慢性心力衰竭本虛標(biāo)實(shí)證分類探討范文

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摘要：

由于慢性心力衰竭具有遷延難愈、證候復(fù)雜多變的特點(diǎn)，決定了中藥及其復(fù)方對(duì)CHF治療應(yīng)該分階段、分層次進(jìn)行，才能體現(xiàn)其多途徑、多靶點(diǎn)的綜合優(yōu)勢(shì)。但目前對(duì)慢性心力衰竭的中醫(yī)證候要素、證候類型及其演變規(guī)律尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，療效無法得到認(rèn)可，優(yōu)勢(shì)無法得以體現(xiàn)，嚴(yán)重制約了中醫(yī)藥在臨床中的推廣和對(duì)本病防治的公信力。基于以上認(rèn)識(shí)，將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期兩期，加重期以標(biāo)實(shí)證分類，寒熱分治;緩解期以本虛證分類，在陰陽(yáng)、氣血辨證的基礎(chǔ)上，依臟腑(三焦辨證)進(jìn)行系統(tǒng)論治。

關(guān)鍵詞：

心力衰竭，慢性;兩期;本虛標(biāo)實(shí)證;分類;病證結(jié)合

CHF是一種心臟疾病發(fā)展進(jìn)入終末期后出現(xiàn)的嚴(yán)重結(jié)果，隨著心臟結(jié)構(gòu)的改變和功能的損害，此階段患者表現(xiàn)為癥狀的加重和緩解反復(fù)交替出現(xiàn)，每次癥狀的加重都可造成心肌不可逆損害，長(zhǎng)此以往，心臟疾病最終皆將發(fā)展為CHF，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。臨床上如何抑制心肌的進(jìn)行性損害甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而延緩心臟功能進(jìn)行性惡化、甚至使心臟功能逐漸向恢復(fù)的方向轉(zhuǎn)化，減少心血管終點(diǎn)事件，是臨床醫(yī)師迫切需要研究的重要課題。經(jīng)過中醫(yī)藥界多年的研究，人們對(duì)CHF的病理實(shí)質(zhì)有了較系統(tǒng)和一致的認(rèn)識(shí)，將其病因大致歸納為:感受外邪、勞倦過度、七情內(nèi)傷、年老體衰等四大因素，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛是誘病的始動(dòng)因素，水飲、痰濁、瘀血?jiǎng)t為后續(xù)病理產(chǎn)物，病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，究其根本，本病病位在心，亦涉及肺、脾、腎、肝及三焦諸臟腑，貫穿在心衰發(fā)生發(fā)展全過程，歸根結(jié)底是氣虛血瘀水停。本課題組研究認(rèn)為，將本虛標(biāo)實(shí)證分類方案運(yùn)用于CHF病證結(jié)合模式中具有較大的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)分述如下。

1執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以兩期本虛標(biāo)實(shí)證分類

1.1目前辨證分型存在的問題

中醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的治療有著獨(dú)特的療效和明顯的優(yōu)勢(shì)，在數(shù)千年的積淀中，形成了多種行之有效的辨證體系。由于CHF的證候復(fù)雜多變，業(yè)界對(duì)其辨證分型呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴之態(tài)。不同的醫(yī)家結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，以患者臨床癥狀為主，通過望聞問切，將四診所獲得的信息進(jìn)行整理，提出的防治策略也各具特點(diǎn)，臨床分型多樣化，如八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等，這些辨證體系在CHF的臨床診斷和治療中均有所采用，但以上多種辨證體系之間存在交叉關(guān)系，互有重疊，因此往往導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)于同一患者辨析之后得出多種不同的辨證結(jié)果的復(fù)雜現(xiàn)象［1－2］，由于各家論述顯得雜亂無章，因此對(duì)其病因病機(jī)、臨床辨證分型、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏共識(shí)，具有極大的隨意性和主觀性，很難客觀量化，在一定程度上影響了所制定的“證候標(biāo)準(zhǔn)”的可靠性和準(zhǔn)確性，并且在治療過程中辨證與辨病相互脫節(jié)，忽視心功能不全的客觀存在，治療過度看重短期內(nèi)改善臨床癥狀和心功能指標(biāo)，缺少了針對(duì)癥狀改善后的以恢復(fù)臟腑功能為主的后續(xù)治療，故存在一定的局限性和治療盲點(diǎn)。

1.2以虛實(shí)分類，寒熱分治

對(duì)于一個(gè)行業(yè)來說，各種思潮的碰撞、交匯現(xiàn)象很正常，但最后都應(yīng)該有一些論述達(dá)成共識(shí)，為后學(xué)者提供思路和平臺(tái)，這樣才能推動(dòng)業(yè)界向前邁進(jìn)。三焦失利、氣水代謝異常為CHF的病機(jī)關(guān)鍵，其病位在心，亦涉及上下表里內(nèi)外，是一個(gè)全身性的病理?yè)p害過程，本虛水瘀互結(jié)是根本，外感寒熱為誘因，病機(jī)可概括為:心氣虛→心陽(yáng)虛→三焦失利，氣水代謝失常→水不循常道，水停臟腑→三焦壅塞，痰瘀水停→臟腑陰陽(yáng)俱虛，與三焦壅塞虛實(shí)夾雜并存［3］。在臨床應(yīng)用中，辨證分型的制定應(yīng)具備簡(jiǎn)明扼要、方便掌握等基本特征，既能概括證候特征，又利于指導(dǎo)臨床選方用藥。基于以上認(rèn)識(shí)，課題組在多年研究的基礎(chǔ)上［4］，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，摒棄了以往注重治標(biāo)、輕視治本、過度注重緩解癥狀而忽略了根本病因的缺陷，充分發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)臟腑修復(fù)的優(yōu)勢(shì)，將CHF分為“加重期”和“緩解期”兩期:加重期為標(biāo)實(shí)證，寒熱分治為要;緩解期為本虛證，在陰陽(yáng)、氣血辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，依臟腑(三焦辨證)分治，體現(xiàn)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的辨證施治思想。

2重視三焦通暢，以恢復(fù)臟腑氣化

2.1三焦氣化與水液代謝

《素問•湯液醪醴論》“去菀陳莝，……開鬼門，潔凈府”治水三法與《金匱要略》“腰以下腫，當(dāng)利小便”的治法至今仍有深遠(yuǎn)指導(dǎo)意義。深究CHF發(fā)病的根本，不外乎三焦氣化不利，不能通調(diào)水道;氣化失司，不能蒸化水液，導(dǎo)致水液潴留，故聚而成飲成痰，更甚者水濕泛濫，聚而成腫。三焦主持著全身上下諸氣，總司全身內(nèi)外上下的氣化和氣機(jī)，起著疏通水道、運(yùn)行水液的功能。三焦的生理功能對(duì)于人體的氣水代謝具有不可小覷的調(diào)控作用。要想保證三焦功能正常發(fā)揮，必須保證心、肺、脾、腎四臟功能正常，且四者之間相互協(xié)調(diào)一致，如若當(dāng)中的任何一臟出現(xiàn)功能失常，都可能導(dǎo)致三焦不利的結(jié)果出現(xiàn)。《圣濟(jì)總錄•三焦病》載:“三焦乃決瀆之官，水道出焉，三焦俱病，故腹脹氣滿，不得小便，溢為水脹。”《太平圣惠方•水病論》載:“三焦不瀉可致使水氣溢于皮膚而令腫，手按腫處隨手而起，如皮裹水之狀，口燥舌干，不得臥，小便黃澀。”《沈氏尊生書•三焦病源流》中也提到:“上焦如霧，霧不散，則為喘滿，此出而不納也;中焦如漚，漚不利，則留飲不散，久為中滿，此上不能納，下不能出也;下焦如瀆，瀆不利，則為腫滿，此上納而下不出也。”心肺功能的氣化表現(xiàn)可理解為“霧”，脾胃功能的氣化過程可歸納為“漚”，肝腎功能的氣化結(jié)果可認(rèn)為是“瀆”。人體氣化過程是以臟腑、經(jīng)絡(luò)等的正常結(jié)構(gòu)功能和生理功能活動(dòng)為基礎(chǔ)，反過來，臟腑、經(jīng)絡(luò)等又可以從人體氣化過程中得到其必需的物質(zhì)和能量，從而為實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)、自我更新和自我再生提供保障。《素問•靈蘭秘典論》載:“氣化則能出矣。”臟腑是氣化的主體，脫離了氣的運(yùn)動(dòng)，生命活體功能便失去了存在的條件。臟腑、經(jīng)絡(luò)等的生理活動(dòng)本質(zhì)和核心內(nèi)容就是氣化運(yùn)動(dòng)，人體的生命現(xiàn)象更是一個(gè)氣化運(yùn)動(dòng)完整過程的體現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣化是生命的基本特征，脫離了氣化，生命便無以存在，人體一切生命活動(dòng)，都與氣化息息相關(guān)。不僅如此，氣化又與臟腑經(jīng)絡(luò)共生共存，脫離了臟腑經(jīng)絡(luò)，氣化不得發(fā)生;停止了氣化，臟腑經(jīng)絡(luò)不得維持，從而形成了一個(gè)規(guī)律性模式:該氣化模式以氣為中心，臟腑為載體，經(jīng)絡(luò)為內(nèi)外上下溝通的通道，陰陽(yáng)平衡消長(zhǎng)，五行生克制化，最終得以完成寓自控性與開放性于一體的氣的升降出入。

2.2提出不同治療時(shí)間窗口

深究三焦病變，雖存在偏于氣或偏于水的差異，但氣水病變兼夾毋庸置疑，在臨床上即表現(xiàn)為咳嗽喘息不得臥、痰多尿少、腹脹水腫嘔惡等氣水代謝失常的綜合證候。CHF證候復(fù)雜多變，病程遷延難愈，故中醫(yī)藥對(duì)其辨證施治須分層次、分階段進(jìn)行。因此，臨證時(shí)需根據(jù)疾病病位的不同，以寒熱分類，從上中下三焦進(jìn)行論治。在CHF加重期:歸其為標(biāo)實(shí)證，以寒熱分治，主要將其辨為寒瘀水結(jié)、熱瘀水結(jié)兩型。從中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)的角度考慮，此期臨床多表現(xiàn)為水飲、水濕、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)證，以水腫和液體的潴留為主，故重點(diǎn)應(yīng)予以瀉肺平喘、清熱解毒、利水消腫、溫陽(yáng)益氣、活血化瘀、救陰固脫、回陽(yáng)救逆等治療方法，以期盡可能短時(shí)間地緩解CHF癥狀，控制CHF的發(fā)作。

2.2.1病位在上焦

心為五臟六腑之大主，乃君主之官，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。生理上，心肺二臟同居于上焦;功能上，肺臟主氣，心臟主血，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相貫，二者各司其職，便可達(dá)到氣充血盈。若是心病日久，每遇誘因，如外感因素或情志、飲食、勞倦等，必會(huì)導(dǎo)致血行不利進(jìn)一步發(fā)展，從而影響到肺臟的宣發(fā)肅降功能，進(jìn)而會(huì)影響到通調(diào)水道之職，導(dǎo)致水飲壅塞于上焦，亦即肺臟無力維持三焦的通暢。當(dāng)痰飲阻塞于息道之時(shí)，逼迫肺氣上逆，則臨床可出現(xiàn)胸悶、喘促、咳嗽等癥狀;水飲停于肺，臨床可見患者喘息不得臥、咳痰，一般為白色夾帶泡沫甚者咳粉紅色泡沫痰。痰飲屬陰邪，陰邪致病，致蒙蔽清竅上擾神明，故患者自覺神昏，頭暈?zāi)垦Ｉ?另外，當(dāng)水飲凌心之時(shí)，患者必發(fā)心悸，勞累后更甚。病程初期，患者常以心氣虛的癥狀為主，亦即陽(yáng)虛，隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)三焦壅塞諸癥，綜合全身癥狀可歸納為以氣、痰、水、瘀內(nèi)停為主的本虛標(biāo)實(shí)之證。此時(shí)病情尚且輕淺，此期施治的重心應(yīng)在于標(biāo)，應(yīng)迅速緩解其癥狀，恢復(fù)宗氣的功能，使上焦升降有序，水從道走，不致于水濕泛濫。在治療過程中當(dāng)以祛邪為主，以寒熱分治，治法的選擇以瀉肺平喘或升補(bǔ)宗氣二者為要。

2.2.2病位在中焦

如若上焦氣化失司，肺臟不能通調(diào)水道，水液無以下輸膀胱，從而潴留中焦，可繼發(fā)脾胃二者不堪重負(fù)，運(yùn)化水液功能受損:一方面可導(dǎo)致氣血津液生化乏源，陽(yáng)虛故心脈不得溫煦，血虛故心脈不得濡養(yǎng)，心功能無以正常維持;另一方面，脾胃二者受損，必會(huì)導(dǎo)致元?dú)獠蛔悖跉馐юB(yǎng)，不可貫心脈而出現(xiàn)陽(yáng)氣郁滯、心陽(yáng)不振，故表現(xiàn)為水氣滿中。如《類經(jīng)•藏象類》所載:“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便。”濕困于脾，則嘔惡、食欲不振;痰飲停于胃，胃氣上逆則嘔吐、脘腹脹滿;痰飲聚于腹中故臌脹納呆;腑氣郁滯，故可導(dǎo)致大便秘結(jié)。此時(shí)當(dāng)培土以治水，健脾暢中，以調(diào)節(jié)脾胃的升降功能，助脾氣化濕健運(yùn)，治療當(dāng)先別寒熱，或健脾利水，或清熱解毒消腫為大法。

2.2.3病位在下焦

若疾病失治或誤治，水液彌漫下焦，必會(huì)導(dǎo)致下焦乃至全身出現(xiàn)水腫，按之凹陷，甚者可出現(xiàn)陰腫;伴心悸氣短，胸悶憋氣，勞累后更甚，以及腹脹納差、口渴、小便不利等全身癥狀。水飲壅塞下焦，腎失開合，則小便短少，水飲外溢于肌膚，表現(xiàn)為水腫。三焦不僅保證了元?dú)馑旱恼＿\(yùn)行施布，亦為血液的通行提供了保障，三焦若發(fā)壅塞，氣滯水停的同時(shí)必會(huì)伴有血瘀。陽(yáng)氣虧損，不能化氣行水固然是此期的主要病機(jī)，但觀察發(fā)現(xiàn)［4］，初來就診或剛收住院患者，若其病情出現(xiàn)反復(fù)或加重，必可找出明確誘因。一方面可見心悸氣短、形寒肢冷、舌淡胖嫩等諸多陽(yáng)氣虛乏之虛象，另一方面亦可見到咳嗽痰多、胸悶憋氣不得臥、肢腫、大便秘結(jié)、舌紫暗有瘀點(diǎn)、苔厚膩等痰飲瘀熱之實(shí)象。對(duì)于陽(yáng)氣虛損者，以溫陽(yáng)化氣為治療的唯一宗旨，氣化行則津四布，猶如旭日凌空，陰云自散。溫陽(yáng)化氣、利水行濕，諸癥頓消。甚者當(dāng)溫陽(yáng)固脫，對(duì)于熱瘀水結(jié)者，或前后分消為要，或清熱活血清利為主，邪去方可正安。

3病證結(jié)合模式

在CHF緩解期的優(yōu)勢(shì)最近幾年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CHF的治療理念發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)在臨床治療策略上，可以發(fā)現(xiàn)從以前的血流動(dòng)力學(xué)逐漸過渡到了系統(tǒng)生物學(xué)干預(yù)時(shí)代，更多地體現(xiàn)了對(duì)于未病先防和長(zhǎng)期治療的重視，將防線往前推至無癥狀時(shí)的干預(yù)。緩解期是中醫(yī)藥治療CHF的關(guān)鍵，直接關(guān)系到疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，充分體現(xiàn)中醫(yī)對(duì)慢性病治療和管理的優(yōu)勢(shì)。此期患者水飲、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)證基本得到控制或減輕，臟腑功能虧虛的本虛證則上升為主要矛盾，恢復(fù)臟腑氣化功能，減少患者再次發(fā)病率和病死率是此期治療的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHF病理病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，本身患者便存在心功能不全，心力衰竭又是一種進(jìn)展性的病變，一旦發(fā)病，即便在臨床的穩(wěn)定階段，無新的心肌損害發(fā)生，疾病其自身仍可更進(jìn)一步發(fā)展，隨著時(shí)間的推移，毫無疑問會(huì)導(dǎo)致水液的再次潴留。因此，在整個(gè)病程中，應(yīng)將利水消腫以減輕循環(huán)血容量這一理念貫穿始末。杜武勛教授指出，治療應(yīng)以益氣、溫陽(yáng)、滋陰、活血、化瘀、升補(bǔ)為治療原則，時(shí)時(shí)注重陰陽(yáng)氣血的平衡，通過調(diào)理全身臟腑功能，在陰陽(yáng)氣血辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上輔以利水消腫，目的在于增強(qiáng)患者抗病御邪能力，促進(jìn)組織修復(fù)，改善生活能力，提高生活質(zhì)量，減少心衰的反復(fù)出現(xiàn)，從而做到既病防變［5］。依賴于對(duì)心力衰竭代償機(jī)制的改善，防止對(duì)于心肌細(xì)胞的損害進(jìn)一步加重，避免CHF急性發(fā)作，勸導(dǎo)患者提高其運(yùn)動(dòng)量，幫助其提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存壽命，降低其再住院率和死亡率，是中醫(yī)藥治療CHF所追求的最終目標(biāo)。在臨床治療過程中，應(yīng)充分利用中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，深入探究CHF的病因病機(jī)，根據(jù)不同證型的證候特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到慢性心衰非獨(dú)心病，而是以心衰為主的五臟功能綜合失調(diào)。提高療效必須辨證論治，從調(diào)整五臟陰陽(yáng)及氣血平衡入手，以修復(fù)和重建心氣血陰陽(yáng)的平衡，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)與康復(fù)［6］。

參考文獻(xiàn)：

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［6］付月笙.從五臟相關(guān)理論探討慢性心力衰竭的辨治思路［J］.光明中醫(yī)，2009，24(10):1843－1844.

作者:莊園 杜武勛 張美玉 靳冬慧 鞠靜 闞振棣 叢紫東 孫非非 王智先 單位:天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院