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【論文關(guān)鍵詞】腦疝；小腦幕裂孔；手術(shù)切開

【論文摘要】目的探討重型顱腦損傷引起小腦幕切跡疝的手術(shù)治療方法。方法選取61例重型顱腦損傷引起小腦幕切跡疝患者，行清除顱內(nèi)血腫或挫傷腦組織，并大骨瓣減壓的基礎(chǔ)上，部分患者應(yīng)用顯微技術(shù)進(jìn)行小腦幕裂孔切開。結(jié)果術(shù)后48h復(fù)查CT顯示環(huán)池、腳間池和四疊體池顯現(xiàn)38例；術(shù)中死亡2例，術(shù)后1周內(nèi)死亡7例，術(shù)后1月內(nèi)死亡10例，分別為腦干功能衰竭4例、顱內(nèi)感染、腎功能衰竭、肺部感染各2例。隨訪6個月～7年，術(shù)后恢復(fù)正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。結(jié)論本方法有效緩解了腦干受壓及移位狀態(tài)，降低了腦疝患者的死亡率及病殘率。

重型顱腦損傷為臨床常見高顱壓危象，傳統(tǒng)治療清除血腫或挫傷腦組織，去大骨瓣減壓，寄希望于顱內(nèi)壓降低腦疝自然復(fù)位，效果難以肯定。為探討腦疝復(fù)位的方法，自2000年3月至2007年5月，我科在腦疝傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，對其中21例應(yīng)用顯微技術(shù)進(jìn)行小腦幕裂孔切開，取得良好療效。

1臨床資料

1．1一般資料男37例，女24例，男∶女=1．5∶1，年齡22～74歲，平均42．2歲。

1．2臨床表現(xiàn)入院時患者均呈深昏迷狀態(tài)，GCS昏迷記分：3～5分22例，6～8分39例。其中單側(cè)腦疝46例，瞳孔散大時間2～48h，平均9h；雙側(cè)腦疝10例，瞳孔散大時間0．5～6h，平均1．5h。腦疝時間過長進(jìn)行手術(shù)原因：院外轉(zhuǎn)入、家屬猶豫、內(nèi)科治療時間延長。

1．3影像檢查均進(jìn)行頭顱CT掃描，顯示額顳葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫24例，頂枕葉腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫18例，硬膜外血腫11例，硬膜下血腫8例，其中有原發(fā)腦干傷者7例；術(shù)前合并枕葉梗死者12例。中線結(jié)構(gòu)移位1．5～2．8cm，42例顯示腳間池、環(huán)池、四疊體池消失或環(huán)池左右不對稱。

1．4術(shù)前治療術(shù)前均在保持呼吸道通暢情況下（其中5例急診病房內(nèi)插管），排除復(fù)合傷所致低血壓休克狀態(tài)及腦干功能衰竭所致呼吸循環(huán)衰竭，靜脈應(yīng)用大劑量強(qiáng)力脫水藥甘露醇及甲基潑尼松龍1000mg，12例瞳孔略縮小。

1．5手術(shù)方法本組患者病變均為幕上病變，額顳部腦挫裂傷，血腫采用美國標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，骨瓣基部靠近中顱窩底，后緣靠近橫竇。清除血腫后，若顱內(nèi)壓仍高，則切除挫傷的顳葉腦組織，亦可切除顳中回以下腦組織，并最大限度減壓，之后在顯微操作下，顯露顳葉底面，向內(nèi)稍向后方向探查即可暴露小腦幕。若見腦脊液自環(huán)池流出，說明小腦幕切跡疝已緩解，若不見腦脊液自環(huán)池流出，可行小腦幕切跡切開。本組切開21例，均為瞳孔散大時間＞2h。其中腦腫脹明顯，影響小腦幕顯露，進(jìn)行了顳極切除術(shù)5例。倘若見Labbe靜脈阻擋手術(shù)操作，可予以電凝切斷(但應(yīng)盡量爭取保留該靜脈)，見天幕裂孔后，用彎鉤挑起天幕的邊緣，用三角刀將之切開約2cm，電凝切開的天幕邊緣，止血。術(shù)中天幕切開寬度2～3cm，Labbe靜脈切斷8例，保留13例。

2結(jié)果

術(shù)后48h復(fù)查CT顯示環(huán)池、腳間池和四疊體池顯現(xiàn)38例；術(shù)中死亡2例，為雙側(cè)瞳孔散大時間長達(dá)4、5h患者，腦干功能衰竭所致；術(shù)后1周內(nèi)死亡7例，4例為術(shù)后瞳孔仍散大，腦干功能衰竭死亡，另外3例分別為術(shù)后急性腎功能衰竭、急性肺水腫及消化道大出血死亡；術(shù)后1個月內(nèi)死亡10例，分別為腦干功能衰竭4例、顱內(nèi)感染、腎功能衰竭、肺部感染各2例。隨訪6個月～7年，術(shù)后恢復(fù)正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍16例，均得到控制。術(shù)后大腦后動脈閉塞12例，經(jīng)使用尼莫通后梗死灶均消失7例，遺留5例，大腦后動脈閉塞均經(jīng)臨床表現(xiàn)及CT證實(shí)。

3討論

重型顱腦損傷致腦疝患者，采取開顱血腫清除、去大骨瓣減壓、切除顳極等綜合搶救措施，雖然術(shù)后顱壓可以很低，但因腦組織嵌頓，腦疝未復(fù)位，腦干仍受壓，最終依然死于腦干功能衰竭。血腫清除減壓聯(lián)合小腦幕裂孔切開，有效緩解了幕上水平方向的橫向壓力，有利于小腦幕切跡疝的復(fù)位，同時行天幕裂孔切開，從根本上使中軸得到縱向減壓，二者結(jié)合糾正了疝入組織向內(nèi)下方的移位，立即解除下疝組織對中腦及周圍腦池、動眼神經(jīng)等的壓迫，阻斷其惡性循環(huán)，避免形成不可逆損害，這對天幕裂孔疝的治療及預(yù)后很有意義[1]。我們根據(jù)腦疝的病理特點(diǎn)，結(jié)合天幕周圍的解剖關(guān)系，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，通過對21例患者進(jìn)行小腦幕切開，有效緩解了腦干受壓及移位狀態(tài)，防止腦干缺血、出血、水腫及環(huán)池和中腦導(dǎo)水管閉塞引起的腦積水和大腦后動脈受壓痙攣、閉塞并引起枕葉腦梗死，且減少了應(yīng)激性潰瘍出血及大腦后動脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，明顯降低了腦疝患者的死亡率及病殘率。

由于小腦幕周圍結(jié)構(gòu)的特殊關(guān)系，操作中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①強(qiáng)調(diào)在幕上減壓的基礎(chǔ)上顯微下直視行天幕裂孔切開。原因如下：a、如果沒有幕上減壓的基礎(chǔ)直接切開天幕裂孔，勢必使幕上的壓力進(jìn)一步下傳直接造成枕骨大孔疝。b、因?yàn)樘炷缓吞炷痪売卸喾N血管通過,強(qiáng)調(diào)在直視下切開天幕緣，并雙極電凝止血。本組21例患者全部是在直視下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后48h復(fù)查CT僅1例發(fā)生腦干周圍血腫。c、天幕裂孔中間隙天幕緣與其并行的有滑車神經(jīng)，盲切極易損傷。②切口的選擇：對于顳葉，顳頂或顳頂枕部的血腫，我們采用“U”型切口，骨瓣基底部靠近中顱窩底，后緣靠近橫竇，由此處深入正好為天幕裂孔的中間隙，操作較為安全、方便。如果是額葉的血腫、挫傷或額顳等部位同時有血腫或挫傷，我們采用美國標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，可以清除血腫和挫傷灶，并最大限度的減壓。③操作時腦壓板輕放、平壓：天幕裂孔由于位置較深，特別是對沖部位的腦皮層本身即有損傷，腦壓板下預(yù)先鋪好棉片，用力均勻，注意腦壓板完全與皮層相平，細(xì)吸引器邊吸出腦脊液邊檢查，切不可急于求成，造成不必要的損傷。良好的照明十分重要。清晰暴露好天幕裂孔，用微型直角溝，挑起天幕緣，切開2～3cm。④注意避開和盡量好的保護(hù)Labbe靜脈。

本科過去認(rèn)為雙瞳散大時間＞1h者不宜手術(shù)，但通過行天幕裂孔切開術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)雙瞳散大時間在2h以內(nèi)者仍有救治成功的可能。本組1例雙側(cè)瞳孔散大時間長達(dá)6h，患者生命體征平穩(wěn)，家屬要求積極，我們也進(jìn)行了血腫清除，去骨瓣減壓，小腦幕切跡切開術(shù)，雖然由于腦干受壓時間過長，功能衰竭死亡，但也積累了經(jīng)驗(yàn)。

經(jīng)天幕切開的患者，減少了應(yīng)激性胃腸潰瘍出血的機(jī)會。本組中GCS積分＜5分者僅6例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，6～8分者3例發(fā)生，發(fā)生率為16%。認(rèn)為天幕切開術(shù)對腦干自主神經(jīng)中樞功能的恢復(fù)也具有重要意義。

大腦后動脈閉塞是天幕裂孔疝最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可以直接影響到患者的預(yù)后。在中腦周圍環(huán)繞的有腳間池、環(huán)池及四疊體池，其中最窄的環(huán)池內(nèi)有向前行走的滑車神經(jīng)和向后行走的大腦后動脈，當(dāng)發(fā)生小腦幕裂孔疝時，大腦后動脈可被壓于小腦幕切跡的游離緣上而引起枕葉皮層的梗死。本科在同期特重型、特重型顱腦傷患者中其發(fā)生率為32%，而本組患者中，其發(fā)生率僅為21%，且因天幕裂孔切開后，解除了造成血管長期閉塞的直接因素，在此基礎(chǔ)上，再使用尼莫通等藥物，從而使閉塞的大腦后動脈再通概率增加。

對于腦疝患者的綜合治療，手術(shù)只是臨床救治一重要環(huán)節(jié)，它不能代替其他治療方法，術(shù)前救治和術(shù)后處理非常重要，如保持呼吸道通暢，早期行氣管插管或氣管切開，術(shù)前爭分奪秒搶救。術(shù)后嚴(yán)格控制腦水腫、腦腫脹引起的高顱壓，亞低溫治療，控制高血壓，預(yù)防血管痙攣，應(yīng)用膜保護(hù)劑及抗酸劑，從而減少重型、特重型顱腦傷、高血壓腦出血及大面積腦梗死患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，慎用對腎功能損害的藥物，以防止出現(xiàn)腎功能衰竭[2]。

由于腦組織高耗氧、高耗血的特點(diǎn)，其對缺血缺氧耐受性差，短時間即可發(fā)展到不可逆腦壞死。對高顱壓導(dǎo)致腦疝患者，要樹立"間就是大腦"的關(guān)鍵，早期診斷，及早進(jìn)行顯微外科治療是提高患者生存率及生存質(zhì)量的保證。

參考文獻(xiàn)

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