腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏防治體會(huì)范文

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【論文關(guān)鍵詞】膽腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽漏；并發(fā)癥

【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LaparoscopiccholecystectomyLC)膽漏的原因及防治措施。方法大慶油田總醫(yī)院2002年1月至2005年12月間共進(jìn)行LC600余例，對(duì)其中發(fā)生膽漏的7例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果手術(shù)適應(yīng)證放寬，膽管損傷，膽囊管處理不當(dāng)及對(duì)毛細(xì)膽管或迷走膽管的存在認(rèn)識(shí)不足是膽漏的重要因素。結(jié)論嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，充分暴露，規(guī)范化處理Calot三角、膽囊管和膽囊床是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵．

2002年1月至2005年12月間，大慶油田總醫(yī)院共行LC600余例，其中發(fā)生膽漏7例，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料及方法

1．1臨床資料本組并發(fā)膽漏的7例中，男3例、女4例，年齡42～61歲，其中慢性膽囊炎3例，慢性萎縮性膽囊炎2例，慢性膽囊炎急性發(fā)作2例。所有病例術(shù)前均經(jīng)彩超證實(shí)膽囊內(nèi)有結(jié)石存在，其中1例有膽囊管擴(kuò)張。1例糖尿病病史7年。

1．2手術(shù)方法采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，腹壁四孔技術(shù)入腹，以CO2自動(dòng)氣腹機(jī)充入CO2制造氣腹，壓力為9～14mmHg。

2結(jié)果

全組無死亡病例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏2例,為膽管損傷所致。均中轉(zhuǎn)開腹按膽管損傷處理；1例為膽囊管夾閉不全而致膽漏,術(shù)后引流5d拔管,治愈出院；4例手術(shù)順利，但術(shù)后引流管連續(xù)3d引出膽汁樣液體，每天約70～200ml，引流量逐日減少，6d后無液體流出，無發(fā)熱，無腹膜炎征象，B超檢查未見肝下積液，拔除引流管后隔天治愈出院。

3討論

膽漏是LC手術(shù)的常見并發(fā)癥之一,分為術(shù)中膽漏和術(shù)后膽漏。術(shù)中膽漏的主要原因?yàn)槟懝軗p傷所致，LC術(shù)后膽漏多為非重要膽管損傷[1]。

3．1病例的選擇隨著LC的廣泛開展,臨床資料的積累，手術(shù)醫(yī)師的熟練操作，腔鏡設(shè)備的改進(jìn)等，使LC手術(shù)的適應(yīng)證發(fā)生著變化，手術(shù)范圍逐漸放寬。以往LC手術(shù)的禁忌證現(xiàn)已一一變?yōu)檫m應(yīng)證，并且還在挑戰(zhàn)新的禁區(qū)。所以相應(yīng)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，為了減少LC并發(fā)癥，嚴(yán)格病例的選擇還是必要的，特別是急性膽囊炎超過48h應(yīng)慎重，還有慢性萎縮性膽囊炎、合并輕中度肝硬化、膽管造影不顯影或伴有胰腺炎等膽道疾病應(yīng)慎重。

3．2膽管損傷膽管損傷是LC手術(shù)中最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前膽管損傷率為0．37%[2]。掌握肝外膽道系統(tǒng)、肝門處血管解剖、解剖變異及病理知識(shí)是術(shù)中正確判斷解剖關(guān)系、預(yù)防膽管損傷的必要條件。肝外膽管的離斷傷多因?qū)⒏慰偣芑蚰懣偣苷`認(rèn)為膽囊管而鉗夾切斷損傷,所以找準(zhǔn)壺腹與膽囊管之間變細(xì)部位,沿膽囊壺腹解剖膽囊管,認(rèn)清三管一壺腹結(jié)構(gòu),是完成LC的關(guān)鍵。當(dāng)膽管周圍炎性反應(yīng)明顯導(dǎo)致膽管萎縮變形，術(shù)中牽拉膽囊、強(qiáng)行鈍性分離膽囊管和膽囊三角時(shí)也可致膽管撕裂傷，所以避免過度牽拉膽囊,強(qiáng)行分離粘連。本組2例術(shù)中膽管損傷而致膽漏均為膽管橫斷傷，1例為肝總管損傷；1例子為膽總管損傷，均為中轉(zhuǎn)開腹治療。

3．3膽囊管處理不當(dāng)膽囊管殘端漏膽汁多因肽夾未閉緊或膽囊管過寬鈦夾夾閉不全而致，對(duì)于增粗水腫的膽囊管，當(dāng)炎癥消退后鈦夾松動(dòng)脫落也可致膽漏發(fā)生。膽囊管增粗指直徑大于0．4cm,增粗的膽囊管處理存在一定的難度,易發(fā)生膽總管或右肝管損傷[3],增粗膽囊管的處理應(yīng)常規(guī)上兩枚鈦夾,如遇膽囊管過寬，應(yīng)先上鈦夾，然后剪開部份膽囊管，稍旋轉(zhuǎn)膽囊管，對(duì)側(cè)再上鈦夾，兩枚鈦夾要重疊，視具體情況也可用大號(hào)鈦夾或絲線結(jié)扎后上鈦夾等方法，應(yīng)確保殘端閉合。對(duì)于膽囊管炎癥水腫較重，鈦夾有夾閉不全或切割危險(xiǎn)時(shí)，以絲線結(jié)扎為好。本組1例膽囊管夾閉不全而致膽漏，經(jīng)充分引流后避免開腹。

3．4毛細(xì)膽管或迷走膽管漏要充分認(rèn)識(shí)毛細(xì)膽管或迷走膽管的存在[1]。膽囊由于炎癥和周圍組織黏連嚴(yán)重，特別是慢性膽囊炎伴有膽囊萎縮時(shí)，膽囊多陷入肝內(nèi)，從膽囊床剝離膽囊過深，易損傷毛細(xì)膽管或迷走膽管造成膽漏。分離膽囊時(shí)，如鉤起組織有明顯張力時(shí)就應(yīng)辨認(rèn)是否有微小管道組織，不要盲目鈍性分離，避免損傷毛細(xì)膽管，必要時(shí)上鈦夾，在膽囊切除后常規(guī)沖洗膽囊床、仔細(xì)檢查膽囊管殘端和膽總管，最好用干紗條按壓膽囊床和膽囊管殘端，查看有無沾染膽汁，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并加以處理。本組4例為毛細(xì)膽管或迷走膽管漏，經(jīng)充分引流而治愈。

參考文獻(xiàn)

1姜世淘，王敬民．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床分析．腹腔鏡外科雜志，2003，8（1）：17－18．

2馮雙成，高振華，楊新春，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因與處理．腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：237．

3曹月敏．腹腔鏡外科學(xué)．科學(xué)技術(shù)出版社，1999：290．