而在美國和其他國家的產科索賠案件中賠付率也較高，約34.2%～60.5%得到賠償［6］。產科醫療行業是一種高技術、高風險的行業，急診多、夜診多、病情變化快，技術標準要求高，很多環節具有不確定性和高風險性。由于診療服務的不足、對病情變化的判斷估計不足及知情告知的缺陷等過失對損害后果大多都存在一定的參與度，因此醫院承擔責任大，賠付率也較高，并且隨著醫院承擔責任增大，醫院實賠金額也越大(P＜0.05)。這與醫療損害賠償金的計算有直接關系，醫療損害賠償金=總損失金額×過錯參與度(即醫院責任)。

3.2.2高額索賠比例高本研究中最大產科醫療糾紛索賠金額為555.39萬，以50萬元以上的索賠比例最多，高達34.5%。高額索賠往往出于損失轉嫁的目的，特別是新生兒嚴重損害致殘，其后續的治療護理費用高昂，因此在計算賠償金額時，醫療費、護理費、殘疾生活補助及殘疾輔助器具費等都會以最高年限20年來計算，索賠的金額往往偏高。

3.2.3索賠與實賠金額相差懸殊產科醫療糾紛平均實賠金額僅為平均索賠金額的40.3%(19.54/48.48)。其中以索賠總金額＞50萬的比例最高占34.5%，實賠總金額以＜20萬的比例最高占66.7%。由于醫學信息的不對稱，患方對自己要承擔的風險預計不夠，對醫療糾紛缺乏理性的認識，提出的賠償請求超過正常標準，使索賠金額與實賠金額相差懸殊。

3.2.4賠償風險轉移不明顯本研究中，最大的實賠金額為158.07萬，平均每起產科醫療糾紛賠償19.54萬元，比美國每起產科醫療糾紛平均賠償194.70萬(286324美元)［3］，日本26.49萬(3.89萬美元)［7］的賠償額低。但是在美國和日本醫院和醫務人員均可通過醫療責任保險轉移賠償風險，減少賠償壓力。此外，2014年美國啟動政府健康質量保險計劃(GKV-FQWG)明確給產科額外的保險補貼［8］;醫生們還通過建立醫生自救互助組織或風險自救組來轉移賠償風險［9］。然而在中國鮮有保險公司愿意承接醫院醫療責任險的業務，因此絕大多數的醫療糾紛賠償是由醫院、科室及涉事醫務人員本人分擔賠償損失。

3.2.5精神損害賠償率高有數據表明，幾乎所有醫療糾紛都主張精神損害賠償，然而只有不到一半的案件的訴訟請求得到全部或部分支持［10］。但在本研究中精神損害賠償賠付率達68.5%，高于一般的醫療糾紛案件的精神損害賠償率。此外，本研究中精神損害賠償平均為2.28萬，高于此前我國報道的平均精神損害賠償2.14萬的數值［11］。當發生孕產婦、新生兒死亡或殘疾等損害結局，對家庭的打擊十分巨大，而婦女兒童又屬于弱勢群體，因此在法院判決時會根據案件情況適度增加精神損害賠償金比例和額度，對患方給予一定的撫慰。

3.2.6二級醫院糾紛發生率最高，三級醫院實賠金額最高雖然產科醫療糾紛多集中在二級醫院，占41.6%，但醫院實賠金額最高的等級為三級醫院，平均實賠21.92萬，其次為私立醫院、二級醫院，一級醫院，各級醫院間平均實賠金額比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。由于三級醫院的資源有限，在我國生產分娩主要集中在二級醫院，因此二級醫院糾紛發生率也最高，但三級醫院收治的是復雜、疑難、重癥的高危妊娠病患，出現醫療過失的幾率大，損害結局較重，三級醫院相應賠償的金額也越高。私立醫院占總體醫療機構的比例低，其產科醫療糾紛發生率也較低為4.7%，但實賠金額20.41萬，僅次于三級醫院，這可能與私立婦產醫院目前發展參差不齊，醫療技術水平尚需提高有關。

3.2.7醫院無責任仍需要支付賠償在本研究中67例為誤解性醫療糾紛，即醫院無責任，但有9例仍然支付了賠償金，平均實際賠償2.01萬。產科醫療糾紛的處理耗時漫長，一個訴訟的平均解決時間在中國大約2年［12］，在美國則需要5年［13］。本研究中，產科糾紛時長平均為3年零1個月，一次訴訟從立案到判決的平均時間也長達1年零2個月。在漫長的訴訟過程中不僅對醫務人員的心理造成了極大的影響［14］，同時也在損耗患方的金錢與精力。因此在訴訟過程中，患方仍然會以不同形式的醫鬧對醫院及醫務人員進行糾纏和攻擊，雖然醫院對醫療損害的結局不承擔責任，但出于維穩的需要，醫院被迫妥協進行賠償。此外，對于一些特別嚴重的損害結局，法院出于人道主義救助的原則也會判令醫院進行救助性賠償。

3.3產科醫療糾紛的成因由于對生育過程的復雜性和現代醫學的局限性缺乏了解，人們往往認為孕婦是個健康的團體，懷孕、生產是一件很常見的事情，然而生產的風險防不勝防，在本研究553例產科醫療糾紛中，孕產婦死亡69例，孕產婦嚴重傷害35例，新生兒死亡132例，新生兒嚴重傷害81例。任何懷孕或分娩期間的損害或死亡都可能會導致醫療糾紛。一般而言，產科醫療糾紛主要通過協商、調解方式解決，進入司法程序的案件占醫療糾紛事件的為38.3%［15］，而這些案件往往是醫患雙方存在較大分歧與爭議的典型案件，因此有必要對其進行成因分析，為產科醫療糾紛的防范提供依據。

3.3.1助產缺陷致胎兒或新生兒損害在本研究中，助產缺陷致胎兒、新生兒損害的有責任案例為268例(占55.1%)，平均實賠金額23.69萬。主要的原因是產科醫生的決定性錯誤，由于專業能力的不足，產科醫生對胎兒的大小估計不準確，產程進展異常時不能準確進行判斷能否繼續陰道分娩。據美國的一項調查顯示，2002～2012年間婦產科醫生最常被訴訟的原因為產科醫生對于順產還是剖宮產的決定性判斷的失誤［16］。本研究中新生兒窒息(賠償金額在本組中列第1位)、腦癱(第3位)、新生兒缺血缺氧性腦病(第5位)、胎兒窘迫(第6位)，新生兒智力發育遲緩(第7位)這五類情況往往與腦損傷有關，在定級中一般被定為重度損害(傷殘定為1～6級)，賠償金額較大。這與美國的研究數據大致相同，在美國新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱、缺血缺氧胎兒窘迫等相關腦損傷訴訟被認為是最昂貴的醫療事故訴訟，平均每起賠償356.35萬(52.40萬美元)。第二大類原因為產婦高危妊娠醫療預見不足，搶救不及時，從而導致新生兒其他發育異常或疾病(第2位)、新生兒吸入性肺炎(第4位)、胎兒不明原因死亡(第9位)。第三大類的原因為助產缺陷，肩難產、臀位助產技術不熟練等，從而導致新生兒骨折、新生兒臂叢神經損傷，這兩類情況在定級中一般定級為輕度損害(傷殘定為7～10級)，在具體糾紛成因賠償金額排名中分列第8位和第10位。

3.3.2產程監護處理不當致孕產婦損害本研究中，產程監護處理不當致孕產婦損害84例(占17.3%)，排第2位，但平均賠償額為25.37萬，居于平均實賠金額的第1位。其最常見的原因是高危妊娠如孕產婦有糖尿病、心臟病、高血壓等，以及突發意外如孕產婦羊水栓塞、產前及產后大出血、孕產婦腦梗死等，易直接導致孕產婦死亡、癱瘓或子宮切除等嚴重損害。然而目前針對羊水栓塞、產后大出血等特殊情況在產前仍然無法做出預測。

3.3.3診斷不當診斷不當51例(占10.5%)，是產科訴訟的第三大原因，其中產前診斷不當致缺陷嬰兒出生的比率較高，占總體有責案件的5.6%，平均賠償19.94萬。產前診斷技術的局限以及在各級醫院中存在差距，醫生的失職和疏忽等原因使產前診斷醫生未能及時發現畸形或缺陷，從而使有缺陷的孩子出生引發糾紛。

3.3.4手術治療不當手術治療不當47例(占9.7%)，平均賠償16.54萬。產科工作有極強的專科特點，涉及手術操作多，手術難度大，術后并發癥出現幾率高。但在實踐中，也有部分醫務人員由于在緊張而快節奏的工作狀態下不能嚴格執行產科的各項規章，違反了診斷操作規范，使手術治療不當，導致孕產婦感染、異物留存腹腔等。

3.3.5產科其他治療護理缺陷產科其他治療護理缺陷有責案例共36例(占7.4%)，平均賠償20.24萬。包括流產、引產不當、用藥不當、置IUD取IUD相關并發癥，新生兒核黃疸未及時診治致患兒智力低下，監護不當致嬰兒早產，管理不善致新生兒洗澡燙傷、墜床等。

3.3.6誤解性醫療糾紛本研究中有67例為醫院無責任案件，即由于誤解而引發的醫療糾紛，雖然現代產科學發展迅速，但由于人本身的特異性和復雜性是難以預測的，產科許多風險是無法完全避免的。在醫院無責任的67例的案例中，較典型的案例包括:1例患兒因母親重癥肝炎胎死腹中;1例為嬰兒不明原因窒息;1例羊水栓塞轉入醫院搶救無效;1例在家順產大出血后轉入醫院搶救無效;1例為在院外使用頭孢類藥物而致流產入院保胎治療未成功，大出血致產婦子宮切除;有3例B超醫生做出了書面告知，告知胎兒存在腭裂畸形、肢體殘疾，但患方因疏忽未注意;1例為左腎先天性缺如訟訴醫院誤切左腎;7例為剖宮產輸血，多年后發現感染HIV、乙肝、丙肝而向醫院提起拆訟;1例流產孕婦為孕25周時到其他行醫院臍帶血穿刺術而導致流產。雖然以上的典型案例均出現了胎兒、新生兒損害、孕產婦損害的不良后果，但醫務人員治療護理過程中均無違反診療規范，而這些也是目前醫學中不能預見、不能克服、也不能避免的情況，因此不能以果推因，故法院判定醫院無責任。我國產科醫療糾紛的高發性和高賠付率，并不利于降低醫療錯誤和醫療損害，反而使醫患關系緊張，防御性醫療盛行，損害的還是患者的利益。在我國，醫院的產科安全程序和風險預警系統尚未建立，因此，有必要設計并建立具有前瞻性的安全系統，加強風險管理，以促進醫療安全。我國可以借鑒美國耶魯紐黑文醫院施實產科安全程序計劃，該系統通過規范醫療護理操作，提高團隊合作和溝通，優化監督和質量檢查，營造安全文化和改進程序等，計劃實施5年后，產科醫療糾紛明顯減少，索賠率從原先的1.31%下降至0.64%，總賠償金額和平均賠償金額均下降了近一半。因此，管理者應更重視合理安全的制度設計，建立安全防范體系以降低產科醫療糾紛的發生。

作者：石鎂虹 章樺 涂素華 單位：四川醫科大學護理學院 四川醫科大學法學院 四川醫科大學附屬第一醫院