醫患關系及調解制度的比較范文

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一、兩岸醫患關系現狀分析

中國大陸正面臨著信任危機，這或許是一個顯而易見的事實。不信任的表現之一就是醫患關系的日益惡化，醫療專業人員遭到嚴重的傷害，有些甚至被打死（lancet，2010）。根據2008年(ZhangandSleeboom-Faulkner，2011）進行的一項調查顯示，有60%的醫生親身經歷或看到他們的同事遭受病人或病人家屬實施的暴力侵害。因醫患之間的不信任和醫療糾紛，導致病人暴力侵害醫務人員，許多大陸醫院開始部署大量安保人員來維持日常的工作秩序（lancet，2010）。與其他國家和地區相比，中國醫務人員遭到的暴力侵害更為普遍和嚴重（lancet，2010），迅速增加的沖突甚至暴力事件反映出大陸醫患之間不信任的嚴重程度。受儒家文化的影響，早期臺灣醫患關系有如父子，醫師對病人有絕對的權威，病人須遵從醫師的“醫囑”（林國惶，1998）。長久以來，醫師在臺灣社會一直充當著重要角色并占有特殊地位。他們不僅擁有高度的專業自主權和病人的尊重和服從；同事也是社會精英與意見領袖（陳君愷，1991；蔡篤堅，1996）。醫師在臺灣社會中獲得的偶像似的崇拜，不是其他同樣高收入職業所能比擬的（陳君愷，1991；saiandChiu，1991；張笠云，1998）。隨著社會變遷、醫療專精化、健保實施、消費意識抬頭等等因素，臺灣的醫師角色一直在變化，醫患關系也隨之逐漸轉變。其中一個現象就是醫療糾紛增多。根據衛生署的統計，從1987到1999年，委托衛生署醫事審議委員會進行鑒定的案件從123件增加到276件，糾紛起因包括醫療措施不當、手術相關、延誤治療、用藥不當等（林恒慶等，2003）。醫患關系惡化的實際狀況，恐怕比這些數字還要嚴重。因為除了愈來愈多訴諸司法解決的糾紛案件外，很多醫療糾紛在進入司法程序之前就和解或調解（楊秀儀，2002）。

二、科層制社會的醫患關系

馬克斯•韋伯在研究現代社會的發展時，指出大的理性組織的發展是現代社會的標志之一（約翰.麥休尼斯，2009）。這種組織出現的一個必要條件是科層制度（或稱管理體制、理性官僚），現代社會通過科層制度的不斷完善達到對社會、人的控制和管理，如法律、法規的制定，政府管理部門以及官僚機構的設置。龐大的現代都市依靠無處不在的科層制度得以運轉。為了使社會能夠順利運作，政府設置了龐大而又復雜的管理機構對社會進行管理。這種管理是細致和程序化的，繁雜和瑣碎的，同時也是冰冷的?？茖又贫鹊某霈F深刻地影響了兩岸醫患關系的轉變。我國醫學發展的優良傳統之一是基于儒家倫理的醫道精神。唐代孫思邈所作《大醫精誠》被譽為“東方的希波克拉底誓言”，將仁學引入醫學倫理，講究精湛醫術與良好醫德并重。明代龔信《明醫箴》甚至把醫生對于病人起死回生的救助所表現出的德行，比擬成如同天地孕育萬物的恩情。其子龔廷賢繼承父志，所著《萬病回春》論“醫家十要”“、病家十要”、“醫家病家通病”等，論述了醫生、病人的行為及其相互關系，以“仁學”為指導，直承儒家仁學傳統。追溯歷史，醫生和患者最初只在私人服務領域中打交道，醫療只是發生于個人與個人之間的事務。在18世紀的歐洲，醫療服務以及醫學研究和教育開始由專業性的社團、行會和學會來規范，政府也開始以不同的形式和程度介入其中，進行干預。醫學逐漸走上了社會建制化道路。人們認識到，公民健康水平的提高不僅與診療科技手段的進步有關，更重要的是，它還與一個社會的制度性因素密切相關。西醫的全面進入為中國帶來了一系列的科層組織。這種圍繞著西方生物醫學體系而建立的科層制，一方面使得醫療體系制度化和規范化，極大地提升了整個社會的醫療水平，有益于維護人群健康。但另一方面又使得“人”變成復雜的醫療體系中運轉的一顆“螺絲釘”。治療過程的發展也成了一個不斷去人格化的過程，為了特定的任務，人與人之間的交流更多的是以專業的形式展開，而非從“人”的角度展開。醫患關系之間傳統的“仁愛”觀（人文模式）逐步過渡到契約模式與合同模式，這些模式的切換以及不同的科層制管理為兩岸醫患關系帶來了不同的后果。

三、科層制下醫療糾紛調解

科層制社會的主要特點就是通過制度與法律來維護某種社會建構，在醫患關系中，兩岸在維護現代醫療體系和解決醫患糾紛方面的制度和法律都有很多不同，其結果也導致兩岸醫患關系面臨不同程度的危機。在大陸，由于醫療資源配置的“二八分離模式”和以藥養醫的模式使得大的公立醫院醫患關系持續惡化。在維護和調解醫患關系的法律法規方面也存在一些問題，包括：（1）2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》，該《條例》僅能對過失的醫務人員進行行政處理；（2）《刑法》第三百三十五條規定醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。但是由于醫院方和負責進行醫療事故技術鑒定的衛生行政部門都是隸屬于當地衛生行政部門管理，實際上患者申訴的途徑和效果都極為有限。在取證困難、投訴無門的情況下，病人的不滿情緒無處發泄，往往易采取暴力等過激行為。在臺灣，全面健保制度的實施，一方面使得本地區全體國民的就醫就診有了基本保障，另一方面則是大大加重了醫院和醫務工作人員的工作量，使得接診次數劇增，醫患之間的溝通也越來越少。臺灣建立了一套相對完備的法律法規來處理醫療糾紛并規范醫療行為。

其中包括（：1）醫療法；（2）醫師法；（3）衛生署1987年公布的“醫療爭議調處作業要點”；（4）1995年12月28日起正式施行的法醫師法；（5）依據中華民國刑法276與284條之規定，因業務上之過失致人于死者，處五年以下有期徒刑或拘役，得并科三千元以下罰金；因業務上之過失傷害人者，處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金，致重傷者，處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金；（6）民法相應條款。以上法律法規明顯比大陸更為完備，尤其對于患者來說，有了較多的申訴途徑，既有利于醫療糾紛的正常調解，也有利于保護在醫患關系中相對弱勢的患者一方的權益。但是這種針對醫療事故和責任實施的“科層制管理”所造成的另外三個后果是：第一，醫師們在進行診療的時候，多采用防御性治療。洪千鵬(2001)和謝啟瑞(1994)的研究都發現，醫療糾紛風險確實會改變醫師的執業行為，增加檢驗項目或治療程序是有醫療糾紛經驗的醫師最常采用的方式。這種執業行為的改變，將直接增加病人的醫療支出，或間接加重醫療保險體系的財務負擔；第二，醫師的責任越來越大，很多醫學院的學生都不愿意選擇風險較大的科目作為自己的主修專業，造成所謂的“五大皆空”（內、外、兒、婦、急診五大科目無人愿意從業）；第三，惡意訴訟增多，加劇醫患之間的不信任。一位從醫逾40年的老中醫說：“現在很多醫院門口都有專門訟棍，看有病人稍有不滿出來，就湊上去問需要不需要他們打官司來告醫師或者醫院?！?/p>

四、結論與建議

通過比較兩岸醫療體系中的醫療糾紛調解及其導致的醫患關系之不同，不難發現：第一，在科層制管理上，大陸方面現有的法律法規并不足以保障醫患之間合理的互動和有效的調解醫療糾紛，從而導致醫患之間暴力相向，政府推出的“警員進醫院”舉措反而會進一步加重醫患之間的對立情緒；第二，臺灣則主要是由于過于嚴苛的科層制管理而導致醫患關系從“醫者父母心”的“倫理型”模式轉變為受各種法律法規約束的“契約型”模式。致使醫患之間應有的人文關懷被相互猜忌和防備所取代。通過本文的分析，筆者提出以下三方面建議：

第一，重建醫患之間的信任。

信任是維系人際關系的根本，也是人類社會組織賴以存在的基礎。醫患信任對提供高質量的衛生保健和推進衛生系統改革進程至關重要。信任可以構筑起醫患之間誠摯溝通的氛圍，以便于醫生全面地和具有文化敏感性地了解病人的病情，并在醫患之間建立起親密的個人關系；同時，信任也是病人完全理解并遵從醫囑的前提。醫患之間的信任是彼此影響且互為因果的，并對健康和福利至關重要。正因如此，從有記載的早期醫療史開始，信任或信賴就直接或間接地被當作醫療職業道德的核心價值。顯然，僅僅通過科層制的社會管理手段只可以維持醫患之間的一定秩序，但卻不足以構成雙方互信的基礎。多數的醫生和病人都認為，改善醫患溝通是避免醫療過失訴訟最有效的方法(Shapiro,etal.,1989)。

第二，增加人文關懷的潤滑劑。

適度的科層制管理可以較好地維護醫患雙方的利益訴求和規范雙方的理性行為，然而，在這一部“理性官僚”的“管理機器”中加入人文關懷的潤滑劑則是保障這部機器平穩運轉的必要程序。這些潤滑劑包括：（1）借住職業的醫務社工來溝通醫患雙方。用專業的溝通替代醫患之間的不良溝通；（2）增加醫院的人文宗教關懷。很多臺灣醫院給病人提供音樂治療，許多基督教醫院都設有院牧部，通過心理調節和行為規范可以治療心靈的疾患，能對疾病的康復起到顯著的功效；（3）安寧照顧。幫助、尊重病患、減輕痛苦、照顧他們，讓病患能擁有生命的尊嚴，安然逝去。家屬也能勇敢地渡過哀傷，重新展開自己的人生。

第三，增加醫師培訓中的人文醫學教育。

現在對于年輕醫師的培養，一般只注重專業技術訓練，而忽視對醫學中人文精神的教育。于是，大量醫師只追求專業技術的提升，而忽視了溝通能力、同情心、醫學倫理等人文精神的修煉。若要緩解醫患之間的矛盾與沖突，掌握精湛純熟的醫學技術與人文醫學的知識理念都是不可或缺的能力。

作者：程瑜韓麗單位：耶魯大學華南農業大學