中西醫治療糖尿病胃輕癱研究范文

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【摘要】糖尿病胃輕癱(DGP)是糖尿病的常見并發癥之一，也是造成胃輕癱的主要原因，嚴重影響了糖尿病患者的生活質量及血糖控制。中醫認為本病以脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯、濕阻、痰濁、血瘀、食積等引起胃失和降為標，本虛標實，病位多責之于脾、胃及肝，中醫辨證論治及針灸治療均顯示出較好的臨床療效。西醫目前多應用促胃動力藥及止吐藥。促胃動力藥可緩解DGP癥狀、改善胃排空;止吐藥可緩解惡心、嘔吐等癥狀，但對胃排空延遲本身無明顯改善。文章就近年來中西醫治療糖尿病胃輕癱的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】糖尿病;胃輕癱;中西醫;綜述

1中醫治療

根據DGP的臨床表現，當屬中醫“消渴”兼“痞滿”“嘔吐”“胃緩”“胃痛”“胃反”等范疇，多數學者認為本病的發生源于消渴病日久，陰損氣耗，加之消渴病遷延不愈，久服藥物傷及脾胃，且患者久病精神心理負擔較重，致使肝郁氣滯，肝木克土，均可致中焦健運失司，脾氣不升，胃氣不降，發為本病;肝郁脾虛，胃失和降，日久又可致痰濁、瘀血等病理產物。本病以脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯、濕阻、痰濁、血瘀、食積等引起胃失和降為標，病性為本虛標實，虛實夾雜，病位多責之于脾、胃及肝。

1．1辨證分型及辨證論治

周萌認為，從痞滿論治DGP可分為6個證型:脾胃虛弱證，治宜補氣健脾，升清降濁，方用補中益氣湯加減;肝郁氣滯證，治宜疏肝理氣，健脾和胃，方用柴胡疏肝散加減;胃陰不足證，治宜滋水涵木，和胃降逆，方用一貫煎加味;飲食停滯證，治宜消食和胃，行氣消痞，方用保和丸加減;氣滯血瘀證，治宜疏肝理氣，活血化瘀，方用血府逐瘀湯;氣虛陽微證，治宜溫補脾胃，方用補氣運脾湯加減。葛香花等認為本病屬于中醫消渴病胃痞的范疇，將DGP分為痰濕內阻型、脾虛痰凝型、肝胃郁熱型、脾胃虛弱型、肝氣郁滯型5型進行辨證論治，取得了良好的療效。仝小林認為DGP的不同分期治療重點不同，急性期以消除嘔吐、胃脹等主癥為主，病情緩解后，根據患者體質及主證、兼證等確定患者的中醫證型，常見中醫辨證分型為中焦壅滯、寒熱錯雜，中焦虛寒、脾腎陽衰，脾胃虛弱、痰濕阻滯;認為中焦虛寒是DGP中后期的最常見證型，并以附子理中湯為主方治療。董璐和駱凱將72例DGP患者分為濕熱中阻證、脾胃氣虛證、胃陰虧虛證3型治療，其中濕熱中阻者治以清熱化濕、和胃降濁，方用黃芩滑石湯加味，脾胃氣虛者治以健脾益氣、行氣升清，方用七味白術散加味，胃陰虧虛者治以滋陰養胃、醒脾和中，方用麥門冬湯加味，療效顯著。李革對102例DGP患者進行辨證治療:脾胃虛弱型，治以健脾益胃，方選香砂六君子湯加焦三仙;肝胃不和型，治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加百合、烏藥;脾胃不和、寒熱錯雜型，治以寒熱并治、調和腸胃，方選半夏瀉心湯加味;胃陰不足型，治以滋陰養胃、降逆止嘔，方選麥門冬湯加減，總有效率達96．08%。

1．2復方治療

張文彩選用半夏瀉心湯對38例DGP患者進行治療，總有效率達94．73%。張慶偉認為本病多因患者久病及生活工作壓力大，肝郁氣滯，影響于脾，脾失健運，濕困于中焦，阻礙氣機升降所致，治療應以疏肝解郁，健脾益氣為法;并將176例DGP患者隨機分為治療組和對照組，治療組予以小柴胡湯加味，對照組口服嗎叮啉及維生素B1，15天為1個療程，4個療程后結果顯示，治療組總有效率(97．9%)顯著高于對照組(77．5%)(P＜0．05)。齊學林等［11］將80例胃陰虧虛型DGP患者隨機分為治療組和對照組各40例，在瑞格列奈片及鹽酸二甲雙胍片控制血糖的基礎上，治療組予以一貫煎加減，對照組加用莫沙必利分散片，2周后結果顯示，兩組治療前后胃半排空時間及延遲時間比較差異均有統計學意義(P＜0．05或P＜0．01)，治療組有效率(75．0%)高于對照組(62．5%)(P＜0．05)，認為一貫煎可以有效改善胃陰虧虛型DGP患者臨床癥狀，促進胃排空。候全忠等將112例DGP患者隨機分為治療組和對照組各56例，治療組采用加味香砂六君子湯，對照組采用多潘立酮治療60d后結果顯示，加味香砂六君子湯治療DGP療效顯著，在改善患者癥狀及促進胃排空方面均優于對照組(P＜0．05)。劉曉琳和趙連皓采用四磨湯(沉香、烏藥、檳榔、黨參、天花粉)加減治療DGP患者30例，與西沙比利及埃索美拉唑聯合治療對照組比較，治療組臨床總有效率顯著高于對照組(P＜0．01)。吳湘萍等采用健脾化濁降逆方(人參10g，白術10g，蒼術10g，茯苓12g，莪術10g，沒藥10g，半夏10g，厚樸10g，黃連10g，紫蘇葉10g，甘草10g)治療脾胃虛弱型DGP患者150例，并與150例多潘立酮治療患者對照觀察，4周后結果顯示治療組總有效率明顯高于對照組，2組治療后中醫證候積分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P＜0．05)，且治療組低于對照組(P＜0．05)，認為健脾化濁降逆方治療DGP比單純西藥治療療效顯著。李啟軍采用柴胡疏肝散治療DGP，亦取得了良好的臨床效果，優于多潘立酮對照組。

1．3針灸針灸治療

DGP具有一定的臨床療效，結合中藥治療，能夠起到相輔相成的作用，對食入即吐、不能服藥者尤為適合。近年來臨床及實驗研究證實，針刺、灸法、電針、溫針灸、穴位注射、穴位埋線、穴位敷貼等針灸療法單獨或者聯合中藥及西藥治療DGP，均取得了良好的臨床效果。何虹等通過檢索近10年來針灸治療DGP的臨床隨機對照試驗，并作Meta分析結果顯示，針灸可提高DGP治療的有效率，且安全性好，療效更穩定。牟建蛟等通過對近10年來針灸治療DGP的文獻中應用的穴位進行統計分析發現，主穴最常用的腧穴依次有中脘、足三里、內關、三陰交、天樞。配穴選取上，經絡辨證取穴最多的為任脈、脾經、胃經、心包經、肝經、膀胱經;辨證分型取穴，主要分為脾胃虛弱、肝氣犯胃、胃陰不足、痰濁上逆四型，脾胃虛弱型多選用脾俞、胃俞，肝氣犯胃則多選用太沖、陽陵泉，胃陰不足型，多選用太溪、內庭，痰濁上逆選用豐隆、陰陵泉。

2西醫治療

2．1一般治療

飲食調整是糖尿病胃輕癱患者綜合性治療中的最基本措施，合理的飲食不僅可以維持水、電解質平衡，緩解DGP的癥狀，并有利于患者的血糖控制，減輕或避免血糖波動。2013年美國國立衛生研究院(NIH)的《胃輕癱臨床管理指南》建議，胃輕癱患者應少量多次攝入低脂、低纖維飲食;如無法耐受固體食物，應攝入均質或流質食物;如進食量無法滿足水、電解質和營養物質需要，則應予以腸內營養;不優先考慮采用腸外營養治療胃輕癱。此外，碳酸飲料可加重腹脹，煙酒可影響胃排空，均應避免。研究表明，急性高血糖本身即具有破壞胃排空的作用，而長期良好的血糖控制對糖尿病胃輕癱患者的影響尚有爭議。但考慮長期良好的血糖控制可改善糖尿病患者遠期預后，故良好的血糖控制對DGP患者亦至關重要。此外，一些影響胃排空的降糖藥物應避免使用，如二甲雙胍、阿卡波糖等均有胃腸道反應，胰淀素類似物及GLP－1類似物亦可影響胃排空。對于飲食調整后癥狀仍無法緩解的患者，需要考慮藥物治療。目前常用的藥物主要有促胃動力藥及止吐藥。促胃動力藥可緩解DGP癥狀、改善胃排空;止吐藥可緩解惡心、嘔吐等癥狀，但對胃排空延遲本身無效。

2．2促胃動力藥

2．2．1甲氧氯普胺

甲氧氯普胺是治療胃輕癱的一線用藥，是唯一獲得美國食品藥物監督管理局(FDA)批準的用于治療胃輕癱的藥物，可阻斷外周及中樞多巴胺受體，加速胃排空，具有中樞性止吐作用，但臨床應用不應超過12周［1］。甲氧氯普胺有口服、肌內和靜脈注射等多種劑型，對于存在嚴重嘔吐導致藥物吸收障礙的患者可以考慮肌內或靜脈注射。其常見不良反應有昏睡、疲怠無力、煩躁不安、抑郁和錐體外系反應等。據報道，甲氧氯普胺相關的遲發型運動障礙發生率小于1%，肌張力障礙發生率約0．2%。盡管發生率不高，但臨床中仍應予以重視，并對患者進行宣傳教育，以便在出現不良反應時及時停藥。

2．2．2多巴胺受體拮抗劑

多潘立酮為外周多巴胺受體拮抗劑，與甲氧氯普胺療效相似，但中樞神經系統不良反應發生率低，多項研究顯示其可顯著改善胃輕癱患者惡心、嘔吐等癥狀，在不能耐受甲氧氯普胺的患者可考慮使用。但要注意的是，多潘立酮可延長Q－T間期，因此在使用前及使用過程中應注意查心電圖，以便及時停藥。

2．2．3胃動素受體激動劑

紅霉素是一種大環內酯類的抗生素，也是胃動素受體激動劑，由于胃動素受體存在于胃及十二指腸，故紅霉素可加速胃的排空。常見不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉等，偶可有上消化道出血，發生率與劑量有關。在住院患者中，可以考慮靜脈給予紅霉素以治療胃輕癱。口服紅霉素亦有效，但因其可發生快速耐藥反應，影響長期用藥效果。阿奇霉素、克拉霉素等大環內酯類抗生素在胃輕癱的治療中應用較少。此外，新型的胃動素受體激動劑GSK－962040顯示了良好的應用前景，現已進入二期臨床研究。

2．2．45－羥色胺受體激動劑

西沙比利等舊一代5羥色胺受體激動劑，因受體選擇性較差，且心血管風險較高，現臨床中已停止使用。新一代5羥色胺受體激動劑如普盧卡必利、naronapride，velusetrag和YKP10811等均在研究中，但尚缺乏大規模臨床試驗數據支持。

2．3改善癥狀類藥物止吐藥可以緩解

DGP患者的癥狀，但并不能改善胃動力及胃排空。止吐藥物在胃輕癱患者中的研究相對較少，臨床應用多基于其在治療非特異性惡心和嘔吐以及化療導致的嘔吐方面的療效。止吐藥物包括吩噻嗪類藥物(如普魯氯嗪、曲美芐胺等)、抗膽堿能藥物(如東莨菪堿)、組胺H1受體拮抗劑(如異丙嗪)、5－羥色胺3(5－HT3)受體拮抗劑(如昂丹司瓊、格雷司瓊、多拉司瓊)等。吩噻嗪類藥物因價格相對便宜，臨床應用廣泛，但其與其他藥物臨床療效對比研究較少。東莨菪堿透皮貼劑可維持相對穩定的藥物濃度及療效，無須擔心口服藥物后出現的惡心、嘔吐，但應注意的是，在胃輕癱患者中應用有可能導致胃腸蠕動減慢。異丙嗪雖然存在QT間期延長等風險，但臨床仍廣泛應用，研究表明，其療效與甲氧氯普胺及昂丹司瓊相近。5－HT3受體拮抗劑昂丹司瓊及格拉司瓊臨床應用較多，有研究表明，昂丹司瓊療效和甲氧氯普胺及異丙嗪相近，但并不能改善健康人群及糖尿病胃輕癱患者的胃排空。

2．4非藥物治療

一項meta分析結果表明，胃電刺激療法是一種有效且安全的治療糖尿病胃輕癱的方法，對患者的癥狀嚴重程度及胃排空均有改善作用。2013NIH指南推薦，糖尿病胃輕癱患者如出現難治性的惡心、嘔吐癥狀，可以考慮采用胃電刺激療法。有研究表明，幽門成形術可改善胃輕癱患者的癥狀，加速胃排空。但目前幽門成形術和胃空腸吻合術等手術療法通常僅應用于治療經過嚴格篩選的難治性胃輕癱患者。非藥物療法的有效性、安全性及臨床應用價值尚需進一步的研究。

2．5心理治療

蔣文等調查研究發現糖尿病胃輕癱患者存在著嚴重的心理衛生障礙，主要表現為焦慮、敵對、偏執、強迫等癥狀。2013年NIH指南中推薦，對于存在難治性惡心、嘔吐的胃輕癱患者，可考慮使用去甲替林等三環類抗抑郁藥物緩解癥狀，但阿米替林等藥物本身具有抗膽堿能作用，可能延緩胃排空，應避免使用。但近年的一項多中心隨機對照試驗結果顯示，去甲替林對特發性胃輕癱患者的療效并不優于安慰劑。三環類抗抑郁藥物治療胃輕癱的有效性仍有待進一步研究。

3小結與展望

DGP是糖尿病常見的慢性并發癥之一。糖尿病患者并發DGP不僅嚴重影響了患者的生活質量，還可影響口服藥物的吸收，使胰島素注射劑量及時間與進食不相匹配，給治療帶來困難，導致不可預測的血糖波動，加速病情進展。西醫方面，由于本病的發病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏理想的治療藥物。消化系統疾病是中醫治療的優勢病種，近年來中醫藥治療DGP取得可喜的進展，中藥或針灸治療均可以明顯改善胃輕癱的癥狀，且副作用較小。但也存在著一些問題和不足之處:目前國內關于DGP尚無統一明確的診斷標準和療效標準，不利于開展DGP的篩選與治療評價，制約了對DGP深入、系統的研究;對DGP的基礎研究不足，對藥物作用機制研究缺乏，缺乏大樣本臨床研究，多數文獻僅限于小樣本臨床療效觀察，主觀判斷較多，缺乏特異性、敏感性的指標。DGP患者大多存在嚴重的惡心嘔吐癥狀，而中藥湯藥大多口感欠佳，如何把中醫藥同現代科學技術聯系起來，開發出療效突出、不良反應小、方便使用且質量可控的中藥新藥制劑，以便更好地發揮中醫藥作用，是未來研究的一個方向。

參考文獻

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作者：王超；梁曉春