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作者：符玉良單位：廣州市婦嬰醫院高危產科

圍產醫學(PerinatalMedieine)是研究分娩前后一定時期內,危害孕婦本身及胎兒的各種疾病和胎、嬰兒生理與病理的一個新興邊緣學科。

圍產期與圍產醫學

國際上圍產期的劃分方法有:

1.孕28周至出生后7天(胎兒出生體重)1000克)。

2.孕20周至出生后28天(胎兒出生體重)500克)。

3.孕金8周至出生后28天(胎兒出生體重)1000克)。

4.從受精卵著床和胚胎形成至產后7天。

根據世界衛生組織(WHO)推薦和國際婦產科學會(FIGO)通知,以1976年公布的上述的第I種為圍產期醫學統計標準。世界上多數國家,包括我國均采用此標準。經過10多年來的努力,目前不少發達國家,甚至我國北京、上海等先進地區,已采用“全圍產期”標準,即從妊娠開始至產后28天,甚至繼續隨診至2歲兒童。圍產醫學摒棄了以往只側重母親而讓胎兒多冒險的陳舊片面觀點,以降低母胎圍產期死亡率及傷殘率為宗旨,把母胎視為一個整體的母子并重醫學,亦稱“母子醫學”。它是包括胎兒生理學、生物化學、內分泌學、病理學、藥理學、畸形學、先天性遺傳病學、代謝性疾病學、社會心理學、流行病學等多學科交叉的邊緣醫學。作為圍產科醫師既是婦產科醫師,又是孕產期的內科醫師,即近10年來新興的“產內科醫師”。作為圍產科醫師需要掌握胎兒監護和新生兒搶救等多種知識技能。例如:胎兒宮內監測、B超胎兒監護、胎心宮縮電監護、胎兒心電圖、胎兒鏡、羊膜鏡、產前診斷、羊水分析、羊膜腔內治療,低于1。鮑早產兒和其他高危兒急救重點新生兒監護室(Nlcu)的急救醫療技術。

高危妊娠

高危妊娠(highriskpregnaney),廣義上包括所有的病理產科,而狹義上是指妊娠后危及母胎的死和(或)傷殘的病理諸因素。包括固定因素(既往、產前、慢性疾病)和相對因素(妊娠后出現的異常)。特別是嚴重的妊娠合并癥(,合臟病、肝病、腎病、糖尿病),嚴重的妊娠并發癥(妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、前置胎盤、骨盆異常、多胎妊娠、胎位異常)及不良生育史(遺傳病、畸胎死胎史)等。國際公用Noesbitt的百分法,以高危絕對與相對因素計分,高于70分為高危妊娠。我國多采用倒扣分法,即累加扣分高于30分為準。常規全孕期動態三次評分:首診,孕28一37周,入院。高危妊娠歸入高危門診、高危病房及產科重點監護室(OICU)專門監護,以早期掌握高危孕婦情況,使高度危險者有機會妊娠并安全分娩。所以高危妊娠監護是圍產醫學核心,能大幅度降低妊娠死亡率。

圍產期管理

圍產期管理即圍產期保健制度,是圍產醫學的基礎。

1.孕早期(Firs:trimester):妊娠診斷確立至孕12周(3個月),行孕早期登記、建立圍產保健卡,初步篩查包括基礎體重、身高、血壓、血色素、尿糖、尿蛋白、心肺聽診等,以便及早發現內、外、婦科合并癥,并行產前遺傳咨詢,對不宜妊娠者要早期終止妊娠。對陰道出血者需行B超妊娠囊(GS)檢查,以杜絕盲目安胎所造成的醫源性過期流產、葡萄胎誤診或女胎男性化等后遺癥。

2.孕中期(Seeondtrimester):監護轉向胎兒篩查。B超測胎兒頭臀徑長度(CRL)協診胎齡以早期糾正預產期。西方一些國家已開始孕中期胎兒主要臟器27對血管的血流頻譜監測,我國亦開展了胎兒外形異常的篩查(無腦兒、脊柱裂、胎兒水腫綜合征等),以求于28周前(圍產I期)終止妊娠以降低圍產兒死亡率及先天缺陷率。

3.孕晚期(Thirdtrimedter):孕28周后進入圍產I期,焦點轉向妊娠并發癥的診治,如妊娠高血壓綜合征(簡稱“妊高征,’)、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破、早產等。每2周行產前常規檢查一次,填劃“妊娠圖”,對宮高增長停滯或持續低于第10百分位者疑為胎兒宮內發育遲緩(IUGK),排除胎兒畸形后應及時積極治療。孕37周后為足月,每周產前檢查一次,重點監測胎盤功能,對胎盤成熟度為IA者應加強B超測量羊水量,其中羊水指數(AFI)較羊水囊最大深度(AFV)更有價值。

孕40周后為超期妊娠,應警惕胎盤老化、羊水量急劇下降、胎死宮內等。用B超測量胎兒小腦橫徑(C)、核實胎齡及預測男胎兒體重,原則上要消滅過期妊娠(大于42周)。對足月胎頭遲遲不入盆者,可經彩色B超排除臍帶繞頸等異常后,輔以胎監催產素負荷試驗(()CT)決策分娩方式,即視胎兒能否承受分娩宮縮缺氧負荷方行試產。

4.分娩期:產時監護最大突破是國內外較廣為應用的“產程圖”,它把宮口開大與胎頭下降值用曲線圖劃于同一張表格表示,將宮口開大3cm后6小時標警界線,其后連小時為處理線。將第二產程控制于1.5一2小時內胎兒娩出,它有效地協助接生人員決策結束分娩的時限與產式,減少頭位難產的產傷率。另一突破是產程胎監(CST),監護胎兒宮內缺氧窘迫的頻發性晚期減速及變異減速,適時終止妊娠避免發展成宮內失代償的代謝性酸中毒,減少新生兒窒息的缺氧缺血性腦病發生。

5.產褥新生兒期:胎兒娩出后便結束分娩,2小時內產婦最易發生產褥異常,如:羊水栓塞、產后出血至彌漫性血管內凝血(DIC)等,故應留在產房嚴密臨護。分娩24小時后的晚期產后出血,于10天左右多為胎盤殘留,剖宮產術后2~3周出血常為子宮切口愈合不良,產后l個月左右的陰道大出血應警惕絨毛膜癌。隨著圍產醫學進步,90年代后產傷性新生兒顱內出血已明顯下降,但早產兒、高危產兒及新生兒重度窒息等仍是產兒科共同面對的難題,大多數醫療機構已讓新生兒科醫師進入產房,共同合作搶救病理新生兒。

迅速發展的胎兒監測

圍產醫學進展最迅速的是胎兒監護領域,從簡單的胎心聽筒到多種生物電子監測儀器,無疑國際公認倡導的是無創傷性胎兒監護技術。

1.胎監(胎心率一宮縮電子監護):已普及到廣大農村基層醫療機構,但無負荷試驗(NST)受胎兒醒睡周期干擾,假陽性率可高達4。~7。%,不能作為終止妊娠唯一的指標,否則會盲目增加剖宮產。

2.生物物理(BPS)5項評分:除NST外,B超檢查的胎動(FM)和胎兒呼吸運動(FBM)亦受胎兒醒睡影響有假陽性;胎兒肌張力(FT)明顯下降時胎兒常已進入瀕臨階段;但羊水量(八FV/AFI)仍是最有效、最實用的胎兒宮內安危的客觀指標。胎死宮內者常有胎動消失24小時或羊水指數小于3~4cm。故孕婦自數胎動的自我監護和孕38周后羊水量B超監測,已成為孕晚期最切實可行的必要措施。

3.B超臍帶監護:¹彩色B超監護臍帶繞頸,因多圈緊勒或并軀干肢體纏繞往往影響胎頭入盆。º多普勒監測臍血流,收縮末期/舒張末期(A/B比值)孕晚期大于3,提示臍血流動阻力升高。若出現舒張末期正向血流缺失的臍血流頻譜,預示胎兒宮內死亡率高于50%。其較胎兒生物物理評分更先出現,已為國內外廣大圍產醫師所接受。

4.胎兒生物化監測:胎兒胎盤功能測定有尿雌三醇(E3),以持續低值(lomg/24小時尿)或下降幅度大于25%以上為警戒值,但受尿量與排汗量干擾。近年多開展胎盤泌乳素(HPL)及妊娠特異性糖蛋白(SPl)測定胎兒成熟度,測定重點在胎肺,其中羊水表面活性物質的磷脂酞甘油(PG)陽性出現最具臨床意義,而且不受羊水血糞污染影響。

圍產期死亡率

衡量圍產醫學質量的三大標準:孕產婦死亡率,圍產兒死亡率,»新生兒后遺癥(障礙兒,發生率)。母嬰死亡率現已成為衡量一個國家或地區發展的綜合指標之一。國際上孕產婦死亡率差異極大,發達國家最低達4/10萬,發展中國家最高達1800/10萬。1991年我國30省市統計為87.8/1。萬,直接產科死亡原因為間接產科原因的2.9倍。產科四大死亡原因為:產科出血、產科感染、妊高征、妊娠合并心臟病。產科感染已降為第四位、第五位是羊水栓塞,第六位是合并肝病。圍產兒死亡率國內城市要求低于巧%。,其死因依次為新生兒窒息、早產、宮內生長發育遲緩、先天畸形。國內不少地區已實行圍產期死亡評審,以提高醫護人員的共識。然而妊娠期特有的、病因不明的、發病率較高的妊高征和早產等防治,仍是圍產醫學面臨的主要難題,需要多學科共同努力攻克。