病歷資料醫療事故處理范文

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在醫療事故爭議中，病歷資料是醫患雙方關注的焦點之一，是判定是否承擔責任的重要依據，所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。國務院頒行的《醫療事故處理條例》（后簡稱《條例》）第九條規定："嚴禁涂改、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料"，第五十八條則對上述相關行為作出了予以處罰的規定，并且《條例》第十條規定患者方面有權復印相關病歷資料以落實患者的知情權，另外，如《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》等相關配套文件更是對醫療機構和醫務人員對病歷資料的保存、修改等進一步提出了具體的要求，這些規定的目的都在于保證病歷資料的真實、完整，更好地客觀公正地維護醫患雙方當事人的合法權益，現就從以下幾個方面對病歷資料進行簡要分析：

一、病歷資料的法律屬性和分類

病歷材料是以文字、圖像、數據等內容來證明某種醫療行為事實的依據，屬于書證的一種。病歷材料其內容不僅能證明該醫療行為事實，而且能夠直接證明該醫療行為的主要事實，具有很強的針對性。在醫療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫患之間診療關系的客觀存在，又可證明整個醫療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。

根據《條例》規定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫學文書資料；主觀性病歷資料是指醫療活動過程中醫務人員通過對患者病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識［1］。

根據《條例》第十條的規定，客觀性病歷應包括門診病歷，住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據該條規定，患者及其家屬所能復印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，無論是否發生醫療糾紛，患者方面都有權利行使這項權利，主觀性病歷資料只能在進行醫療事故技術鑒定過程中，由醫療機構將其提交至鑒定專家組。

二、病歷資料的封存和啟封

病歷資料在醫療事故技術鑒定過程中的至關重要的地位，決定了一方面要求醫務人員必須堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則如實記錄病歷，另一方面也要有相關規定，以保證患者及其家屬可以采取相關措施以保證原始病歷的真實性。

根據《條例》第十六條的規定："發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。"可見，雖然《條例》規定發生醫療事故時患者有權復印和復制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復印和復制的，只能在醫患雙方共同在場的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析討論的主觀認識及其醫療行為事實的主觀動機，不同的醫師、病程的不同時期均可能出現不同的結果，甚至可以出現完全相反的意見和觀點。但不可否認，主觀性病歷資料在醫療事故技術鑒定中對判定醫療行為是否屬于醫療事故以及責任程度具有重要作用。

主觀性病歷資料不僅可以成為醫療事故技術鑒定的重要證據，也可能成為人民法院審理醫療糾紛案件或衛生行政部門處理醫患糾紛的憑據。對該部分病歷資料封存并由醫療機構保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發生，也正是由于其重要性，《條例》同時也強調了必須是在醫患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病歷資料的真實可靠性，充分體現醫患雙方權利的對等，確保技術鑒定工作的順利進行。但必須強調的是在場進行封存的醫患雙方當事人應具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據《條例》第二十八條第2款的規定，進行醫療事故技術鑒定必須提供病歷資料的原件，此時便需要對封存的病歷資料啟封，啟封過程同樣也需要醫患雙方當事人同時在場。