老年人早期胃癌外科治療范文

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我院在1995年4月～2005年4月確診老年人胃癌564例，其中老年人早期胃癌58例，占同期老年人胃癌總數(shù)的10.3%，現(xiàn)對(duì)老年人早期胃癌的臨床病理特點(diǎn)，手術(shù)方式及預(yù)后因素等進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組58例中男55例，女3例；年齡60～69歲39例，70～79歲16例，80歲以上3例。全部病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡確診，無(wú)明顯臨床癥狀者經(jīng)常規(guī)胃鏡檢查確診32例，占55%；因各種胃腸道癥狀（上腹隱痛，飽脹不適，胃納差，體重下降等）胃鏡檢查確診者26例,占45%。

1.2手術(shù)方法本組58例施行了61次手術(shù)，1例早期胃癌行胃段切除，術(shù)后半年檢查殘胃及發(fā)現(xiàn)早期癌行全胃切除術(shù)，1例早期胃體癌行胃楔行切除，術(shù)后9個(gè)月檢查殘胃又發(fā)現(xiàn)早期癌而行全胃切除術(shù)，1例胃底賁門部多灶性癌在近端胃切除術(shù)后半年，在食管下段又發(fā)現(xiàn)早期癌病灶，開(kāi)胸行食管殘胃切除術(shù)，手術(shù)切除率為100%，手術(shù)死亡率為0，全胃切除率為6%，近端胃切除率13%，遠(yuǎn)端胃切除率為80%，胃段切除率為1%。術(shù)后外科感染率0。

1.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移老年早期胃癌58例，共找到淋巴結(jié)261個(gè)，平均每例找到4.5個(gè)，但僅有2例確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為3.4%，存活均超過(guò)5年。

2隨訪及結(jié)果

58例老年早期胃癌術(shù)后10年均獲隨訪，術(shù)后2年內(nèi)的患者每半年進(jìn)行1次門診隨訪，隨訪檢查包括血常規(guī)、胸片、腹部B超及胃鏡等；術(shù)后2年無(wú)異常者，以后隨訪間隔延長(zhǎng)至每年復(fù)查1次，5年生存率為98%。3討論

3.1老年人早期胃癌的治療手術(shù)治療仍是老年人早期胃癌的首選方法，但對(duì)不具有手術(shù)適應(yīng)證的患者仍應(yīng)慎重，可選用非手術(shù)治療。有作者主張對(duì)胃黏膜癌、隆起型、分化型直徑<30mm、凹陷型、未分化型直徑<20mm者可行胃楔形切除［1］。但筆者認(rèn)為早期胃癌根治手術(shù)的關(guān)鍵仍要注意手術(shù)的徹底性，尤其應(yīng)注意胃多發(fā)癌灶的存在。本組1例早期胃竇癌行胃段切除，術(shù)后半年檢查殘胃又發(fā)現(xiàn)早期胃癌癌灶，行全胃切除術(shù)；1例早期胃體癌行胃楔形切除，術(shù)后9個(gè)月檢查殘胃又發(fā)現(xiàn)早期癌，行全胃切除術(shù)；1例胃底賁門部癌行近端胃切除，術(shù)后半年食管下段發(fā)現(xiàn)早期癌灶，開(kāi)胸行食管切除術(shù)。因此筆者主張針對(duì)此類病例仍應(yīng)行規(guī)則性胃次全切除；對(duì)多發(fā)癌灶，特別是遠(yuǎn)距離多發(fā)癌灶則應(yīng)行全胃切除。早期多原發(fā)癌作為早期胃癌的特殊類型，其檢出率與內(nèi)鏡醫(yī)師的識(shí)別能力及病理檢查的仔細(xì)程度有關(guān)，占早期胃癌的6%～10%，但在老年胃癌患者中更為多見(jiàn)。根據(jù)本組資料，有8%為多癌灶，甚至兩個(gè)癌灶1個(gè)在賁門，1個(gè)在幽門則行全胃切除術(shù)，而楔形切除、胃段切除均難免遺留癌灶，成為影響預(yù)后的主要因素。

近年來(lái)胃癌手術(shù)擴(kuò)大淋巴結(jié)切除即謂D2、D3手術(shù)方式已趨消退。Eguchi等對(duì)182例老年胃癌限制性手術(shù)和擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)死亡率達(dá)10%，而限制性手術(shù)僅2%，從而認(rèn)為老年人早期胃癌不宜行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)，因?yàn)樵撔g(shù)式不僅沒(méi)有改善生存率，而且術(shù)后并發(fā)癥明顯增多。筆者認(rèn)為，對(duì)早期胃癌不必施行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除即所謂D2、D3切除。本組資料表明，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.4%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目一般在5個(gè)以內(nèi)，屬新的國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM（UICC-TNM）分期的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～6個(gè)（PN1）。本組單灶PN胃癌均獲5年以上生存，而多灶PN1早期胃癌在術(shù)后2年左右即復(fù)發(fā)，表明PN1胃癌多灶而有淋巴轉(zhuǎn)移病例行常規(guī)胃切除及D1淋巴結(jié)清掃效果不盡滿意?？傊?，對(duì)于老年人早期胃癌制定一個(gè)合理的手術(shù)方案十分必要，胃癌根治性切除是獲得治愈的關(guān)鍵手段，隨意擴(kuò)大或縮小手術(shù)范圍均是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.2老年人早期胃癌患者的預(yù)后近年來(lái)由于早期胃癌診斷水平逐漸提高，黏膜內(nèi)癌術(shù)后5年生存率可達(dá)98%～100%，使絕大多數(shù)患者術(shù)后獲得治愈已是事實(shí)。大量臨床病理資料分析表明，黏膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)15%～20%。因此，評(píng)價(jià)早期胃癌預(yù)后的最主要指標(biāo)是有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤(rùn)深度。本組黏膜癌44例，均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；黏膜下癌14例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%。改善早期胃癌預(yù)后的關(guān)鍵應(yīng)力爭(zhēng)發(fā)現(xiàn)早期胃癌的較早階段，如黏膜癌中的一點(diǎn)癌、微小胃癌及小胃癌。本組術(shù)后病理證實(shí)早期多發(fā)癌6.9%，術(shù)前胃鏡診斷為多發(fā)癌僅1例，余3例均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。老年多灶癌的產(chǎn)生可能與老年患者多伴有重度萎縮性胃炎及不典型增生有關(guān)。對(duì)老年早期胃癌患者同時(shí)伴有較重不典型增生時(shí)內(nèi)鏡檢查更要慎重，以防漏掉多癌病灶，從而影響患者的預(yù)后。影響本組預(yù)后的重要因素為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多原發(fā)癌和腫瘤浸潤(rùn)深度。