慢性心力衰竭紅細(xì)胞分布寬度范文

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慢性心力衰竭（CHF）也稱慢性充血性心力衰竭，是指由于心功能持續(xù)緩慢的受損造成心功能長時(shí)間維持在代償期，通過代償調(diào)節(jié)使得心排血量不變，但不能消除病因，不斷加重心室的重塑和心肌結(jié)構(gòu)不可逆的改變，最終進(jìn)入失代償期，進(jìn)而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。B型尿鈉鈦（BNP）通常作為臨床CHF診治與預(yù)后評(píng)價(jià)的標(biāo)志物，但診斷價(jià)格昂貴。本研究旨在通過對(duì)CHF患者紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和微量白蛋白尿（MAU）變化與CHF的關(guān)系研究，為CHF臨床診斷與預(yù)后檢測提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年3月—8月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的CHF患者190例，男95例，女95例，年齡22～84歲，平均（57.35±12.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)并且年齡＞13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過量飲酒史，有血液學(xué)、腎臟、肝臟或甲狀腺疾病者，惡性腫瘤患者，家族性高脂血癥患者，3個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)者，正在服用抗炎藥及激素替代治療者，異常紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或異常血紅蛋白量患者。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為3組：Ⅱ級(jí)63例(輕度組)，男31例，女32例，平均年齡（59.16±12.12）歲；Ⅲ級(jí)64例(中度組)，男33例，女31例，平均年齡（57.38±10.92）歲；Ⅳ級(jí)63例（重度組），男30例，女33例，平均年齡（58.01±10.73）歲。同時(shí)選取各指標(biāo)正常的健康體檢者100例作為對(duì)照組，男51例，女49例，年齡23～83歲，平均年齡（58.76±11.62）歲。各組性別(χ2=0.261)、年齡（F=0.530）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2主要儀器和試劑XE-2100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（日本SYSMEX公司）、HITACHI7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)、飛利浦IE33彩色多普勒儀（荷蘭飛利浦公司）、血漿NT-ProBNP試劑盒（瑞士羅氏公司）、血清肌酐試劑盒（上海科華東菱診斷用品有限公司）、血常規(guī)試劑盒（美國BECKMANCOULTER公司）、微量白蛋白試劑盒（中生北控生物科技股份有限公司）。

1.3方法患者入院次日清晨行空腹靜脈取血，使用XE-2100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測定RDW、血紅蛋白（Hb），使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測BNP、使用HITACHI7600全自動(dòng)生化分析儀測定尿肌酐（Scr）。使用深圳京迪豐的超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）快速定量試劑盒通過膠體金法測定hsCRP。取晨尿用免疫透射比濁法檢測尿白蛋白，根據(jù)試劑盒說明嚴(yán)格用移液槍吸取部分澄清上清液，3000r/min離心10min。采用苦味酸法測定Scr，并計(jì)算尿白蛋白量與尿肌酐比值（UACR）。UACR＜30mg/g定義為尿白蛋白正常，30~299mg/g定義為微量白蛋白尿（MAU），UACR≥300mg/g定義為大量白蛋白尿。患者取臥位，平靜呼吸，采用美國HP5500彩色多普勒超聲診斷儀。利用M型、2D超聲測量舒張期室間隔厚度（VST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）；用改良的Simpson法[4]測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)Devereux公式：左室質(zhì)量（LVM）=0.8×[1.04×（VST＋PWT＋LVEDd）3-LVEDd3]+0.6（g）。LVM與體表面積(BAS)比值即為左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。BAS＝0.0061×H+0.0128×W－0.1529（H：身高，單位cm；W：體質(zhì)量，單位kg）。考察輕、中、重度組與對(duì)照組RDW、Hb及Scr等指標(biāo)水平差異。計(jì)算CHF患者RDW、UACR與各指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）來表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用Spearman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組RDW、UACR及其他指標(biāo)比較各組各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中慢性心衰各亞組RDW、Scr、BNP、hsCRP、LVEDd、LVM、LVMI、UACR均高于對(duì)照組，且隨著輕、中、重度組心功能分級(jí)增高依次增高，Hb、LVEF隨心功能分級(jí)增高依次降低（均P<0.05），見表1。

2.2相關(guān)性分析結(jié)果RDW與BNP、LVEDd、UACR、LVM、LVMI呈正相關(guān)(rs分別為0.615、0.628、0.681、0.405、0.433，均P＜0.01），與LVEF、Hb呈負(fù)相關(guān)(rs分別為-0.735、-0.891，均P＜0.01)。UACR與BNP、LVEDd、LVM、LVMI均呈正相關(guān)（rs分別為0.651、0.612、0.487、0.403，均P＜0.01），與LVEF、Hb呈負(fù)相關(guān)（rs分別為-0.596、-0.498，P＜0.01）。

3討論

CHF可由多種病因引起，已成為冠心病、高血壓、肺氣腫等各種臨床心腦血管疾病發(fā)展到終末期最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。CHF在導(dǎo)致心臟功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂的同時(shí)，也會(huì)對(duì)神經(jīng)、體液以及肝、腎等重要臟器的功能造成嚴(yán)重影響，所以對(duì)其應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。臨床上理想的CHF標(biāo)志物應(yīng)該符合MorrowanddeLemos1的標(biāo)準(zhǔn)，即具備敏感度和特異度以及準(zhǔn)確度高，重復(fù)性好，花費(fèi)時(shí)間短，操作簡單，痛苦小；能夠很好地預(yù)測和評(píng)估病情的程度和預(yù)后情況等。

RDW是檢測紅細(xì)胞體積大小變異程度的一項(xiàng)指標(biāo)，也是貧血診斷的一項(xiàng)重要指標(biāo)。CHARM計(jì)劃研究結(jié)果顯示，RDW與CHF患者的預(yù)后有關(guān)，RDW值隨著NYHA功能的分級(jí)越高而逐漸增加，這種獨(dú)立相關(guān)性與Hb水平無關(guān)。Pascual-Fiqal等研究發(fā)現(xiàn)，所有急性心力衰竭患者無論是否伴有貧血，RDW均隨著急性心衰患者長期預(yù)后越差，值越高，所以RDW較血紅蛋白對(duì)于預(yù)測急性心力衰竭具有更高的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，RDW隨著心功能分級(jí)增高依次增高，并且與Hb和LVEF呈負(fù)相關(guān)，與BNP呈正相關(guān)，表明RDW能夠體現(xiàn)心臟功能被損傷的程度，并且能夠預(yù)示貧血的發(fā)生。

RDW的升高對(duì)CHF患者的預(yù)后起著重要作用，其機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：（1）CHF患者心肌細(xì)胞受損后，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成，從而生產(chǎn)過多的紅細(xì)胞，使得未成熟體積大的紅細(xì)胞進(jìn)入血液，造成RDW的增高。（2）炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)，它們抑制骨髓造血功能和EPO的生成，同時(shí)也抑制了紅細(xì)胞的成熟，并引起RDW的升高，導(dǎo)致患者貧血。（3）CHF患者長期的灌注不足可導(dǎo)致腎功能不全，腎小球?yàn)V過率(MFR)將會(huì)大大降低，影響EPO的生成，導(dǎo)致RDW增高。（4）CHF會(huì)出現(xiàn)胃腸道淤血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退、嘔吐等消化道癥狀，影響其對(duì)食物中鐵、葉酸、維生素B12的攝入，從而導(dǎo)致合成紅細(xì)胞的原料減少，影響紅細(xì)胞的生成和成熟，導(dǎo)致RDW值增高。（5）CHF導(dǎo)致腎功能不全，腎臟產(chǎn)生EPO降低，進(jìn)而導(dǎo)致貧血，貧血加重心臟負(fù)荷導(dǎo)致心功能減弱，即心腎貧血綜合征，形成惡性循環(huán)。MAU被認(rèn)為是動(dòng)脈病變的“窗口”，象征著血管系統(tǒng)的改變，可以反映血管內(nèi)皮功能的損傷。有研究顯示，定期檢測MAU的變化可對(duì)各種嚴(yán)重的心血管疾病起到很好的預(yù)防效果。其機(jī)制可能是當(dāng)出現(xiàn)心衰時(shí)，心排血量降低，不能滿足機(jī)體組織和器官的需要，循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎灌血量不足，引起腎缺血缺氧，機(jī)體通過刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來釋放大量的縮血管物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、去甲腎上腺素等來收縮外周血管，增加回心血量。

此時(shí)，腎的出球小動(dòng)脈比入球小動(dòng)脈收縮更明顯，導(dǎo)致腎小球內(nèi)流體壓增高，從而促進(jìn)白蛋白的濾出，MAU增高。目前研究認(rèn)為，診斷MAU最準(zhǔn)確的方法是測定尿白蛋白排泄率(UAER)，即對(duì)留取的24h尿樣進(jìn)行檢測，但是此方法操作復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間長，尿液也不便保存，不易實(shí)現(xiàn)，所以臨床尚未廣泛應(yīng)用。另一個(gè)較準(zhǔn)確的方式是通過夜間定時(shí)尿(如12h)標(biāo)本來計(jì)算白蛋白的排出量，但仍存在許多缺點(diǎn)，尚未廣泛采用。Soonthornpum等推薦通過清晨第1次尿樣來計(jì)算UACR，此方法能排除MAU與Scr受到的共同因素的影響，具有數(shù)值穩(wěn)定、影響因素小、準(zhǔn)確性高、操作方便、花費(fèi)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床認(rèn)為是診斷MAU的最佳方法。CHARM后續(xù)研究顯示，UACR升高是心衰預(yù)后強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子。綜上所述，UACR和RDW可以作為評(píng)估CHF患者心衰嚴(yán)重程度，預(yù)測預(yù)后的有力指標(biāo)。由于二者在臨床上的檢測技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，開展十分廣泛，費(fèi)用相對(duì)較低，如果把這2個(gè)指標(biāo)作為CHF的標(biāo)志物，當(dāng)患者血常規(guī)中的RDW與尿UACR共同升高，即可反映出患者CHF的病發(fā)，從而用于檢測CHF的評(píng)估和預(yù)后，那將對(duì)于CHF的診治有重要的意義。

作者：王超 單位：天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科